1、 解剖和生理概要p小肠的解剖生理解剖和生理概要p小肠的解剖生理小肠的解剖小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，正小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，正常人体成人全长约常人体成人全长约3 35.5m5.5m。小肠上段小肠上段2/52/5为空肠，下段为空肠，下段3/53/5为回肠。为回肠。100cm100cm出现短肠综合征出现短肠综合征小肠肠壁分浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜小肠肠壁分浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜四层。四层。小肠的解剖解剖标志解剖标志十二指肠和空肠以十二指肠和空肠以TreizTreiz韧带为界韧带为界腹膜内位器官腹膜内位器官小肠的解剖空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，空肠和回肠血液供应来自肠
2、系膜上动脉，(胰十胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉结肠动脉)各支相互吻合形成动脉弓，最后分出各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁直支到达肠壁。小肠的解剖小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干静脉干小肠的解剖空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结，空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结，回肠则有许多淋巴集结（回肠则有许多淋巴集结（PeyerPeyer集结）。集结）。小肠淋巴回流小肠淋巴回流:肠系膜根部的淋巴结肠系膜根部的淋巴结 肠肠 系膜
3、上动脉周围淋巴结系膜上动脉周围淋巴结 腹主动脉前的腹主动脉前的 腹腔淋巴结腹腔淋巴结 乳糜池。乳糜池。解剖和生理概要p小肠的解剖生理小肠的解剖内脏神经分布于小肠，肠接受其运动支：交感内脏神经分布于小肠，肠接受其运动支：交感和副交感神经支配。来自腹腔神经丛和肠系膜和副交感神经支配。来自腹腔神经丛和肠系膜上神经丛的交感神经节后纤维和迷走神经的节上神经丛的交感神经节后纤维和迷走神经的节前纤维支配前纤维支配.痛觉由内脏感觉支传入痛觉由内脏感觉支传入小肠的生理小肠内分泌功能小肠内分泌功能胃肠激素胃肠激素肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑素、肠抑胃肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑素、肠抑胃肽、胃动素、胆囊收缩素
4、、血管活性肽、胃泌肽、胃动素、胆囊收缩素、血管活性肽、胃泌素、脑啡肽素、脑啡肽小肠的生理小肠内分泌功能小肠内分泌功能胃肠激素胃肠激素肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑素、肠抑胃肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑素、肠抑胃肽、胃动素、胆囊收缩素、血管活性肽、胃泌肽、胃动素、胆囊收缩素、血管活性肽、胃泌素、脑啡肽素、脑啡肽疾 病炎炎 症：肠结核、伤寒肠、阿米巴病肠、非特异症：肠结核、伤寒肠、阿米巴病肠、非特异 性炎性肠疾病性炎性肠疾病肿肿 瘤：肠息肉、肠息肉病、小肠肿瘤瘤：肠息肉、肠息肉病、小肠肿瘤机能性疾病：肠梗阻、肠系膜血管缺血性疾病、短肠机能性疾病：肠梗阻、肠系膜血管缺血性疾病、短肠 综合征综合征先
