1、放射性核素治疗,中山大学附属第六医院核医学科 中山大学附属第六医院影像检验中心 胡 平 Email: p.hu Mobile: 13802924574,放射性核素治疗原理与方法,原理: 放射性核素入人体或病变组织 射线（、）对病变组织辐射抑制或破坏病变组织 方法: 1、选择性（特异性）内照射治疗：131碘治疗甲亢与甲状腺转移癌，89锶、153杉治疗转移性骨痛，32磷治疗血液病等。,放射性核素治疗原理与方法,2、腔内治疗：32磷胶体胸腹腔内治疗癌性胸腹水或关节腔内治疗关节炎 3、敷贴治疗：皮肤血管瘤、疤痕等皮肤病治疗 4、组织间质种植治疗：125I粒子治疗等、 5、放射免疫和受体靶向治疗 6、其
2、它治疗：32磷玻璃微球肝癌肝动脉灌注治疗,核医学与分子影像临床操作规范第23章，第一节131I治疗格雷夫斯甲亢。人民卫生出版社，2014年10月第一版，定价55元,131I治疗Graves甲亢指南，中华核医学与分子影像杂志，2013年4月第33卷第2期。中华内分泌杂志，2013 年6 月第29 卷第6 期。,131碘治疗格雷夫斯（Graves)甲亢,格雷夫斯甲亢-定义,1、甲状腺毒症(thyrotoxicosis)：指血液循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 （1）甲亢：由于甲状腺腺体功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺
3、毒症。 （2）非甲亢：炎性反应、化学或机械损伤致甲状腺滤泡细胞受损,造成甲状腺内贮存的激素大量释放入血,或摄入外源性的甲状腺激素过多,出现甲状腺毒症,但此时甲状腺本身功能并不亢进。,2、格雷夫斯病(GD)是一种自身免疫性疾病,是患者体内的抗促甲状腺激素(TSH)受体抗体(TRAb)刺激甲状腺细胞上的TSH 受体,引起甲状腺激素生成和释放增多所致 。GD 是甲亢的最常见原因 ,由GD 导致的甲亢称为格雷夫斯甲亢。,格雷夫斯甲亢-定义,1、碘是合成甲状腺激素的原料之一。甲状腺滤泡细胞通过钠/ 碘转运体(NIS)摄取131 I。 2、格雷夫斯甲亢患者的摄131 I 率明显增高。131 I 在甲状腺内
4、的有效半衰期约为3. 5 4. 5 d,一次治疗剂量的131 I 对甲状腺的持续作用时间可达30 60 d,甚至更长。 3、131 I 在衰变过程中释放射线,其在生物组织中的平均射程约为0. 8 mm,进入甲状腺后其能量几乎全部被甲状腺组织吸收。,131碘治疗格雷夫斯甲亢-原理,131碘治疗格雷夫斯甲亢-原理,4、射线有较强的电离辐射能力,使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死,甲状腺激素的合成分泌减少,甲状腺体积也随之缩小,由此达到治疗甲亢的目的。 5、131 I 在甲状腺外组织中分布少、滞留时间短,所以常规治疗甲亢的131 I 用量对骨髓、性腺、肝、脾和胃肠道产生的辐射量很低,推荐9:131 I
5、治疗适用于格雷夫斯甲亢,可以作为成人格雷 夫斯甲亢的首选治疗方法之一(推荐级别:A)。 推荐10:131 I 治疗尤其适用于下述情形:对ATD 过敏或出 现其他不良反应;ATD 疗效差或多次复发;有手术禁忌证或手术风险高;有颈部手术或外照射史;病程较长;老年患者( 特别是有心血管疾病高危因素者);合并肝功能损伤;合并白细胞或血小板减少;合并心脏病等(推荐级别:C)。 推荐11:妊娠和哺乳期女性患者禁用131 I 治疗( 推荐级别:F）,中华内分泌代谢杂志2013 年6 月第29 卷第6 期,131碘治疗甲亢-适应症、禁忌症,年幼儿童(小于5 岁) 应避免使用131 I 治疗( 推荐级别:E)。
6、 儿童及青少年格雷夫斯甲亢经ATD 或手术治疗无效或复发者,可选择131 I 治疗(推荐级别:B)。,中华内分泌代谢杂志2013 年6 月第29 卷第6 期,131碘治疗甲亢-适应症、禁忌症,131碘治疗甲亢疗效评价,有关研究显示,131 I 治疗格雷夫斯甲亢的疗效,一次性治疗缓解率约为50% 80%,总有效率达95% 以上。治疗后复发率为1% 4%,无效率约2% 4%。与其他治疗方法相比,131 I 治疗格雷夫斯甲亢的整体有效率较高,同时131 I 治疗有较高的价格效益比。,131碘治疗自主性甲状腺腺瘤,原理：高功能腺瘤摄取131I增多，正常组织少或无摄取 适应证：甲状腺扫描示腺瘤部位摄取，
7、而正常组织不摄取（自主功能性热结节） 禁忌证：妊娠和哺乳、严重肾功能不全 疗效评价：治疗效果近100%,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 中华医学会内分泌学分会 中华医学会外科学分会内分泌学组 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 中华医学会核医学分会,中华内分泌代谢杂志2012 年10 月第28 卷第10 期,131碘在甲状腺结节治疗的应用,甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变 。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”,不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。 甲状腺结节的患病率： 甲状腺结节很常见。一般人群中通过触诊的检出率
