1、心房颤动,北京医院 王华,内容,一、房颤的流行病学 二、分类、并发症 三、控制心室率 四、复律及维持窦性心律 五、预防血栓栓塞,3,房颤的发生率,*Hu DY. J Am Coll Cardiol. 2008;52:865-8.,中国是房颤患病大国 房颤总患病率为0.77%，男性多于女性 80岁以上人群发病率则达到10% 高危心脏病患者人群可达30% 致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中,中国不同年龄段人群房颤发生风险,中国不同年龄段人群房颤发生率,房颤分类,指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜修补手术后的房颤患者,非瓣膜疾病相关的房颤,心房颤动的并发症,房颤与栓塞 房颤与心
2、衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病,房颤与栓塞,卒中占80，外周血栓栓塞占20 卒中： 非瓣膜病房颤卒中是 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中是 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 肾动脉加内脏血管占15,7,心衰和房颤经常合并存在,共同的危险因素：高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病 都随年龄而增加 心衰患者人群中房颤可达13%41%。 住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭 随心功能恶化，房颤患病率增加。,8,心衰合并房颤的病理生理机制,心衰与房颤互相促进，互为因果,房颤与心肌缺血,房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者
3、缺血加重 ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率,房颤与心动过速性心肌病,多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性,心房颤动症状EHRA分级（2010ESC）,I级：无症状 II级：轻度症状；日常活动不受影响 III级：严重症状；日常活动受限 IV级：“致残症状”，不能进行任何日常活动,房颤的节律和心室率控制,转为窦律是最理想的治疗结果 转律及维持窦律原则 对于容易复律及维持窦律者 一定积极复律及维持窦律 对于不容易转律及维持窦律者 不要勉强,房颤的复律,复律的适应症： 房颤发生的时间较短（一年内) 原发病已纠正或控制 风心病术后 其它心脏病 心室率快，洋
4、地黄等药物难控制 无感染及风湿活动 心脏内无血栓,房颤的转律,房颤持续时间48小时，复律前需抗凝 抗凝原则：“前三后四” 转律前抗凝三周 转律后继续抗凝四周 紧急转律或行RFA 必须行食道超声保证心房内无血栓,房颤的治疗-节律控制,方式： 复律药物：常用复律药物：Ic：普罗帕酮 III类：胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、索它洛尔 电转复 导管消融 如果房颤持续时间超过48 h，在节律控制前应予抗凝，或行食道超声检查除外，心房内血栓之后才能复律。,房颤伴血液动力学障碍 WPW合并房颤：室率快伴血压下降 急性左心衰竭 低血压 休克 药物复律无效,2014AHA房颤指南-节律控制,2020/4/7,常用
5、房颤转复药物,2020/4/7,维持窦律的药物,2020/4/7,常用维持窦律的药物,2020/4/7,房颤的治疗-控制室率,控制室率主要用于以下情况： 初发或阵发房颤心室率很快 保持窦律失败的阵发性或持续性房颤 无复律指征的慢性房颤 无症状的老年患者,2014AHA房颤指南-控制室率,心室率控制目标： 严格的标准：静息心率80bpm (IIa,B), 中度运动时 110bpm 宽松的标准：无明显症状，静息心率小于110bpm。 (IIb,B) 药物选择： -受体阻滞剂(I,B) 一线用药，但明显充血、低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎 非二氢吡啶类CCB (I,B) （ 对HFPEF患
6、者） 洋地黄类： (I,B/C) （HFREF合并快速心室率、安静时心率快） 胺碘酮: (I,B),房颤的治疗-控制室率,避免： 房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类CCB或胺碘酮(III,B) 急性失代偿性心力衰竭的患者，不应静脉使用非二氢吡啶类CCB、静脉- 阻滞剂和决奈达隆（III,C）。,药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消融术(IIa,B), 房颤快速心室率，导致或疑似导致心动过速诱导的心肌病患,通过房室结阻断或考虑节律控制策略。(IIa,B),房颤的治疗-导管消融,导管消融可作为症状性阵发性房颤和症状性持续性房颤使 用抗心律失常药物治疗前的首选治疗策略(分别为II a、I
7、I b 类推荐) ； ,对至少1种I类或 III类抗心律失常药物无效或不耐受的症状性阵发性房颤,导管消融是有用的(I类推荐) ； 对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤,导管消融是合理的(II a类推荐) ； 对至少1种I类或III类抗心律失常药 物无效或不耐受的有症状的长期持续性房颤,导管消融是可 以考虑的 （Iib类推荐） 对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行导管消融术,血栓形成与抗栓治疗,2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐： 在风险评估的基础上应考虑患者的意愿,2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐,房颤患者的抗栓治疗应
8、根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和选择进行个体化 无论房颤的类型如何，根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗策略,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,推荐CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险 （I，b）,老,新,2分口服抗凝治疗,血栓栓塞预防抗凝治疗建议,推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝药 药物选择：,华法林（I,A)，检测INR 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班(I,B)：需评估肾功能,抗凝药的选择（非瓣膜病）,CHADS21分