5、天性疾病：先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转先天性疾病：先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转 不良不良外外 伤：伤：解剖和生理概要p小肠的解剖生理肠梗阻概念 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻（intestinal obstruction），是外科常见的病症肠梗阻的历史p Hippocrates曾经观察和治疗肠梗阻.pPraxagoras(公元前350年)建立了一个小肠皮肤瘘缓解肠梗阻,是已知的最早为肠梗阻做的手术.p非手术治疗仍是普遍的准则,包括疝复位,阿片止痛,口服水银或铅弹以打开闭塞的小肠和胃灌洗.p19世纪开始外科治疗肠梗阻成为常用的方法pHartwell和Hoguet在19
6、12年观察到肠外给予盐溶液可以延长患肠梗阻狗的生命.现今静脉补液已经成为肠梗阻治疗的基本原理.p20世纪20年代诊断肠梗阻的放射照相技术得到了发展p30年代鼻胃管或小肠管开始应用到肠梗阻病人p40-50年代抗生素开始应用到肠梗阻病人病 因 1机械性肠梗阻 肠腔堵塞 肠管受压 肠壁病变 2动力性肠梗阻 3血运性肠梗阻肠腔堵塞p粪块p大胆石p异物p寄生虫p毛发团肠管受压粘连压迫疝肠管扭转肿瘤压迫肠壁病变p小肠肿瘤p先天肠道闭锁p炎性狭窄p创伤性 血肿、缺血狭窄p肠套叠动力性肠梗阻p 神经反射p毒素刺激p常见疾病：弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿感染引起的麻痹性肠梗阻、铅中毒血运性肠梗阻p 肠系
7、膜血管血栓形成p动脉p静脉按有无血运障碍分类p 单纯性肠梗阻p绞窄性肠梗阻(strangulated intestinal obstruction）p定义：系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞引起按梗阻的部位分类p 高位梗阻 十二指肠，空肠上段p低位梗阻 部分空回肠、结肠梗阻的梗阻的程度和发展快慢分类p 完全性肠梗阻p不完全性肠梗阻p急性肠梗阻p慢性肠梗阻p闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤肠梗阻病理生理变化局部的改变肠腔积气、积液：同位素标志的水、钠与钾：12小时内，吸收下降，24小时以后，吸收减少+分泌增加肠蠕动增加：高位 1次/3-5分钟，低位
8、1次/10-15分钟至肠麻痹肠壁充血水肿、通透性增加：正常小肠内压0.27-0.53kpa，完全梗阻1.33-1.87kpa，强烈蠕动4kpa肠梗阻局部生理变化静脉回流受阻静脉回流受阻毛细血管淋巴毛细血管淋巴动脉动脉组织水肿组织水肿细胞代谢障碍液体进细胞代谢障碍液体进入腹腔入腹腔肠壁点状坏死穿孔肠壁点状坏死穿孔肠梗阻病理生理变化肠梗阻病理生理变化局部的改变慢性梗阻：梗阻近端肠壁肥厚和肠膨胀，远端肠管变细、肠壁变薄痉挛性梗阻：肠管多无病理性改变肠梗阻病理生理变化全身性病理生理改变液体丧失感染中毒休克和多器官功能障碍液体丧失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，是重要的病理生理水、电解质紊乱和酸碱平衡失调
