1、肾小球疾病 Glomerular disease,中山大学孙逸仙纪念医院 肾内科吕军,肾小球疾病概述,肾小球疾病是一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、及病理改变、预后不尽相同，病变主要侵犯双肾肾小球的疾病。 分为原发性、继发性及遗传性 原发性占大多数，是引起慢性肾衰竭的主要疾病。,原发性肾小球疾病临床分型,急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis 急进性肾小球肾炎 rapidly progressive glomerulonephritis 慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritis 隐匿型肾小球肾炎latent glomeruloneph
2、ritis 肾病综合征 nephrotic syndrome,原发性肾小球疾病病理分型,(一）轻微肾小球病变 (二）局灶性节段性病变 (三）弥漫性肾小球肾炎 （1）膜型肾病 (2）增生性肾炎 (3) 硬化性肾小球肾炎 (四）未分类的肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管增生性肾小球肾炎 新月体性和坏死性肾小球肾炎,发病机制,多数为免疫介导性炎症疾病 一、免疫反应 1、体液免疫 循环免疫复合物沉积；原位免疫复合物形成；自身抗体 2、细胞免疫 二、炎症反应 1、炎症细胞 单核巨噬细胞、中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞、血小板 2、炎症介质,临床表现,一、蛋白尿 蛋白尿
3、：尿蛋白超过150mg/d，尿蛋白定性阳性 大量蛋白尿：超过3.5g/d 肾小球滤过膜损伤：分子屏障 电荷屏障 二、血尿 血尿：离心后尿沉渣RBC3个/Hp 肉眼血尿：1L尿含1ml血可呈肉眼血尿。 来源：肾小球源性血尿（新鲜尿沉渣相差显微镜检查；尿红细胞分布曲线）,临床表现,三、水肿 基本病理生理改变 水钠储留 肾病性水肿 多从下肢开始 低血浆胶体渗透压 肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加 肾炎性水肿 多从眼睑颜面部开始 球管失衡 肾小球滤过分数下降 当体内水潴留5kg可出现皮下凹陷水肿,四、高血压 多为容量依赖性 肾性高血压发生机制 水钠潴留 肾素增加 肾内降压物质分泌下
4、降 PGI2、PGE2 下降 激肽下降 五、肾功能损害,临床表现,急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis,AGN,以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病 起病较急，病程一般在三个月以内，病情 轻重不一 一般有血尿（镜下及肉眼血尿），蛋白尿，可有管型尿（如红细胞管型、颗粒管型）。常有高血压及水钠潴留症状（如水肿等），有时有短暂的氮质血症。B超双肾无缩小。 部分病例有急性链球菌或其它病原微生物的前驱感染史，多在感染后14周发病 大多数预后良好，一般在数月内自趋痊愈，但也有镜下血尿迁延半年或更久,急进性肾小球 rapidly progressive glomrulonephr
5、is,RPGN,起病急，病情发展急骤 急性肾炎综合征:蛋白尿、血尿、浮肿、高血压 数周至数月发展至少尿或无尿性急性肾衰 病理特征为新月体肾炎 预后恶劣的一组疾病,病 因,原发性 可能有些与病毒或细菌感染有关 型 抗肾小球基底膜抗体型 型 免疫复合物型 型 微量免疫球蛋白沉积 继发性 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 肺出血肾炎综合征 继发于其他原发性肾小球疾病,病 理,50%以上肾小球囊中有大新月体形成 早期为细胞新月体 后期为纤维素新月体。,临床表现与实验室检查,类似急性肾炎的起病，数周至半年发展为尿毒症 以少尿、无尿为特征，常有中度贫血 免疫学检查：肾小球基底膜抗体阳性（型），抗 中性粒细胞胞浆抗体