8、为3% 7%,借助高分辨率超声的检出率可高达20% 76%。,甲状腺结节的定义,5% 15%的甲状腺结节为恶性,即甲状腺癌 。良恶性 甲状腺结节的临床处理不同,对患者生存质量的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此,甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。 推荐1-1: 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别( 推荐级别A),甲状腺结节的评估要点,纯囊性结节，由多个小囊泡占据50% 以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99. 7%为良性。 实性低回声结节，结节内血供丰富(TSH 正常情况下)，结节形态和边缘不规则、晕圈缺如，微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化，同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈
9、圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等，甲状腺癌的可能性大。,超声检查在甲状腺结节评估中的作用,推荐1-5: 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查( 推荐级别A)。,推荐1-6: 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性,鉴别能力与超声医师的临床经验相关(推荐级别C)。,超声检查在甲状腺结节评估中的作用,甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用,受显像仪分辨率所限,甲状腺核素显像适用于评估直径1cm 的甲状腺结节。在单个(或多个)结节伴有血清TSH 降低时,甲状腺131 I 或99mTc 核素显像可判断某个(或某些)结节是否有自主摄取功能(“热结节”
10、）。“热结节”绝大部分为良性,一般不需细针穿刺抽吸活检 。 推荐1-7: 直径1 cm 且伴有血清TSH 降低的甲状腺结节,应行甲状腺131 I 或99mTc 核素显像,判断结节是否有自主摄取功能(推荐级别A)。 问题8: 其他影像学,甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用,美国内分泌学会（ENDO)联合美国临床内分泌医师协会（AACE)发布了医师的五项“明智选择”建议，其中第三条内容如下：如果甲状腺触诊无异常，对于甲状腺功能检查异常的患者不需要常规进行甲状腺超声检查。 鉴于甲状腺小结节的及早检出未必对患者带来足够的益处。 Thyroid Nodules: is it time to turn
11、 off the US machine? Radiology 2008 Jun, 247(3):602-4.,其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用,在评估甲状腺结节良恶性方面,CT 和MRI 检查不优于超声 。拟行手术治疗的甲状腺结节,术前可行颈部CT 或MRI检查,显示结节与周围解剖结构的关系,寻找可疑淋巴结,协助制定手术方案。为了不影响术后可能进行的131 I 显像检查和131 I 治疗,CT 检查中应尽量避免使用含碘造影剂。 18 F-FDG PET 显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态。并非所有的甲状腺恶性结节都能在18 F-FDG PET 中表现为阳性,而某些良性结节也会摄
12、取18 F-FDG ,因此单纯依靠18 F-FDG PET 显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。 推荐1-8: 不建议将CT、MRI 和18 F-FDG PET 作为评估甲状 腺结节的常规检查(推荐级别E)。,术前通过FNAB 诊断甲状腺癌的敏感度为83% (65% 98%),特异度为92% (72% 100%),阳性预测率为75% (50% 96%),假阴性率为5% (1% 11%),假阳性率为5% (0% 7%)18 。FNAB 不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB 检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术,并帮助确定恰当的手术方案。,细针穿刺抽吸活检( FNAB) 在甲状腺结节