9、，是重要的病理生理改变改变高位性梗阻高位性梗阻易发生低氯性碱中毒易发生低氯性碱中毒低位性梗阻低位性梗阻可发生低钾、钠性代谢性酸中毒可发生低钾、钠性代谢性酸中毒 感染和中毒梗阻以上肠腔内，细菌大量繁殖梗阻以上肠腔内，细菌大量繁殖肠道细菌移位肠道细菌移位1细菌和毒素渗透至腹腔，引起严重感染和腹膜炎细菌和毒素渗透至腹腔，引起严重感染和腹膜炎2低位梗阻缓解，细菌、毒素入血，脓毒症，中毒性低位梗阻缓解，细菌、毒素入血，脓毒症，中毒性休克休克 休克及多器官功能障碍体液丧失电解质紊乱酸碱失衡细菌感染，中毒休克多器官功能障碍概括高位小肠梗阻易有水、电解质与酸碱失衡低位肠梗阻容易出现肠膨胀，感染及中毒绞窄性肠梗
10、阻易引起休克结肠梗阻或闭袢性肠梗阻易出现穿孔临床表现-症状腹痛呕吐腹胀停止排气排便腹痛机械性肠梗阻的最先出现的症状性质：阵发性绞痛部位：中腹部或梗阻部位单纯性肠梗阻 腹痛 加重 减轻单纯结肠梗阻腹痛轻 症状减轻麻痹性肠梗阻全身症状加剧腹痛绞窄性肠梗阻，由于肠管缺血，持续性阵发性加重，疼痛剧烈常伴有休克及腹膜炎麻痹性肠梗阻腹胀明显，腹痛不明显，阵发性腹痛很少呕吐-机械性梗阻主要症状高位梗阻短期发生，频繁早期反射性，呕吐物食物，胃液，十二指肠液，胆汁低位小肠梗阻出现较晚，初为胃内容物，后为腐败粪臭味内容肠系膜血管绞窄 呕吐物为血液，咖啡色，棕色结肠梗阻 少有呕吐腹胀高位梗阻不明显低位肠梗阻及肠麻痹
11、性肠梗阻腹胀显著结肠闭袢肠梗阻 腹周膨胀显著 肠扭转 腹部隆起不对称排便排气停止完全性肠梗阻，是其主要症状肠套叠肠梗阻 果酱样便肠系膜血管形成 血性粘液便排便排气停止完全性肠梗阻，是其主要症状肠套叠肠梗阻 果酱样便肠系膜血管形成 血性粘液便检查单纯性肠梗阻早期全身情况多无改变梗阻晚期/绞窄肠梗阻病人：缺水征休克征象 脉速，血压下降，四肢发凉唇干舌燥眼窝内陷皮肤弹性消失尿少，无尿腹部视诊机械性肠梗阻 肠型和蠕动波肠扭转 腹胀不对称麻痹性肠梗阻 腹胀均匀腹部触诊单纯性肠梗阻:肠管膨胀，轻压痛绞窄性肠梗阻：固定压痛和腹膜刺激征，压痛的包块肿瘤和蛔虫性肠梗阻：腹部触及包块或条索包块直肠指检 化验检查
12、X线检查直肠肿瘤 肠套叠套头 低位肠腔外肿瘤 Hb、Hct、浓缩而增高，WBC为绞窄性梗阻，Co2-CP、K、Na、Cl 呕吐物，粪便隐血检查 肠梗阻46小时，肠腔内气体、液平、胀气肠襻当怀疑 结肠肿瘤，肠套叠，乙状结肠扭转时，钡灌肠检查肠梗阻的诊断原则1有无肠梗阻；有无肠梗阻；2性质为单纯性还是绞窄性；性质为单纯性还是绞窄性；3部位（大、小肠；高、低位）；部位（大、小肠；高、低位）；4程度（不全性、完全性）；程度（不全性、完全性）；5病因（粘连或其它）。病因（粘连或其它）。确定肠梗阻是否存在腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气肠鸣亢进蠕动波肠鸣亢进蠕动波腹部腹部X线线
13、确定机械性与动力性肠梗阻1机械性肠梗阻有以上述表现；机械性肠梗阻有以上述表现；2麻痹性肠梗阻：多为继发性，以腹胀为主，没有肠麻痹性肠梗阻：多为继发性，以腹胀为主，没有肠蠕动亢进的病史和体征；蠕动亢进的病史和体征；X线示大小肠全部胀气。线示大小肠全部胀气。3痉挛性肠梗阻：突然发作和突然消失的间歇性剧烈痉挛性肠梗阻：突然发作和突然消失的间歇性剧烈腹痛，肠蠕动减弱但不消失，用抗痉挛药物治疗止腹痛，肠蠕动减弱但不消失，用抗痉挛药物治疗止痛较好且持续较长。痛较好且持续较长。判断有无绞窄腹痛发作急骤，起始即为持续性剧痛，呕吐出现早、或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音不亢进。有时候，出现腰背部疼痛，呕
