1、创伤&重症的仁济Bundle上海交大医学院附属仁济医院神经外科上海市颅脑创伤研究所重型颅脑外伤是神经重症的主要课题神经重症是重型颅脑创伤的必经之路颅脑创伤与神经重症颅脑创伤与神经重症降颅压循环稳定呼吸支持镇痛镇静抗感染NICU的主要课题ICP Targeted TherapyCPP Targeted TherapyLund ConceptssTBI的重症治疗理念MAP-ICP=CPP隆德概念浅析脑血流量防止过高，尤其要尽量避免升压药通过补充胶体来维持血压，同时把水留在血管内通过镇静降低代谢水平，减少对CBF的需求代谢需求通过减少CBF降低ICPVtotal=Vbrain+Vblood+Vcef
2、 适可而止的CPP遏制交感兴奋补足胶体反对低温不主张脑脊液引流不主张脱水隆德概念要点高渗脱水（甘露醇，白蛋白+速尿，高渗盐水）早期亚低温治疗CSF引流镇痛镇静控制ICP是sTBI治疗的核心3%；低钠血症时要小心早开始；全身降；冬眠+肌松不同的颅压下选择不同的引流策略仁济经验仁济经验甘露醇常规剂量：200ml，q8h外伤或手术后6h内一般不使用脱水剂注意监测肾功能，肾功能不佳或老年患者首选甘油果糖200ml，q8h白蛋白：20-25%的白蛋白50ml，q12h，输注半小时后速尿20-40mg推注高渗盐水:3%高渗盐水260ml，q12h严重颅高压（持续40）时脱水q3h高渗治疗Bundle亚低温
3、Bundle亚低温治疗能确切有效地降低颅压亚低温目标：将患者深部体温降至33-35，对高热患者将体温降至37即可冬 眠 医 嘱：氯 丙 嗪 2 0 0 m g+异 丙 嗪200mg+50ml生理盐水，2-4ml/h始输注有明显寒颤的患者需加用卡肌宁：200mg+生理盐水50ml，2ml/h起输注仁济经验仁济经验仁济经验仁济经验脑室引流Bundle强调无菌操作，一般留置不超过7-10天颅压较稳定者ICP25始开放引流；高颅压者持续引流至ICP25予关闭；引流量一般不超过200ml/天脑室内出血或者感染的患者，脑室引流量可酌情增加引流物隔天送常规+生化，一周内至少送一次培养，感染高危者酌情增加检验
4、神经重症患者的循环稳定NICU内存在着血压过低和过高两种情况，主要目标是保持循环稳定保持循环稳定首先要着眼于容量创伤患者要通过尽早、补足尽早、补足胶体来维持稳定的灌注处理高血压危象时先抑制应激反应神经重症患者应常规监测有创动脉压和CVP老年患者应警惕输液过多过快导致的心衰，须监测BNP，或者根据CVP调整输液的量和速度神经重症患者的呼吸支持建立气道：预判存活两周以上，且昏迷将持续两周以上者及时行气管切开术辅助通气的策略早期（0-3天）应保证足够的通气，减少患者通气做功避免长时间过度通气随着辅助通气时程的延长要注意肺保护（避免过高的潮气量和气道支持压力）及时了解患者的通气状况，有条件的单位应连续
5、监测呼末二氧化碳分压呼吸机设置通气模式：首选BIPAP，或定压型SIMV，自主呼吸稳定后尽早过渡至CPAP气道支持压力：15-20 cmH2O；或根据患者气道阻力和肺顺应性的实际情况微调，使呼出潮气量维持在10 ml/kg，不超过15 ml/kg呼吸次数12-16次/分，并使吸呼比维持在1：1.2-2.0吸氧浓度35-45%，一般60%PEEP：3-5 cmH2O仁济经验仁济经验NICU的呼吸支持常见问题和处理方法人机对抗：首先保证患者充足的氧合氧合充足的条件下适度镇痛镇静（用药方法见镇静镇痛篇）通气不足：适度提高分钟通气量；适度提高PEEP（尽量不超过10）延长吸气时间必要时提高吸氧浓度，但