13、评估中的作用,推荐1-10:术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB 是敏感度和特异度最高的方法(推荐级别A)。,推荐1-10: 超声引导下FNAB 可以提高取材成功率和诊断准确率(推荐级别B)。,细针穿刺抽吸活检( FNAB) 在甲状腺结节评估中的作用,凡直径1 cm 的甲状腺结节,均可考虑FNAB 检查。但在 下述情况下,FNAB 不作为常规:经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”，超声提示为纯囊性的结节，根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径1 cm 的甲状腺结节,不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况,可考虑超声引导下FNAB :超声提示结节有恶性征象；颈部淋巴结超声影像异常；
14、童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；18 F-FDG PET 显像阳性；伴血清降钙素水平异常升高。,细针穿刺抽吸活检( FNAB) 在甲状腺结节评估中的作用,131碘在良性甲状腺结节治疗的应用,推荐1-17: 不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结 节,包括TSH 抑制治疗、131 I 治疗、PEI、PLA 和RFA( 推荐级别E)。 推荐1-18: 131 I 主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲 亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131 I 治疗( 推荐级别A)。 推荐1-19: 如131 I 治疗4 6 个月后甲亢仍未缓解、结节无 缩小
15、,应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺 核素显像复查情况,考虑再次给予131 I 治疗或采取其他治疗方法(推荐级别B)。 推荐1-20: 131 I 治疗良性甲状腺结节后如发生甲减,应及时 给予L鄄T4 替代治疗(推荐级别A)。,分化型甲状腺癌(DTC),超过90%的甲状腺癌为DTC。DTC 起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌（PTC） 和甲状腺滤泡状癌(FTC),少数为Hrthle 细胞或嗜酸性细胞肿瘤。大部分DTC 进展缓慢,近似良性病程，10 年生存率很高,但某些组织学亚型(PTC 的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC 的广泛浸润型等)的DTC
16、容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。,低分化型甲状腺癌也属于DTC 范畴。此类肿瘤相对少见,有岛状、梁状或实性结构 ,但不具备典型PTC 的细胞核特点,且至少有下列三个形态学特征之一：核扭曲、核分裂象3/10 高倍镜视野、坏死。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差,是目 前DTC 治疗的难点之一。,分化型甲状腺癌(DTC),手术治疗、术后131 I 治疗和TSH抑制治疗。其中,手术治疗最为重要,直接影响本病的后续治疗和随访,并与预后密切相关 。DTC 治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。,DTC 的治疗方法,131 I 是DTC 术后治疗的重要手
17、段之一。131 I 治疗包含两个层次:一是采用131 I 清除DTC 术后残留的甲状腺组织,简称131 I 清甲；二是采用131 I 清除手术不能切除的DTC 转移灶,简称131 I 清灶。,DTC 术后131 I 治疗的含义,DTC 术后131 I 清甲的意义： 1、利于通过血清Tg和131 I 全身显像(whole body scan, WBS)监测疾病进展。 2、是131 I 清灶治疗的基础。 3、清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像(SPECT) / CT 融合显像等有助于对DTC 进行再分期。 4、可能治疗潜在的DTC 病灶。,131 I 清甲治疗的适应证,目前对术后131 I
