1、1,子 宫 内 膜 癌 Endometrial Carcinoma,中山大学孙逸仙纪念医院妇产科 王丽娟,讲课内容,定义 发病率 发病因素 病理 FIGO分期 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗原则,2,3,熟悉：定义，流行病学，病理，FIGO分期 掌握：临床表现，诊断方法，鉴别诊断，治疗原则,4,定义,指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。,5,发病率,为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一 约占女性总癌瘤的7% 占女性生殖道恶性肿瘤20%30% 近20年其发病率有上升趋势,6,发病因素,不十分清楚 目前认为有两种发病机制 雌激素依赖型（estrogen-d
2、ependent）：可能与无对抗雌激素作用于子宫内膜有关，占60%70% 非雌激素依赖型（estrogen-independent）：可能与基因变异有关，占30%40%,7,高危因素,无排卵,不孕,肥胖,糖尿病,高血压,晚绝经,PCOS,卵巢肿瘤,外源性E,高收入,种族,地域,8,饮 食 习 惯,保护因素,9,保护因素,体育锻炼,10,病理 大体,癌组织在子宫内膜呈局限性生长或弥漫侵犯子宫内膜大部或全部。 癌组织灰白色，粗糙质脆或鱼肉状，可伴有灶状出血。,11,病理镜下,子宫内模样腺癌,黏液腺癌,小细胞癌,浆液性腺癌,透明细胞腺癌,混合性腺癌,鳞状细胞癌,移行细胞癌,未分化癌,12,病理镜下,
3、子宫内模样腺癌,伴鳞状分化亚型,绒毛腺型,分泌型,绒毛细胞型,普通型,13,病理镜下,组织学分级 级（高分化） 级（中分化） 级（低分化）,14,直接蔓延 淋巴转移 血行转移,转移途径,FIGO分期1988年,16,FIGO分期1988年,17,FIGO分期2009年,主要有如下改动： 取消0期原位癌 既往的a期和b期合并为a期。 期不再分为a和b两个亚类，并且将宫颈腺体受累归为期。 将既往c期中的盆腔和腹主动脉旁淋巴结受累分开。 腹水细胞学检查阳性不再作为分期的一个依据，但是FIGO依然建议手术时留取腹腔冲洗液或腹水作为术后治疗和研究的参数。,18,19,临床表现 症状,阴道流血 阴道排液
4、下腹疼痛 其他,20,临床表现体征,体格检查很少能显示内膜癌的证据 晚期局部浸润或远处转移有相应体征,21,双 合 诊,22,三 合 诊,23,辅助检查,细胞学检查 分段诊刮 B超检查 宫腔镜检查 其他：CT、MRI 、PET-CT 确诊 ：病理组织学检查,24,细 胞 学 检 查,异形细胞,25,辅助检查,细胞学检查 分段诊刮 B超检查 宫腔镜检查 其他：CT、MRI 、PET-CT 确诊 ：病理组织学检查,26,诊 断 性 刮 宫,27,辅助检查,细胞学检查 分段诊刮 B超检查 宫腔镜检查 其他：CT、MRI 、PET-CT 确诊 ：病理组织学检查,28,B 超,病灶,29,辅助检查,细胞
5、学检查 分段诊刮 B超检查 宫腔镜检查 其他：CT、MRI 、PET-CT 确诊 ：病理组织学检查,30,宫腔镜,31,宫腔镜,正常宫腔,子宫内膜癌,病灶,32,辅助检查,细胞学检查 分段诊刮 B超检查 宫腔镜检查 其他： MRI 、 CT、PET-CT 确诊 ：病理组织学检查,33,CT,MRI,病灶,34,PET-CT,病 灶,35,辅助检查,细胞学检查 分段诊刮 B超检查 宫腔镜检查 其他： MRI 、 CT、PET-CT 确诊 ：病理组织学检查,36,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,经阴道或腹部B超,细胞学检查,宫腔内有明显病灶， 或肌层浸润
6、,内膜明显增厚， 有可疑病变区,内膜无明显增厚， 无可疑病变区,内膜明显增厚， 有可疑病变区,内膜明显增厚， 有可疑病变区,宫腔镜检查、活检,高危人群,病理组织学检查确定有无内膜癌，体格检查、CT、MRI等辅助检查指导分期,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,经阴道或腹部B超,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,经阴道或腹部B超,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,经阴道或腹部B超,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,经阴道或腹部B超,
7、绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,细胞学检查,经阴道或腹部B超,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,细胞学检查,经阴道或腹部B超,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,细胞学检查,经阴道或腹部B超,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,细胞学检查,经阴道或腹部B超,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,宫腔内有明显病灶， 或肌层浸润,细胞学检查,经阴道或腹部B超,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔
8、积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,内膜明显增厚， 有可疑病变区,宫腔内有明显病灶， 或肌层浸润,细胞学检查,经阴道或腹部B超,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,内膜无明显增厚， 无可疑病变区,内膜明显增厚， 有可疑病变区,宫腔内有明显病灶， 或肌层浸润,细胞学检查,经阴道或腹部B超,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,高危人群,内膜无明显增厚， 无可疑病变区,内膜明显增厚， 有可疑病变区,宫腔内有明显病灶， 或肌层浸润,细胞学检查,经阴道或腹部B超,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面