14、吐出现早剧烈频繁病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著判断有无绞窄p有明显腹膜刺激征，体温上升，脉搏增快、白细胞增高p腹胀不对称，腹部有局部隆起或有压痛的肿块p呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物或腹穿液体血性p腹部X线检查：孤立、突出胀大的肠袢 假肿瘤状阴影 肠间隙增宽，提示腹腔积液判断高位或低位梗阻1高位梗阻：呕吐发生早而频，腹胀不明显。高位梗阻：呕吐发生早而频，腹胀不明显。2低位梗阻：呕吐发生晚而次数少，粪性呕吐，腹胀低位梗阻：呕吐发生晚而次数少，粪性呕吐，腹胀明显。明显。判断完全性或不完全性肠梗阻1完全性：呕吐频繁，继而完全停止排便排气完全性：呕吐频繁，继而完全停止排便排气2不全
15、性：呕吐可有可无，有多次、少量排便、排气不全性：呕吐可有可无，有多次、少量排便、排气辨别肠梗阻的病因应循照年龄；病史；体检方面的规律；应循照年龄；病史；体检方面的规律；1、年龄：、年龄：（1）新生儿以先天性肠道畸形多见。）新生儿以先天性肠道畸形多见。（2）肠套叠以二岁以内小儿多见，嵌顿）肠套叠以二岁以内小儿多见，嵌顿 亦有一定的发亦有一定的发生率生率（3）三岁以上者以蛔虫性肠梗阻多见。）三岁以上者以蛔虫性肠梗阻多见。（4）青壮年以肠粘连、绞窄性腹外疝、小肠扭转多见。）青壮年以肠粘连、绞窄性腹外疝、小肠扭转多见。（5）老年人以肿瘤；乙状结肠扭转；粪）老年人以肿瘤；乙状结肠扭转；粪 块性肠梗阻多块
16、性肠梗阻多见。见。体检 应注意有无疝气；腹部的情况。应注意有无疝气；腹部的情况。肠梗阻的治疗肠梗阻的治疗原则：肠梗阻的治疗原则：n纠正全身生理紊乱；纠正全身生理紊乱；n解除梗阻解除梗阻基础治疗1纠正水、电、酸、硷平衡紊乱。纠正水、电、酸、硷平衡紊乱。2胃肠减压；禁食；胃肠减压；禁食；3防治感染和毒血症；应用抗生素。防治感染和毒血症；应用抗生素。解除梗阻1、手术治疗：、手术治疗：(1)(1)手术治疗的适应症手术治疗的适应症 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 肿瘤性肠梗阻肿瘤性肠梗阻 先天性肠道畸形肠梗阻先天性肠道畸形肠梗阻 非手术治疗无效的肠梗阻。非手术治疗无效的肠梗阻。(2)(2)手术的原则和目的手术
17、的原则和目的 在最短的时间内，以最简单的方法解除梗阻，恢复在最短的时间内，以最简单的方法解除梗阻，恢复肠腔的通畅。肠腔的通畅。解除梗阻1、手术治疗：、手术治疗：（3）小肠梗阻B.正确判断肠管生机，如在解除梗阻以后有以下表现者，说明正确判断肠管生机，如在解除梗阻以后有以下表现者，说明肠管已失去生机，应行肠切除肠管已失去生机，应行肠切除 肠壁已呈黯黑色或紫黑色；肠壁已呈黯黑色或紫黑色；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大，对刺激无收肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大，对刺激无收缩反应；缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。相应的肠系膜终末小动脉无搏动。解除梗阻1、手术治疗：、手术治疗：（
18、4）结肠梗阻：结肠梗阻：A A 结肠梗阻的特点：结肠梗阻的特点：由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时 多为闭襻性梗阻；多为闭襻性梗阻；肠腔压力高，血运不丰富，易引起肠壁肠腔压力高，血运不丰富，易引起肠壁 血运障碍；血运障碍；结肠细菌多。结肠细菌多。B B 结肠梗阻手术原则：结肠梗阻手术原则：梗阻近侧造口；梗阻近侧造口；肠坏死切除，双口造瘘。肠坏死切除，双口造瘘。解除梗阻2 2、非手术治疗：、非手术治疗：适应征：（适应征：（1 1）单纯性粘连性肠梗阻；）单纯性粘连性肠梗阻；（2 2）麻痹性、痉挛性肠梗阻；）麻痹性、痉挛性肠梗阻；（3 3）蛔虫、粪块性肠梗阻；）蛔虫