18、清甲治疗的适应证尚存争议,主要问题集中于低危患者是否从中获益。结合ATA 的推荐和国内的实际情况和临床经验,建议对DTC 术后患者进行实时评估,根据TNM 分期,选择性实施131 I 清甲治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期(6 个月)内妊娠者和无法依从辐射防护指导者,禁忌进行131 I 清甲治疗。,131 I 清甲治疗的适应证,131 I 清甲治疗的适应证,131 I 清甲治疗前准备,推荐2-9：131 I 清甲治疗前评估发现有再次手术指证者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗(推荐级别A)。 推荐2-10： 清甲治疗前,停用L-T4 至少2 3 周
19、或使用重组 人TSH(rhTSH),使血清TSH 升高至30 mU/ L(推荐级别A)。 推荐2-11： 不建议也不反对进行清甲治疗前的诊断性131碘全身扫描（Dx-WBS）(推荐级别I)。 推荐2-12： 131 I 清甲治疗前低碘饮食( 50 g/ d)至少1 2 周,避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)(推荐级别B)。 推荐2-13： 131 I 清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导 (推荐级别B)。,131 I 清甲治疗的131 I 剂量,推荐2-14: 非高危DTC 患者清甲治疗的131 I 剂量为1. 11 3. 7 GBq(30 100 mCi)(推荐级别B)。 推荐2-15:
20、 中、高危DTC 患者兼顾清灶目的时,清甲治疗的131 I 剂量为3. 7 7. 4 GBq(100 200 mCi)131 I(推荐级别C)。,治疗剂量的131 I 对DTC 病灶、残留甲状腺组织、邻近组织和其他可摄碘的正常组织器官形成直接辐射损伤,导致不同程度的放射性炎症反应。 清甲治疗后短期(1 15 天)内常见的副作用包括:乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。上述症状多出现于清甲治疗1 5 天内,常自行缓解,无需特殊处置。,131 I 清甲治疗的短期副作用,有研究显示在131 I 治疗期采用服用酸性糖果、嚼无糖口香糖、按
21、摩唾液腺或补液等措施,可减轻唾液腺的辐射损伤 。但近期一项前瞻性、随机、双盲、对照研究报道:使用131 I 后不同时间含服维生素C 未明显改变唾液腺的辐射吸收剂量。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等措施可有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤,但需注意引发电解质紊乱的可能性。合并其他慢性疾病和(或)高龄DTC 患者,持续甲减加上清甲后131 I 的损伤,基础疾病病情可能在短期内加重,需密切观察、及时处理。另外,清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变,如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等,这并非131 I 的直接损伤,而是源于治疗实施过程的一些因素(如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等)。 推荐2-
22、16: 131 I 清甲治疗后出现的短期副作用多可自行缓解,无需特殊处置(推荐级别B)。,131 I 清甲治疗的短期副作用处理,一般在131 I 清甲治疗后2 10 天之间进行Rx-WBS。因为清甲所用的131 I 剂量远高于Dx-WBS 中应用的131 I 剂量,所以在Dx-WBS 时未见DTC 转移病灶的患者中,10% 26% 可通过Rx-WBS 发现DTC 转移病,10%会因为发现新病灶而改变清甲治疗前的肿瘤分期,9% 15% 会根据Rx-WBS 结果调整后续的治疗方案。因此,Rx-WBS 是对DTC 进行再分期和确定后续131 I 治疗适应证的基础。采用131 I SPECT 并组合C
23、T 检查可能进一步提高Rx-WBS 诊断的准确性 。 推荐2-17: 131 I 清甲治疗后2 10 天之间应进行Rx-WBS 检查(推荐级别B)。,131 I 清甲治疗后治疗后全身扫描(Rx-WBS)的意义,131 I 清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的DTC 转移灶(包括局部淋巴结转移和远处转移) 。治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。 推荐2-19: 对无法手术切除的摄碘性DTC 转移灶,可选择性应用131 I 清灶治疗(推荐级别B)。,131 I 清灶治疗的适应证,131 I 清灶治疗的实施和随访,推荐2-20: 首次131 I 清灶治疗应在131 I 清甲后至少3 个月后进行