9、：不接受抗栓治疗(IIa,B) CHADS2=1分：ASA华法林直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂(IIb,C) CHADS22分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）,CKD(eGFR15ml/min)或接受透析治疗，可以使用华法林(IIa,B) ； 中度或重度CKD，直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂减量； (IIb,C),抗凝药的选择（瓣膜病房颤）,瓣膜病房颤： 风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜修补手术后的房颤患者 机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗凝，INR的靶目标强度,应该依据人工瓣膜的类型和部位确定（I,B）。 停用华法林后，
10、推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险 （I,C） 房颤无机械瓣膜置换的患者，因介入过程需中断华法林或新型抗凝剂治疗，有关桥接治疗决策应该权衡卒中和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持续的时间（I,C）,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分0-2分，出血低风险,华法林预防房颤卒中的作用,华法林是国内外首选的抗凝药物 询证医学证据最多 适应症最广 瓣膜性房颤 非瓣膜性房颤 肺栓塞 深静脉血栓形成 显著降低卒中率及低死亡率,华法林预防AF脑卒中临床研究,62%,华法林存在诸多临床使用局限性,抗凝与抗血小板治疗的靶
11、点,抗凝治疗,抗血小板治疗,华法林 II, VII, IX, X,华法林与阿司匹林比较： 房颤所致卒中发生率的相对危险下降,ASA better,Warfarin better,1. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis. Ann Intern Med. 1999;131:492-501.,新型抗凝药物的研发：单靶点（II a or Xa）,Xa,IIa,T
12、F/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Bates Br J Haematol 2006,TTP889,TFPI (tifacogin) NAPc2,口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班（Rivaroxaban） 阿哌沙班（Apixaban） 依度沙班（Edoxaban) Betrixaban YM150 注射间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 Idraparinux Biotinylated idraparinux,直接凝血酶抑制剂 希美加群 （ Ximelagatran） 达比加群（Dabigatran）,APC (drotrecog
13、in alfa) sTM (ART-123),NOACs单靶点直接抗凝，优势明显,P-gp=P-糖蛋白,Europace. 2013;15:625651,NOACs的4项III期临床研究基线特征：,1.Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51. 2.Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92 . 3. 3. Patel MR,et al. N Engl J Med 2011; 365; 883-91 4. Giugliano et al.
14、N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104,NOACs 用于房颤卒中预防非劣效于或优于华法林,*研究药物与华法林相比 a:RR,达比加群与华法林比较(ITT人群) b:HR利伐沙班与华法林比较(ITT人群) c:HR阿哌沙班与华法林比较(ITT人群) d:HR依度沙班与华法林比较(ITT人群) e:利伐沙班与华法林比较(治疗期间ITT人群),1.Connolly SJ,et al. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51. 2.Patel MR,et al. N Engl J Med 2011; 365; 8
15、83-91 3.Granger CB,et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92 4. Giugliano et al.N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104,研究药物 更优,1.Connolly SJ,et al. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51. 2.Patel MR,et al. N Engl J Med 2011; 365; 883-91 3.Granger CB,et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(
16、11):981-92 4. Giugliano et al.N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104,NOACs大出血风险与华法林相当或优于华法林,NOACs较华法林显著降低颅内出血风险,1.Connolly SJ,et al. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51. 2.Patel MR,et al. N Engl J Med 2011; 365; 883-91 3.Granger CB,et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92 4. Giuglia
17、no et al.N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104,风险比和95% CI,0.2,0.5,1,2,5,华法林 更优,研究药物 更优,2012 ESC房颤管理指南强调： 与华法林相比，NOACs简便、高效、安全,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253,与华法林比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便,与华法林相比，NOACs可减少颅内出血发生,无需监测INR 与食物/药物相互作用少,鉴于不同研究的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs为最佳选择是不
18、合适的,2014 AHA/ACC/HRS指南： NOACs为抗凝治疗的 I 级推荐药物,华法林,利伐沙班 阿哌沙班 达比加群,接受华法林治疗的患者，若INR不能稳定控制在治疗窗内，需转换为NOACs,起始阶段至少每周监测一次INR，稳定期至少每月监测一次INR,Craig T. January, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,(I, A级推荐),(I, B级推荐),AHA：美国心脏学会；ACC：美国心脏病学会 HRS：心律协会；TIA：短暂性脑缺血发作,CHA2DS2-VASc2分或既往卒中/TIA的非瓣膜性房颤患者，推荐口服抗凝治疗,新型抗凝药物小结,优点 疗效等同或优于华法林 安全性更好（出血风险小于华法林） 不需监测INR 缺点 价格昂贵 机械瓣膜禁忌症 一旦发生大出血，无可用的拮抗剂,44,
