1、儿科 李栋方 EMAIL:LDF201310 2015-5-22,肾病综合征 (Nephrotic Syndrome),教学内容及目标,了解: 发病机理；激素治疗方案；免疫抑制剂应用指征及毒副作用,掌握: 临床表现；实验室检查和临床分型；并发症和治疗原则,熟悉: 病理生理机制和主要病理类型,教学内容：肾病综合征,教学安排,第一课时：肾病综合征的病因、发病机理及常见病理改变、临床表现 第二课时：肾病综合征的实验室检查、诊断、治疗。,西医的“肾”,中医的“肾”,“肾主生殖、生长与发育” “两肾总号命门”：下丘脑-垂体-内分泌腺及相应靶器官的功能，肾上腺皮质系统。 “肾主水、纳气” “肾主骨、生骨髓
2、 ”：肾泌尿功能，调节水盐、钙磷代谢功能。,邪犯太阳，肺失通调； 邪入阳明，温热内蕴； 邪郁少阳，枢机不利； 少阴阳虚，肾不治水。,目录,病因及发病机制,病理生理及病理,临床表现,治疗,预后,定 义,肾病综合征(NS)是一组由各种原因引起肾小球基底膜通透性增高，大量血浆蛋白从尿中丢失，并引起一系列病理生理改变的临床综合征。 发病率约2/10万，3-5岁为发病高峰,男女比例 3.7：1。,分类,原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 先天性肾病综合征,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,一、肾小球滤过膜电荷屏障功能和分子屏 障功能破坏。正常肾小球滤过膜对血浆蛋白具
3、有静电屏障和孔径屏障作用 致病因素细胞免疫功能紊乱肾小球静电屏障受损，大量血浆白蛋白漏出(大分子蛋白不能漏出) 选择性蛋白尿 免疫病理损伤肾小球分子屏障破坏，大中分子蛋白均可滤过非选择性蛋白尿 二、遗传因素,病因和发病机制,（一）大量蛋白尿,血浆蛋白的通透性,肾小球滤过膜,电荷屏障,分子屏障,受损,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,血浆蛋白的通透性,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,受损,血浆蛋白的通透性,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,电荷屏障
4、,分子屏障,受损,血浆蛋白的通透性,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,电荷屏障,分子屏障,受损,血浆蛋白的通透性,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,白蛋白从尿中丢失、原尿中部分 白蛋白在近曲小管上皮细胞中分解,胃肠粘膜水肿导致饮食减退、 蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失,低蛋白血症,（二）血浆蛋白变化,病理生理,致病因素,肾小球滤过膜通透性,大量蛋白尿,低蛋白血症,高脂血症,血浆胶体渗透压降低，血容量下降,肾小球滤过率、ADH、肾素血管紧张素-醛固 酮系统分泌、利钠因子肾小管重吸收Na+,钠、水潴留,水肿,水分入间质,病理分型,一、微小病变(MCD) 二、
5、局灶性节段性肾小球硬化(FSGS) 三、系膜增生性肾炎(MsPGN) 四、膜性肾病(MGN) 五、膜增生性肾炎(MPGN),微小病变(MCD),好发于少年儿童，26岁幼儿多见，成人发病率较低，但老年发病又有增高趋势。 男性多于女性。,光镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。 电镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电子致密物。免疫荧光检查阴性。,大量蛋白尿,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,低白蛋白血症,高脂血症,水肿,白蛋白 30g/L,24小时蛋白定量50mg/kg;尿蛋白+,胆固醇5.7mmol/L,不同程度水肿,三高一低,临床表现,体重
6、增加,水肿,泡沫尿,尿量减少,【症状和体征】,感染 低血容量和电解质紊乱 血栓形成 急性肾衰 肾小管功能障碍,【并发症】,全身水肿和循环不良 蛋白质营养不良 免疫抑制药物的应用,呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染、腹膜炎,1. 感染,免疫功能低下,2.低血容量和电解质紊乱,低蛋白血症 强烈利尿 长期无盐或低饮食 呕吐、腹泻等因素,表现：厌食、乏力、嗜睡、血压下降、 严重者休克、抽搐,低钠、低钾、低钙、低血容量,3. 血栓形成,血浆凝血因子 抗凝血酶 血小板数量和功能改变 血液流变学异常,肾静脉血栓：腰痛、血尿加重、少尿、肾衰竭 下肢深静脉血栓：水肿部位不对称、固定 下肢动脉血栓：肢痛、足背动脉博
7、动消失、 坏疽 脑栓塞：偏瘫、失语、抽搐、神志改变 肺栓塞：咳嗽、咯血、气促,血栓形成,凡有下述情况者，应排除肾静脉血栓：,1.突然出现剧烈腰痛； 2.难以解释的血尿增多； 3.难以解释的尿蛋白增加； 4.难以解释的肾功能急剧下降； 5.不对称的下肢水肿； 6.出现顽固性的激素抵抗； 7.出现肺栓塞或其他部位栓塞。,急性肾衰竭 5%微小病变型 5.肾小管功能障碍,糖尿、氨基酸尿、Fanconi综合征,原有基础病变 大量尿蛋白重吸收,实验室检查,一、尿液检查 尿常规检查：尿蛋白定性+，可有 透明管型和颗粒管型。肾炎型可有血尿 蛋白定量：24小时蛋白定量50mg/kg， (40mg/(h.m2)