6、阳性（型） 影象学检查双肾增大,诊 断,根据临床表现，及时进行肾活检，若为新月体肾炎，除外继发性疾病所致，即可诊断。,鉴 别 诊 断,非肾小球病 急性肾小管坏死 肾后性尿毒症 急性间质性肾炎,鉴 别 诊 断,继发性急进性肾炎 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 肺出血肾炎综合征 继发于其他原发性肾小球疾病,治 疗,急性期治疗 强化血浆置换疗法 每日或隔日1次，每次换2L，一般10次以上，同时要用强的松及细胞毒药物，适用于各型急进性肾炎，主要对I型 甲泼尼松龙冲击联合环磷酰胺冲击治疗 适用于II 、III型，对I型无效。注意药物的副作用。 替代治疗,预 后,影响患者预后的主要因素 免疫病理类型 强化治疗是否
7、及时 老年患者预后相对较差,慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritis,慢性肾炎是病情迁延，病变缓慢进展，最终发展为尿毒症的一组肾小球病 临床以蛋白尿、血尿及水肿、高血压、肾功能损害为基本表现,病因、发病机制与病理,慢性肾炎可由多种病理类型引起，不同的病理类型其病因与发病机制不同。 急性肾炎迁延来的只是少数，多数起病就决定它是属慢性肾炎。 起始因素多为免疫介导炎症，但非免疫非炎症因素占重要作用。,临床表现与实验室检查,蛋白尿 1-3g/d 血尿 以增生或局灶硬化者易出现 水肿 轻中度凹陷水肿，多无体腔积液 高血压 肾功能不全时易出现，肾衰者 90%以上有高血压 肾功能
8、损害，常伴有贫血,诊断与鉴别诊断,尿检异常、伴或不伴水肿及高血压病史达三个月以上，无论有无肾功能损害，排除继发性及遗传性肾炎后，即可诊断。,鉴 别,继发性肾小球疾病 Alport综合征 它原发性肾小球疾病 隐匿性肾炎 感染后急性肾炎 原发性高血压肾损害 慢性肾盂肾炎,治疗目的,主要目的 防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状 防止心脑血管并发症,治 疗,一、积极控制高血压和减少蛋白尿 血压控制目标 ：130/80mmHg 尿蛋白治疗目标：1g/d 限盐饮食 3g/d 利尿剂 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB) 血流动力学(扩出球大于入球小动脉，降低三高)
9、及非血流动力学机制,治 疗,二、限制蛋白及磷入量 氮质血症时，0.6g/(kg.d) 减轻肾小球高压、高灌注及高滤过状态 三、糖皮质激素和细胞毒药物 四、避免肾损害的因素 感染、劳累、妊娠、肾毒性药物,预后,个体差异很大 主要取决于病理类型； 是否重视肾脏保护 治疗是否恰当 是否避免恶化因素 最终至慢性肾衰竭,无症状性血尿或（和）蛋白尿,临床特点 以无症状性蛋白尿和(或)单纯性血尿为主要表现的一组肾小球疾病，病人无水肿、高血压及肾功能损害。 病理改变 多较轻 主要为三种：肾小球轻微病变，轻度系膜增生和局灶节段增生 免疫病理分为：IgA肾病和非IgA肾病，单纯性血尿者多为IgA肾病,无症状性血尿
10、或（和）蛋白尿,治疗 无特殊治疗，以保养为主 定期复查 尿，血压，肾功能 保护肾功能，避免肾损害 勿感冒、劳累、勿用肾毒性药物 必要时扁桃体摘除术 辩证施治 预后 长期迁延，少数转成慢性肾炎,肾病综合征 Nephrotic Syndrome,肾病综合症,临床特点：三高一低 尿蛋白3.5g/d 血浆白蛋白30g/L 高度水肿 血脂升高 其中为必备条件,分 类,病理类型与临床表现,常见病理类型 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管（膜增生）性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化,微小病变型肾病,临床特点 好发于儿童，26岁最多见，男多于女。成人原发性肾综约1020% 主要是“
11、三高一低”表现，对激素敏感，易复发。 病理 光镜下肾小球结构基本正常，电镜下见广泛肾小球上皮细胞足突融合,光镜：肾小球结构基本正常,局灶性节段性肾小球硬化,临床特点 好发于青少年，男多于女。占我国原发性肾综510% 多隐匿起病。以肾综为主要表现，常伴有血尿、确诊时约半数有高血压、30%伴有肾功能减退。 分为五种亚型：经典型；塌陷型；顶端型；细胞型；非特殊型 顶端型对激素治疗有效，塌陷型效果不佳，进展快。余各型介于两者之间。,膜性肾病,临床特点 好发于中老年，80%表现为肾综，30%有镜下血尿（一般无肉眼血尿）。占我国原发性肾综的20%。 进展缓慢， 510年后开始出现肾损害。 易发生血栓栓塞（
