1、Infantile Diarrhea,儿童体液平衡特点及液体疗法 Fluid Therapy 刘志峰 liuzfnj,Infantile Diarrhea,目的要求 Objective,了解小儿体液平衡的特点 熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理 掌握小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现 熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用 掌握小儿腹泻的液体疗法,Infantile Diarrhea,主要内容,重点讲解小儿体液平衡的特点； 重点讲解小儿水电解质平衡失调的病理生理及临床表现，包括不同程度和不同性质的脱水、钾代谢紊乱、酸碱平衡失调等； 一般介绍几种常见溶液的组成、特点及适应症； 重点讲解小儿液体
2、疗法的原则和计算方法，包括口服补液及静脉补液的具体应用。,Infantile Diarrhea,【诊断标准】,1病情诊断 (1)轻型腹泻 ：以胃肠道症状为主，无明显脱水及全身中毒症状。 (2)重型腹泻： 常急性起病，大便每日10次以上，除有较重的胃肠道症状外，还有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身中毒症状表现。,Infantile Diarrhea,2脱水程度、性质判断,脱水程度分轻、中、重三度 脱水性质分等渗、低渗和高渗性脱水。 临床以等渗性脱水最多见。,Infantile Diarrhea,3电解质、酸碱失衡判断,(1)代谢性酸中毒 (2)低钾血症 (3)低钙、低镁血症,Infantile
3、 Diarrhea,4病程诊断,(1)急性腹泻 病程2个月。,Infantile Diarrhea,5病原诊断,(1) 细菌性：致病性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，伤寒沙门菌，志贺氏菌； (2) 病毒性：轮状病毒肠炎，杯状病毒，其他肠道病毒等； (3) 真菌性：各种霉菌 （4）寄生虫： （5）过敏性（食饵性）,Infantile Diarrhea,小儿体液平衡特点：,不同年龄的体液分布（占体重的%） 细胞外液 细胞内液 年龄 总量 血浆 间质液 新生儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 2-14岁 65 5 20 40 成人 55-60 5 10-15 40-45,Infant
4、ile Diarrhea,体液的电解质组成： 细胞外液电解质：Na+、 Cl-、 CO3- 细胞内液电解质：K+、 Mg2+、 Hpo42- 水代谢的特点： 水的需要量相对大，交换率高 小儿体表面积相对大，呼吸频率快 不显性失水多，对缺水的耐受力差 体液平衡调节功能不成熟,Infantile Diarrhea,脱水 Dehydration,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。 按脱水程度分：轻、中、重度脱水 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。,Infantile Di
5、arrhea,判定标准： 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,Infantile Diarrhea,Infantile Diarrhea,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg （占体重） 5% 5-10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末
6、梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、 休克,脱水程度及表现,Infantile Diarrhea,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种： A. 等渗性脱水：Isotonic Dehydration 水和Na等比例丢失，血Na在130-150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。,Infantile Diarrhea,B.低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 失Na失水，血Na130 mmol/L，常见于营养不良患儿伴腹泻。 特点：脱水症状严重，容易发生休克。 细胞外液减少渗透压减少 水向细胞内转移脑细胞内
7、水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少 血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,Infantile Diarrhea,C.高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 失Na失水，血Na150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻。 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显 细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张 力增高、惊厥 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓,Infantile Diarrhea,代谢性
8、酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,Infantile Diarrhea,3. 代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis 分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 22-27 40-60 轻度 13-18 30-40 中度 9-13 20-30 重度 9 20,Infantile Diarrhea,临床特点： 轻度：症状不明显
9、，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,Infantile Diarrhea,低钾血症：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L 。 正常血清钾：3.5-5.5 mmol/L 原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少，入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,Infantile Diarrhea,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合
10、成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒-钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,Infantile Diarrhea,低钾血症：Hypokalcemia,临床特点：神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降 碱中毒,Infantile Diarrhea,低钙和低镁血症,正常血清 Ca+ 2.2-2.7mm