24、。重复清灶治疗宜间隔4 8 个月(推荐级别C)。 推荐2-21: 单次131 I 清灶治疗的经验剂量为3. 7 7. 4 GBq(100 200 mCi; 推荐级别C)。,重复131 I 治疗的最大剂量和安全性,131 I 治疗属于相对安全的治疗方法 。 迄今为止,尚无法通过前瞻性临床研究确定131 I 治疗剂量的上限(包括单次剂量和累积剂量)。但回顾性统计分析提示,随131 I 治疗次数增多和131 I 累积剂量加大,辐射副作用的风险也会增高。 较常见的副作用包括慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应等 。,131 I 治疗罕见引起骨髓抑制、肾功能异常,可通过治疗前后监测血常规和肾功能
25、及时发现。131 I 治疗与继发性肿瘤的关系无一致结论 。没有足够证据表明131 I 治疗影响生殖系统 ,但建议女性在131 I 治疗后6 12 个月内避免妊娠。,重复131 I 治疗的最大剂量和安全性,推荐2-22: 尚无131 I 治疗剂量(包括单次剂量和累积剂量)的明确上限,但随131 I 治疗次数增多和131 I 累积剂量加大,辐射副作用的风险增高(推荐级别C)。 推荐2-23: 女性DTC 患者在131 I 治疗后6 12 个月内避免妊娠(推荐级别C)。,手术后行131 I 治疗的DTC 患者,如满足下列标准,可被认定为“肿瘤临床治愈冶: 1、没有肿瘤存在的临床证据。 2、没有肿瘤存
26、在的影像学证据。 3、清甲治疗后的Rx-WBS 没有发现甲状腺床和床外组织摄取131 I。 4、TSH 抑制状态下和TSH 刺激后,在无TgAb 干扰时,测不到血清Tg(一般为Tg1 ng/ ml)。,手术后行131 I 治疗的DTC 患者评估肿瘤临床治愈标准,对已清除全部甲状腺的DTC 患者,血清Tg 在长期随访中的应用,对已清除全部甲状腺(手术和131 I 清甲后)的DTC 患者而 言,体内应当不再有Tg 的来源，如果在血清中检测到Tg,往往提示DTC 病灶残留或复发。基于这个原理,对已清除全部甲状腺的DTC 患者,应定期检测血清Tg 水平。这是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。,
27、推荐2-37: 对已清除全部甲状腺的DTC 患者,随访血清Tg 变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段( 推荐级别A)。 推荐2-38: 随访血清Tg 应采用同种检测试剂,每次测定血 清Tg 时均应同时检测TgAb(推荐级别A)。 推荐2-39: 随访期间可根据DTC 患者的复发危险度,选择 性应用血清基础Tg(TSH 抑制状态下)或TSH 刺激后( TSH30mU/ L)的Tg 检测(推荐级别C)。,对已清除全部甲状腺的DTC 患者,血清Tg 在长期随访中的应用,推荐2-40: 对已清除全部甲状腺的DTC 患者,提示其无病 生存的Tg 切点值可设定为: 基础Tg( TSH 抑制状态下
28、) 1 ng/ ml;TSH 刺激后( TSH30 mU/ L) 的Tg 2 ng/ ml( 推荐级别C)。,发现DTC 复发或转移后的处理,推荐2-47: 针对DTC 复发或转移病灶,可选择的治疗方案依次为:手术切除(可能通过手术治愈者)、131 I 治疗( 病灶可以摄碘者)、外放射治疗、TSH 抑制治疗情况下观察( 肿瘤无进展或进展较慢,并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者)、化学治疗和新型靶向药物治疗( 疾病迅速进展的难治性DTC 患者)(推荐级别B)。 推荐2-48: 甲状腺已完全清除的DTC 患者,如在随访中血清Tg 水平持续增高( 10 ng/ mL)、但影像学检查未发现病
29、灶,可经验性给予3. 7 7. 4 GBq(100 200 mCi)131 I 治疗;如治疗后Rx-WBS 发现DTC 病灶或血清Tg 水平减低,可重复131 I 治疗,否则应停止131 I 治疗,以TSH 抑制治疗为主(推荐级别C)。,放射性药物： 153Sm-EDTMP、 89Sr、 186Re-HEDP 疗效评价： 镇痛效果：大于80%，持续1-3个月，与肿瘤病理组织有关。骨转移灶消除作用？,骨转移癌的治疗,其它核素治疗,嗜铬细胞瘤治疗：131I-MIBG肾上腺受体结合 放射性核素粒子植入治疗：前列腺癌等 核素内照射治疗预防血管成形术后再狭窄：PTCA、CASI后30-50%发生再狭窄 皮肤病敷贴治疗：血管瘤、疤痕等 关节炎腔内胶体治疗：滑膜炎治疗 靶向治疗（放射免疫和受体）：缺点未完全克服，但有前途 血液病核素治疗：32磷治疗真性红细胞增多症和原发性血小板增多症,