8、尿蛋白/尿肌酐(mg/mg)3.5(正常0.2),二、血浆蛋白 总蛋白和白蛋白，血清白蛋白低于 30g/L，A/G倒置 三、血清胆固醇 、胆固醇5.7mmol/L， 甘油三脂 ，LDL和VLDL ，HDL多N。 四、血清补体及肾功能测定 五、感染依据的检查，链球菌感染，乙肝病毒、 巨细胞病毒,六、系统性疾病的血清学检查：ANA、ds-DNA、Smith抗体 七、 高凝状态和血栓形成的检查 八、 肾组织病理学检查 指征： 对糖皮质激素治疗耐药或频繁 复发者 肾炎性肾病或继发性NS,肾活检及肾脏病理,肾下极，B超引导 普通光镜、免疫荧光及电镜检查,诊断和鉴别诊断,一、诊断标准 1. 大量蛋白尿(蛋
9、白定性+，1W内3次，24小时 尿蛋白总量0.05g/kg) 2. 血浆白蛋白5.7mmol/L 4. 不同程度的水肿,二、临床分型诊断,单纯性肾病 肾炎型肾病 水肿 同单纯型肾病以下一项或多项 大量蛋白尿 血尿：2周内3次以上离心尿沉渣 低蛋白血症 RBC10个/HPF、并为肾小球性 高脂血症 反复或持续高血压、除外激素影响 肾功能不全：排除血容量不足所致 持续低补体血症,肾炎性肾病, 尿RBC多次10个/高倍视野(分散在2周内进行的3次以上离心尿检查)； 反复出现或持续高血压；学龄儿童130/90mmHg(17.3/12.0kPa)， 学龄前儿童120/80mmHg(16.0/10.7kP
10、a)，并排除皮质激素等原因所致者 肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致，尿素氮10.7 mmol/L 持续低补体血症，血总补体或C3降低, 诊断要求 1. 确诊肾病综合征 2. 排除继发性肾病综合征 3. 对原发性肾病综合征进行临床分型 4. 病理分型：对难治性病例、有条件且有适应症者作肾活检病理组织检查， 明确病理类型、以便采用更合理的治疗方案,三、鉴别诊断,水肿查因、链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、 药源性肾炎,治 疗,一、一般治疗 1. 休息 2. 饮食 限 盐：1-2g/d 蛋白质：1.5-2g/(kg d),动物蛋白为优 3. 防治感染,4.
11、 利尿 氢氯噻嗪(HCT) 安体舒通(antisterone) 呋噻咪(速尿) 低分子右旋糖酐+速尿 血清白蛋白,5. 对家属及患儿的教育 本病病程长、易复发，要求患儿和家长树立信心、坚持系统和正规治疗,二、肾上腺皮质激素疗法,1. 初治病例的泼尼松治疗 泼尼松短程疗法：2mg/kg.d,8w骤停,易复发。 泼尼松中、长程疗法：2mg/kg.d,中程6个月，长程9个月 2. 复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗 调整糖皮质激素的剂量和疗程 更换糖皮质激素的制剂 甲基泼尼松龙冲击治疗,3. 激素疗效判断, 激素敏感：激素治疗8周内尿蛋白转阴、 水肿消退 激素部分敏感：激素治疗8周内水肿消 退
12、、但尿蛋白仍+ 激素耐药： 激素治疗满8周尿蛋白仍 + + 以上者, 激素依赖：对激素敏感，用药后缓解但减量或停药 2 周内复发，恢复用量或再次用药又可 缓解并重复2 3 次者 复发和反复：尿蛋白已转阴、停用激素4周以上、尿蛋白又 +为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复 频复发或频反复：指半年内复发或反复2次，1 年内3次,4. 激素治疗的副作用,代谢紊乱、高血压、消化性溃疡、易感染、急性肾上腺皮质不全、高凝状态、精神病、癫痫发作、股骨头坏死。,三、免疫抑制剂 主要用于频复发、激素依赖、耐药或 出现严重副作用者 1. 环磷酰胺(CTX)口服或冲击治疗 2. 其他免疫抑制剂：苯丁酸氮芥、
13、环孢素A、 硫唑嘌呤、霉酚酸酯、雷公藤多甙等,四、抗凝及纤溶药物治疗 1. 肝素 2. 尿激酶 3. 双嘧达莫(Pansentin) 五、免疫调节剂 左旋咪唑 2.5mg/kg，隔天口服，疗程6个月 六、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 七、中医药治疗,预后,病理类型(微小病变最好，局灶性节段性肾小球硬化最差) 临床因素 并发症 治疗和保养,先天性肾病综合征 （Congenital nephrotic syndrome）,指在出生时或生后不久（3个月内）发生的NS，并除外继发所致（TORCH、梅毒）。 大胎盘，其临床表现与NS相似，病理改变不同，如芬兰型NS、弥漫性系膜硬化、生后早期发生的原
14、发性NS。 常规治疗无效，预后差。,掌握肾病综合征的临床表现及诊断 掌握治疗原则和激素治疗方案,参考资料,1.胡亚美,江载芳. 诸福棠实用儿科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2002. 2.王卫平，儿科学第8版，北京：人民卫生出版社，2013. 3.Chopra, Bhavna,Thomas,Leslie.Nephrotic syndrome.Hospital Medicine Clinics.2014,3(2)245-254. 4.于力，儿童肾病综合征的诊治思路.临床儿科杂志.2008,26(7) 641-644. 5.Hodson, E M; Willis, N S; Craig, J C. corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children.he Cochrane database of systematic reviews. 2007,1. 6. Lennon, Rachel; Watson, Louise. Nephrotic syndrome in children. Paediatrics and Child Health.2010, 20(1)36-42. 7. 吴玉斌，韩梅生.肾病综合征高凝状态的诊治进展.中国实用儿科杂志.2007,22(6)408-410.,儿科 李栋方,THANK YOU!,