19、、粪块性肠梗阻；（4 4）结核等炎症引起的不全性肠梗阻；）结核等炎症引起的不全性肠梗阻；（5 5）肠套叠的早期。）肠套叠的早期。在治疗期间，应密切的观察，如症状、体征不见在治疗期间，应密切的观察，如症状、体征不见好转或反有加重者，应即手术治疗。好转或反有加重者，应即手术治疗。肠梗阻的治疗分成二大类：一个以中药为主的中西医结合的非手术；另一是手术治疗。分成三种情况：1.第一类适应于：动力性肠梗阻；蛔虫、异物、粪便第一类适应于：动力性肠梗阻；蛔虫、异物、粪便引起的堵塞性肠梗阻；结核性肠梗阻；引起的堵塞性肠梗阻；结核性肠梗阻；2.可在严密观察下进行非手术治疗，必要者行手术治可在严密观察下进行非手术治
20、疗，必要者行手术治疗者；粘连性肠梗阻；早期的肠扭转；肠套；疗者；粘连性肠梗阻；早期的肠扭转；肠套；3.手术治疗的肠梗阻；疑绞窄性肠梗阻；索带粘连压手术治疗的肠梗阻；疑绞窄性肠梗阻；索带粘连压迫引起的肠梗阻；疝嵌顿；先天性畸形和肿瘤所致迫引起的肠梗阻；疝嵌顿；先天性畸形和肿瘤所致的肠梗阻；以及病程长，全身情况不良的单纯性肠的肠梗阻；以及病程长，全身情况不良的单纯性肠梗阻。梗阻。非手术治疗用胃肠减压解除近端的积气积液后：用胃肠减压解除近端的积气积液后：中药：复方大承气汤；针刺；推拿按摩；颠簸疗法。中药：复方大承气汤；针刺；推拿按摩；颠簸疗法。石蜡油、生油等石蜡油、生油等80ml从胃管注入；灌肠。从
21、胃管注入；灌肠。麻痹性肠梗阻可针刺；肾周脂肪囊封闭。麻痹性肠梗阻可针刺；肾周脂肪囊封闭。纠正水电酸硷平衡。纠正水电酸硷平衡。使用抗菌素。使用抗菌素。梗阻解除的判断p自觉腹痛减轻或基本消失；自觉腹痛减轻或基本消失；p排便排气、稀便，有多量的气体随便排出；排便排气、稀便，有多量的气体随便排出；p排便排气后腹胀消失或减轻；排便排气后腹胀消失或减轻；p高调肠鸣音消失；高调肠鸣音消失；p平片示液平消失，小肠内气体减少，大量气体进入平片示液平消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠结肠非手术治疗无效转为手术治疗指征p经过经过1224小时治疗，症状不见缓解反而加重者；小时治疗，症状不见缓解反而加重者；p腹痛由
22、阵发性转为持续性、腹胀继续加重，肠鸣腹痛由阵发性转为持续性、腹胀继续加重，肠鸣音由多转为少；音由多转为少；p平片较以前气液平无变化或加宽，或出现假肿瘤平片较以前气液平无变化或加宽，或出现假肿瘤阴影者；阴影者；p出现任何绞窄性肠梗阻征象者。出现任何绞窄性肠梗阻征象者。手术治疗 去除病因；处理病变肠管；肠通畅。手术治疗1小肠单纯性梗阻小肠单纯性梗阻：解除梗阻的原因，松解粘：解除梗阻的原因，松解粘 连或嵌顿的疝；扭转复位；亦可行短路术必连或嵌顿的疝；扭转复位；亦可行短路术必 要时肠切除吻合；要时肠切除吻合；2绞窄性小肠梗阻绞窄性小肠梗阻：切除坏死肠段一期吻合；：切除坏死肠段一期吻合；3结肠单纯性梗阻结肠单纯性梗阻：近端作结肠造瘘、解除梗：近端作结肠造瘘、解除梗 阻后，二期手术解决肠病变行吻合术；对于阻后，二期手术解决肠病变行吻合术；对于 右侧结肠梗阻一般情况好者可一期切除吻合；右侧结肠梗阻一般情况好者可一期切除吻合；左侧则不允许。左侧则不允许。手术治疗4结肠绞窄性梗阻结肠绞窄性梗阻：切除坏死肠段切断外置双：切除坏死肠段切断外置双 口造瘘，二期闭合造口口造瘘，二期闭合造口.5粘连性小肠梗阻：松解粘连术如果以上困难，分离易损伤肠壁，可行肠切除吻合术；粘连的肠襻既不能分离亦不能切除，唯有作肠短路术。