11、ol/L (9-11mg/dl) Mg+ 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,Infantile Diarrhea,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,Infantile Diarrhea,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不
12、见缓解，注意低镁。,Infantile Diarrhea,液体疗法（fluid therapy）,Infantile Diarrhea,口服补液盐（oral rehydration salt ，ORS）,WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L,Infantile Diarrhea,Infanti
13、le Diarrhea,口服补液疗法 （ORT),从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液体以预防脱水，给予ORS和其他清洁用水，在每次稀便后补充一定量的液体(6个月者：50 ml；6个月一2岁者：100 ml；210岁者：150 ml；10岁以上的患者随意)直至腹泻停止。,轻至中度脱水：应用ORS，用量(m1)=体重(kg)(5075)，4 h内服完。4 h后评估脱水情况，然后选择适当方案。,Infantile Diarrhea,鼻饲管补液,推荐应用于无静脉输液条件的中、重度脱水患儿 液体选择ORS，以20 ml(kgh)， 总量不超过80 mlkg。 每12小时评估脱水情况。,Infantile
14、 Diarrhea,口服补液疗法 （ORT),注意事项： ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需额外纠酸； 病毒性肠炎时：使用低渗ORS,Infantile Diarrhea,液体疗法 Fluid Therapy,几种常用液体： 非电解质溶液： 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液 葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体,用来补充水分和热量,Infantile Diarrhea,电解质溶液： 0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液，所含氯比血浆高，大量输入可引起高氯血症 3%氯化钠溶液：用于纠正
15、低钠血症 5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,Infantile Diarrhea,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 isotonic sol. 2 1 500 30 47 1:1 sol (1/2tonic) 1 1 500 20 2:3:1 sol (1/2) 2 3 1 500 15 24 4:3:2 sol (2/3) 4 3 2 500 20 33
16、1:2 sol (1/3) 1 2 500 15 1:4 sol (1/5) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3) 1 4 500 9 7.5,Infantile Diarrhea,静脉补液,适应症：中或重度脱水；经口服补液不见好转或呕吐、腹胀严重者 三定： 补液总量 补液种类 补液速度 原则： 先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,Infantile Diarrhea,第一天补液： 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 10-30 60-80 90-120 中度脱水 50-100 10-30 60-80 120
17、-150 重度脱水 100-120 10-30 60-80 150-180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,Infantile Diarrhea,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1：1液 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/3-1/5张液体，常用生理维持液,补液种类：,Infantile Diarrhea,补液速度,扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者， 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 用
18、2：1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml 30-60分钟内静脉注入。,Infantile Diarrhea,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。 量：取决于脱水程度=总量-扩容直推量，约为总量的一半 输液种类：取决于脱水性质 速度：8-12小时内滴完，约8-10ml/kg.hr，高渗性脱水补液速度宜稍慢,Infantile Diarrhea,维持补液阶段：脱水已基本纠正，只需补充生理和继续损失量 输液量=总量-累积损失量（约为总量的一半） 输液种类：1/21/3张含钠液 输液速度：余下的12-16小时输完，约为5ml
19、/kg.hr,Infantile Diarrhea,纠正酸中毒：,简易计算公式 5%NB ml=(40-CO2CP) 0.5 BW(kg) 5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg) 先给半量，之后可根据CO2CP或血气分析进行调节 紧急情况下亦可以给5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L或CO2CP 10vol%,Infantile Diarrhea,纠正低钾：,补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：200-300mg/kg.d 2-3ml/kg.d 10% KCl 严重低钾血症：300-450mg/kg.d 3-4.5ml/kg.d 10%
20、 KCl 轻症患者可口服补钾。,Infantile Diarrhea,补钾原则（注意事项）：,有尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿 补钾浓度0.150.3%，0.3% 含钾液体不能静脉直推，否则可能引起心肌抑制或死亡 一日补钾总量静脉输液时间不能少于68小时。 钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾，静脉补钾需4-6天。,Infantile Diarrhea,钙、镁补充,若病人出现抽搐： 10% Calii Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 若抽搐不见好转： 25%Mg.Sulfas 0.2-0.4ml/kg 深部 IM Q6h 注意： 心率HR低于80次/分，停用