12、肾静脉血栓占50%）。 可自行缓解，未出现“钉突”的早期膜性肾病对激素、细胞毒药物效果好。 病理 毛细血管袢弥漫、均匀一致性增厚，上皮下红色 蛋白物质沉积、“钉突”形成。,系膜增生性肾小球肾炎 （有IgA、IgM、非IgA型等）,临床特点 在我国发病率高，占原发NS30%（西方国家5%） 好发青少年，男多于女。 约50%有前驱感染史。仅部分表现为肾综，多数以慢性肾炎、隐匿性肾炎表现。 轻者对激素、细胞毒药物有效，重者疗效差。 病理 弥漫性系膜细胞及系膜基质增多。分为轻、中、重度。,系膜毛细血管性肾炎 （膜增生性肾炎）,临床特点 好发于青壮年，男多于女，多与感染有关。占我国原发性肾综1020%
13、以肾综表现者占5060%，急性肾炎综合征占2030% 有“三高一低”表现，常伴有血尿、高血压、肾功能减退，5070%有持续性低补体血症 对激素、细胞毒药物疗效差，1/5 5年后、1/2 10年后进入肾衰。 病理 弥漫性系膜细胞及系膜基质增多，肾小球呈分叶 状，毛细血管袢增厚呈“双轨征”。,并 发 症,感染: 呼吸道、泌尿道、皮肤及腹腔（原发性腹膜炎） 血栓形成 急性肾衰 蛋白质、脂肪代谢紊乱,诊 断,明确是否肾病综合征 确认病因 排除继发性疾病和遗传性疾病 病理类型需靠肾活检确诊 判断有无并发症,鉴 别 诊 断,过敏性紫癜: 好发于少年儿童，有皮疹、关节痛、腹痛及黑便 系统性红斑狼疮肾炎：好发
14、于青中年女性，有SLE临床表现，血IgG ，C3 乙型肝炎病毒性肾炎：多见于儿童及青少年，常见病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾炎 糖尿病肾病：10年以上糖尿病史 肾淀粉样变性：好发于中老年，有原发和继发，有心、肾、肝脾、消化道、皮肤及神经的侵犯 骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男多于女，有骨痛，血浆蛋白电泳出现M带，本周氏蛋白阳性，骨穿有骨髓瘤细胞,治 疗,一般治疗 卧床休息 提倡正常量优质蛋白饮食(1g/kg/d)高热量，低盐(3g/d),治 疗,对症治疗 利尿消肿 以噻嗪类加保钾利尿剂并用效果好 效果不佳时，改用渗透性利尿剂，并用袢利尿剂，提 高胶体渗透压 利尿不宜太猛过快，易致血容
15、量不足，形成血栓 减少蛋白尿 应用ACEI或ARB类药物 降脂治疗,治 疗,主要治疗-抑制免疫与炎症 糖皮质激素 原则 起始量足 缓慢减药 长期维持 细胞毒药物 用于激素依赖型或激素抵抗型 CTX 盐酸氮芥 环孢素 他克莫司 同属钙调神经蛋白抑制剂，需监测血药浓度 麦考酚吗乙酯,治 疗,中医中药治疗 并发症治疗 感染 通常无需预防性应用抗生素 血栓及栓塞并发症 白蛋白低于20g/L时，普遍存在高凝状态，应开始抗凝治疗 予低分子肝素或华法林，辅以抗血小板药物 急性肾损伤 蛋白质及脂肪代谢紊乱,IgA 肾病,定义 是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的
16、病因。为亚洲及我国最常见的肾小球疾病。 病因及发病机制 感染及粘膜免疫 机体免疫功能紊乱,病理 光镜：主要为系膜增生性肾小球肾炎 免疫病理检查：IgA及C3沉积于系膜区 电镜检查：块状电子致密物主要沉积于系膜区,IgA 肾病,临床表现 常见于青年男性，起病前多有感染 无症状性血尿或（和）蛋白尿 几乎均有血尿 占6070% 肾病综合征 10-20% 慢性肾炎 急进性肾炎5% 后期部分患者呈现恶性高血压,IgA 肾病,诊断 确诊：肾活检免疫病理检查 鉴别诊断 链球菌感染后急性肾炎 薄基底膜肾病 继发性IgA沉积为主的肾小球疾病 过敏性紫癜性肾炎 慢性酒精性肝硬化,IgA肾病,治疗和预后 单纯性血尿 与隐匿性肾炎治疗相同 蛋白尿 ACEI或ARB类药物，必要时糖皮质激素或免疫抑制剂 肾病综合征 按原发性肾小球肾炎所致肾综处理 急进性肾炎 按急进性肾小球肾炎处理 慢性肾炎 按慢性肾炎处理,IgA肾病,