9、查体，妇科检查,内膜明显增厚， 有可疑病变区,内膜明显增厚， 有可疑病变区,高危人群,内膜无明显增厚， 无可疑病变区,内膜明显增厚， 有可疑病变区,宫腔内有明显病灶， 或肌层浸润,经阴道或腹部B超,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,内膜明显增厚， 有可疑病变区,内膜明显增厚， 有可疑病变区,高危人群,内膜无明显增厚， 无可疑病变区,内膜明显增厚， 有可疑病变区,宫腔内有明显病灶， 或肌层浸润,经阴道或腹部B超,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓整装着,全面查体，妇科检查,分段诊刮,宫颈管搔刮， 宫腔活检,高危人群,内膜无明显增厚， 无可疑
10、病变区,内膜明显增厚， 有可疑病变区,宫腔内有明显病灶， 或肌层浸润,经阴道或腹部B超,绝经后或其他不规则阴道流血、排液或宫腔积液、积脓症状者,全面查体，妇科检查,病理组织学检查确定有无内膜癌，体格检查、CT、MRI等辅助检查指导分期,诊 断 步 骤,37,鉴别诊断,应与引起阴道流血的各种疾病 相鉴别,注意,38,鉴别诊断,绝经过渡期阴道流血：诊刮确诊 萎缩性阴道炎：妇科检查，诊刮 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉：B超、宫腔镜、诊刮 宫颈管癌、子宫肉瘤、输卵管癌：分段诊刮、B超,39,鉴别诊断,绝经过渡期阴道流血：诊刮确诊 萎缩性阴道炎：妇科检查，诊刮 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉：B超、宫腔镜、诊刮
11、宫颈管癌、子宫肉瘤、输卵管癌：分段诊刮、B超,40,鉴别诊断,绝经过渡期阴道流血：诊刮确诊 萎缩性阴道炎：妇科检查，诊刮 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉：B超、宫腔镜、诊刮 宫颈管癌、子宫肉瘤、输卵管癌：分段诊刮、B超,41,黏膜下肌瘤,内膜息肉,42,鉴别诊断,绝经过渡期阴道流血：诊刮确诊 萎缩性阴道炎：妇科检查，诊刮 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉：B超、宫腔镜、诊刮 宫颈管癌、子宫肉瘤、输卵管癌：分段诊刮、B超,43,桶状宫颈癌,子宫肉瘤,输卵管癌,44,治疗原则,早期以手术为主，按手术病理分期及高危因素选择最适宜的辅助治疗 晚期手术、放疗、化疗等综合治疗,45,手术治疗目的,进行手术病理分期，确定
12、病变范围及预后相关因素 切除癌变的子宫及其他可能存在的转移病灶,46,手术治疗途径,经腹 经阴道 腹腔镜 腹腔镜辅助下经阴道手术,47,手术治疗开腹手术程序,腹部正中直切口 打开腹腔后立即取盆、腹腔冲洗液找癌细胞 仔细探查腹腔内脏器，网膜、肝、腹膜、子宫直肠陷凹和附件表面均需检查 触摸任何可能存在的转移病灶 仔细触摸主动脉旁和盆腔内可疑或增大的淋巴结 根据术前检查手段决定的分期行相应的手术,48,子宫切除的范围,49,手术治疗,期：筋膜外全子宫双附件切除术 期需行双侧盆腔淋巴结切除和腹主动脉旁淋巴结切除或取样的指征： 可疑腹主动脉旁及盆腔淋巴结增大 病灶浸润肌层深度1/2 病灶累积宫腔面积超过
13、50% 特殊病理类型：乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等 子宫内模样腺癌G3,50,手术治疗,期：次广泛子宫切除术双侧附件切除术盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术 期和期：肿瘤细胞减灭术,51,放射治疗,照射方式 腔内照射 体外照射 照射时机 术前放疗 术后放疗,52,放射治疗指征,有高危因素的患者 组织学G3 肌层侵犯50% 淋巴浸润阳性 脉管浸润阳性 子宫下段（宫颈或腺体）浸润,53,化学治疗,晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一 术后有复发高危因素者 常用方案：顺铂/多柔比星/紫杉醇，顺铂/多柔比星，卡铂/紫杉醇，顺铂，卡铂，紫杉醇，多柔比星,54,内分泌治疗,适应证
14、 晚期或复发子宫内膜癌 保留卵巢功能及生育能力的子宫内膜癌 手术治疗后子宫内膜癌的辅助治疗（目前有争议） 常用药物：孕激素、他莫昔芬 新药：aroxifene、促性腺激素释放激素激动剂、芳香化酶抑制剂,55,预后,总的5年生存率为77.6% 期5年存活率为88% 预后情况与多种因素有关,56,影响预后的因素,癌瘤生物学恶性程度：病理类型、组织学分级 病变范围：肿瘤体积、肌层浸润深度、淋巴结转移、脉管受累情况、子宫外病灶 患者全身状况 治疗方案选择 分子生物学指标：染色体倍体、雌孕激素受体、Bcl-2、p53、PCNA等,57,随访,随访时间 12年：每36个月 35年：每612个月 5年以上：
15、每12个月 随访内容：病史、盆腔检查、阴道细胞学涂片、胸部X线摄片、血清CA125等，必要时行CT、MRI或PET-CT检查。,58,小结,子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一 常见临床表现是异常阴道流血、排液 辅助诊断方式多样，确诊依据是病理组织学检查 主要与各种有阴道流血的疾病进行鉴别 治疗：早期患者以手术为主，辅以其他治疗；晚期患者行综合治疗,59,病例分析,江，62岁，因为“绝经7年，少量阴道流血7天”就诊。妇科检查：外阴阴道呈老年性改变；宫颈萎缩，光滑；子宫体饱满，生育年龄大小，无明显压痛，活动度好；双侧附件区未及异常包块及压痛。这个患者的初步诊断是什么，下一步需要做哪些检查和处理？,60,中山大学孙逸仙纪念医院妇产科 王丽娟 微信：28161801 电邮：lijuanwangsysu,