21、 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射,Infantile Diarrhea,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：60-80ml/kg 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2-1/3张液体 12-24小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,Infantile Diarrhea,Infantile Diarrhea,Infantile Diarrhea,Infantile Diarrhea,患儿6个月，腹泻2天，每天大便1020次，黄色稀水便。起病时呕吐较重，伴发热,T 38.2C，单声咳，流涕。来诊前4个小时未排尿。体格检查：T 37.4C，P
22、128次/分，体重5.8kg，精神萎靡，前囟及眼窝明显凹陷，咽红，心肺无异常。腹部平软，无包块，无固定压痛，皮肤弹性极差，肢冷。实验室检查：WBC 6.7109/L, 分数 L 62% S 38%, 便常规：WBC 0-2/HP，余正常。,Infantile Diarrhea,诊断 进一步检查及处理,Infantile Diarrhea,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差
23、 弹性较差 干燥、弹性极差 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,Infantile Diarrhea,血气分析结果如下：pH 7.235, Na 125 mmol/L, K 3.8 mmol/L, Cl 92 mmol/L, Ca+ 1.13 mmol/L BE 12.4 mmol/L。 提示什么？如何处理！,Infantile Diarrhea,在静脉补液过程中，该患儿突然出现抽搐。当时测体温为37C，最可能是发生了什么？需要哪些检查及处理,Infanti
24、le Diarrhea,该患儿经第一阶段输液失水纠正后，在继续补液过程中出现精神萎靡、嗜睡，心率140次/分，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，膝反射未引出。 提示什么？处理？,Infantile Diarrhea,入院第二天，该患儿大便减少至7-8次/日，已排尿，吐止，除继续监测酸碱平衡并纠正和继续静脉补钾外，第二天的静脉补液宜选哪种混合液？,病例2,患儿，女，1岁7月，因“反复腹泻10月余”入院 。生后9月大左右开始出现反复腹泻，伴有腹部不适、腹胀，无呕吐，大便性状为稀水便、稀糊便，常含不消化食物残渣以及粘液，未见脓血，5-8次/日，受凉、摄入辅食时腹泻易反复，口服“培菲康、蒙脱石”等腹泻可略有
25、改善；间歇约10-20天，每次持续约一周余。近一月来持续腹泻。,病程中有反复出现浮肿4次（颜面部浮肿为主，重时可自颜面部开始，后延及双下肢），分别于外院、我院给予白蛋白输注、利尿剂后浮肿消退。 患儿平素体抗力差，常有咳嗽流涕等呼吸道感染，8月大时患“手足口病”，无结核、肝炎、麻疹等传染病接触史。无食物药物过敏，无反复皮疹，无反复揉鼻、打喷嚏病史。一月前行“双侧腹股沟疝“疝囊高位结扎术。预防接种不规律。,Infantile Diarrhea,G2P1，足月顺产，出生体重3.35Kg, 出生无产伤窒息缺氧病史，生后无黄疸出血病史，母亲孕期体健、无感染病史。 生后母乳喂养至7月，改为配方奶，并添加辅
26、食。平素饮食主要为面条、馒头、米粉，配方奶一日约3-4勺，蔬菜、水果、肉类摄入少。 患儿大运动发育及语言发育与同龄而相仿。,Infantile Diarrhea,T 37.0，P 120次/分，R 28次/分，BP 115/65mmHg，Wt 10kg 无丑陋面容，神志清楚，反应一般，营养稍差，活动少，呼吸平，皮肤稍苍白，皮肤弹性一般，皮下脂肪略少，头发浓密、色偏枯黄，眼睑、下肢浮肿，呈凹陷性，浅表淋巴结无肿大，口唇红，咽部充血，颈软，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音音；心音有力，律齐，未闻及杂音；腹胀，未见胃肠型及蠕动波，腹壁未见静脉曲张，全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部无
27、移动性浊音；肠鸣音5次/每分钟，双侧腹股沟区各可见一约0.5cm横行刀疤。脊柱、四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。,临床资料,查体,血常规（2015-02-12我院）WBC8.32109/L，L32.6%，N54.3%，EO：3.2%，HGB121g/L，PLT 403109/L，CRP8mg/L。 血生化（2015-02-13我院）ALT:57U/L；AST:90U/L；GGT 6U/L；CK-MB 21U/kg, TP 31.7g/L, ALB：22.3g/L,GLO 9.4g/L,BUN 2.54mmol/L,Cr 19umol/L,K:5.25mmol/L；Na: 140mmo
28、l/L；Cl: 108.6mmol/L；Ca 2.07mmol/L。 肝功能（2015-08-20固镇县刘集中心卫生院) ALT:33U/L, AST:50U/L, GGT：1U/L, TP 39g/L，ALB 26.8g/L，GLO 12.2g/L, BUN 3.91 mmol/L,Cr 62umol/L。 肝功能（2015-09-30固镇县刘集中心卫生院) ALT:29U/L, AST:45U/L, GGT：22U/L, TP 44g/L，ALB 32.4g/L，GLO 11.6g/L, BUN 3.91 mmol/L,Cr 62umol/L。 血生化（2015-10-29我院）ALT:3
29、7U/L；AST:74U/L；GGT 5U/L；CK-MB 23U/kg, TP 30.1g/L, ALB 19.8g/L,GLO 10.3g/L,BUN2.21mmol/L,Cr 31umol/L,K:4.38mol/L；Na: 139mmol/L；Cl: 108.7mmol/L；Ca 1.97mmol/L。 尿常规、尿蛋白三项（2015-02-13我院）：未见异常。,辅助检查,临床资料,诊断,1、慢性腹泻病 2、低蛋白血症 3、轻度营养不良,入院后完善检查,大便培养+药敏：索氏志贺菌 凝血四项：正常。 体液免疫：IgG1.34g/L,IgA0.239g/L,IgM 0.241g/L,C3
30、0.648g/L,C40.157g/L 肿瘤标志物：AFP、CEA、CA19-9、NSE正常范围 传染病四项：阴性。 血降钙素原：0.103 ng/ml 心脏B超：未见异常 心电图：I房室传导阻滞 腹部+盆腔CT：腹部膨隆,肠系膜水肿增厚，多处肠管管壁增厚，肠腔积液，肠系膜可见多枚淋巴结影，腹腔盆腔可见少量积液,组织病理,小肠淋巴管扩张症(IL)是一种罕见的蛋白丢失性肠病,小肠淋巴管和(或)乳糜管扩张、破裂,淋巴液漏出,特征性表现为低蛋白血症、低球蛋白血症、低脂血症、水肿/淋巴水肿、浆膜腔积液和淋巴细胞绝对计数减少。 根据病因小肠淋巴管扩张症可分为原发性和继发性，,小肠淋巴管扩张症,Infantile Diarrhea,谢谢！,
