1、,运动心电图试验 北京医院 呼吸与危重症医学科 潘明鸣 2015年 10月20日,运动试验,心脏负荷试验。运动作为一种常见的生理负荷可诱发静息状态下未表现出来的心血管系统的异常，心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法。 许多冠心病患者，尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已下降，但在静息状态的心肌耗氧量较少，冠状动脉血流量尚满足心肌对氧的需要，无心肌缺血不发生心绞痛，严重固定狭窄心电图可正常。,运动试验,揭示已减少的血液量， 通过运动，心肌耗氧增加，超过冠状动脉供血能力而诱发心肌缺血表现 辅助临床对心肌缺血作出诊断,代谢当量（Metabolic Equivalent, MET） 由于运动量大小与氧
2、耗量呈平行关系，故氧耗量可作为运动量的计量单位。平卧休息时，每分钟每公斤体重耗氧的毫升数在不同个体平均约为3.5ml/min/kg,称为1个代谢当量（1MET），常将其作为运动量的计量单位。34METs相当于打高尔夫球的活动量，57METs相当于打乒乓球时的运动量，9METs相当于较重的体力活动量。,4,适应征,1 确定冠心病的诊断 2 胸痛的鉴别诊断 3 早期检出无临床症状的冠心病 4 确定与运动相关的心律失常 5 确定运动引起症状的原因 6 早期检出不稳定心绞痛,5,适应征,1 评价心功能 2 冠心病药物（如抗心绞痛药物）的疗效 3 外科及介入治疗效果，如PTCA、CABG 4 心肌梗死病
3、人的预后 5 梗死后病人是否行心导管检查的筛选 6 评价窦房结功能,6,适应征,指导康复锻炼 1 心脏病人的康复 2 非心脏病人的康复 评价抗心绞痛药物 评价抗心律失常药物 评价各类心血管疾病的运动反应,7,绝对禁忌征,1 急性心肌梗死5天内 2 药物治疗未控制的不稳定心绞痛 3 引起症状或血流动力学障碍的未控制的心律失常 4 有症状的严重主动脉瓣狭窄 5 未控制的有症状的心衰 6 急性肺栓塞 7 急性心肌炎或心包炎 8 急性主动脉夹层,8,相对禁忌征,1 冠状动脉左主干狭窄 2 中度狭窄的心脏瓣膜病 3 电解质异常 4 严重的高血压（收缩压200mmHg及或舒张压 110mmHg） 5 肥厚
4、梗阻性心肌病及其他形式的流出道梗阻 6 导致不能充分运动的身心障碍 7 高度房室传导阻滞,9,患者准备,1运动前3小时禁食、禁吸烟；之前12小时禁过度体力活动；衣着舒适。 2简要询问病史及查体除外禁忌证，发现重要的体征如：心脏杂音、奔马律、肺部的干、湿罗音。不稳定心绞痛及心衰患者病情稳定后方可进行运动试验。应明确瓣膜病及先心病患者，因为这些患者运动中可出现血液动力学异常，需严密监测，有些患者不能进行本试验。,10,患者准备,3如作为诊断，应停药物治疗 4记录运动前心电图及过度通气时心电图有助于排除假阳性心电图改变。 5应记录立位ECG及血压，以除外血管调节异常所致ST段压低的因素。 6向病人作
5、详细的解释工作，说明检查的目的、运动试验过程和安全性，但不排除意外事件发生的可能性。,11,极量及次极量运动试验,分级运动试验是在连续心电图监测下，从低负荷量开始逐渐增加负荷量的运动方法。 分极量和次极量运动试验。 极量运动时心率应达到该年龄组的最大心率平均值。 次极量运动的运动量相当于极量运动的8590。临床上多以心率为准。当运动心率达最大心率的8590时为次极量运动。年龄预计的最大心率220年龄,12,症状限制性运动试验,在冠心病人，运动试验常在未达到极量或次极量运动水平时已出现重度心肌缺血（心绞痛、ST段下降）而终止运动。 症状限制性运动是以患者出现重度症状、体征为终止运动的指标。 除心
6、肌缺血表现外尚有血压下降、严重心律失常、呼吸困难、头晕、步态不稳等。,13,终止运动试验绝对指征,1随运动负荷的增加收缩压较基线水平下降10mmHg，伴随其他缺血证据。 2中重度心绞痛 3出现神经系统症状如：共济失调、头晕、接近晕厥 4灌注不良的征象：紫绀、苍白 5持续室性心动过速 6无病理性Q波的导联出现ST段抬高1.0mm(V1及aVR导联除外),14,终止运动试验相对指征,1. 收缩压较基线水平下降10mmHg,不伴随其他缺血证据 2.ST段过度压低（水平或下斜型ST段压低2mm）或运动诱发的明显的电轴偏移 3. 多形室性早搏、短阵室性心动过速、室上性心动过速、心脏传导阻滞或心动过缓 4
7、.疲乏、气短、耳鸣、腿痉挛 5.束支阻滞或不能与室速鉴别室内阻滞 6.进行性胸痛 7.高血压反应（收缩压250mmHg及或舒张压115mmHg）,15,运动试验阳性标准,1运动中出现典型心绞痛 2运动中或后即刻心电图出现ST段水平或下斜型下降0.1mv,或原有ST段下降者，运动后在原有基础上再下降0.1mv，并持续2分钟以上方逐渐恢复正常 3运动中血压下降,16,运动试验阴性标准,阴性指标： 运动已达预计心率，心电图无ST段下降或ST段下降较运动前小于0.1mv。,17,假阴性：,运动试验出现假阴性结果的原因可能是：抗心绞痛药物的使用，如阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类；陈旧心肌梗死或仅有单支冠状动
8、脉血管病变者；运动量不足；心率反常增快，但并非心肌缺血所致者。 有明确典型心绞痛症状或冠心病高危人群中应注意运动试验的假阴性；而在心绞痛症状不典型的冠心病低危人群（如绝经期前女性）应注意运动试验的假阳性。,18,极量运动代谢当量值及其临床意义,代谢当量 临床意义 （METS） 1 休息 2 步行（3220m/h） 4 步行（3218.6m/h） 5 预后差；急性心肌梗塞时的运动耐量；日常活动的峰运动耐量 10 药物治疗效果好，预后与CABG术相同 13 预后均好,19,引起ST段下降的其他非冠心病原因,严重的主动脉瓣狭窄、突然或持续的严重高血压、心肌病、贫血、缺氧、糖负荷（如饱餐、口服或注射葡
9、萄糖）、左室肥厚、过度通气、二尖瓣脱垂、室内传导障碍、预激综合征、过重的容量负荷如主动脉或二尖瓣返流、室上性心动过速、洋地黄、奎尼丁等药物（需停药数周后方可消除影响）、电解质紊乱如低血钾、体位变化（一般卧位较立位ST段降低深，累及的导联数多,20,多支冠脉病变、预后差,症状限制性运动试验运动耐量6METs； 运动高峰收缩压不能达到120mmHg或收缩压下降10mmHg或低于静息水平； ST段压低2mm； 下斜型ST段压低； ST段压低出现早，尤其是运动开始后的前3分钟出现； ST段压低在恢复期持续5分钟以上； ST段压低导联超过5个； ST段压低出现于运动负荷6METs时； 除aVR导联外出现运动诱发的ST段抬高； 运动中出现心绞痛； 出现持续或有症状的室性心动过速,21,谢谢您的聆听！,22,22,