6、要避免吸氧浓度60%并持续24h以上过度通气：不增加通气量的前提下提高吸呼比和PEEP镇静NICU的镇静：原则镇静是NICU内的“规定动作”NICU镇静有自身特点目标导向下的最小化镇静镇静缓解疼痛、焦虑和恐惧，减少躁动提高人工气道和机械通气的耐受性利于医疗和护理操作CNS保护降低脑代谢控制ICP降低应激，阻止交感兴奋NICU镇静的目的NICU的镇静：原则镇静是NICU内的“规定动作”NICU镇静有自身特点先镇痛后镇静要镇静，先镇痛WHO把吗啡消耗量作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的重要指标。根据各国吗啡消耗量数字大小分为高、中、低三个档次：高：10/人（20个国家）中：19/人（44
7、）低：1/人（54）中国在118国中排名第102位，居相当靠后的位置。镇痛：芬太尼族NICU的镇静镇静是NICU内的“规定动作”NICU镇静有自身特点先镇痛后镇静加强评估Richmond 躁动镇静评分Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS)神经重症患者的镇静评估镇静程度镇静程度临床表现镇静不足频繁无目的动作，人机对抗适度镇静呼唤或轻轻摇动可睁眼镇静过度对有害刺激仅有轻微反应仁济经验仁济经验 每4h评估一次 此评估方法仅适用于GCS8分以上的患者NICU的镇静镇静是NICU内的“规定动作”NICU镇静有自身特点先镇痛后镇静加强评估合理用药选择恰当的药物优点缺
8、点丙泊酚起效快，唤醒快大剂量长时间使用并发症多咪唑安定副作用小，顺行遗忘唤醒较慢，致谵妄右美不抑制呼吸，抑制交感心率和血压丙泊酚 病人躁狂或者复苏时躁动和高血压危象时使用；丙泊酚使用时不需要稀释；使用方法：缓慢推注同时观察患者趋于平静或收缩压逐渐降至150以下时改为维持剂量最大剂量：4mg/kg/h，连续输注48h注意事项：观察血脂，电解质和酸碱平衡选择恰当的药物咪唑安定 患者病情稳定不需要经常评估患者意识水平时使用；50mg加入50ml生理盐水中；3ml/h起维持根据镇静效果调整输注速度。団注：2mg每次，10分钟重复一次，最多重复3次加强评估，最小化镇静选择恰当的药物右美 2支加至50ml
9、，输注速度根据体重计算，首剂推注时按体重的十位数数值在10分钟内推入；维持每小时的输注量是体重十位数数值的1/2选择恰当的药物1.中华医学会神经外科学分会,等.中华医学杂志,2013,93(5):322-329.我国神经外科医院感染常见部位呼吸道 54%泌尿道 14%手术部位 13.2%血源性感染2.8%其他 16%NICU内的抗感染内的抗感染 神经外科HAP发病率在6.11%6.94%，高于我国平均HAP发病率2.33%早发性医院获得性肺炎（HAP）非耐药菌多见 入院时无感染，入院48h后5天内发病 早发性HAP的病原菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科
10、细菌，对常用抗菌药物的敏感性较高，预后较好1.中华医学会神经外科学分会,等.中华医学杂志,2013,93(5):322-329.HAP患者感染患者感染MDR病原菌的危险因素病原菌的危险因素 若早发性HAP存在MDR病原菌危险因素，则应按照迟发性HAP治疗 感染MDR病原菌的危险因素 既往90 d内接受过抗菌药物治疗 本次住院时间5 d 所在社区或病区的细菌耐药率高 居住在养老院或护理院 免疫抑制疾病或免疫抑制治疗1.中华医学会神经外科学分会,等.中华医学杂志,2013,93(5):322-329.迟发性HAP或VAP的病原菌除早发型HAP常见致病菌外还包括大肠埃希菌肺克铜绿假单胞菌不动杆菌MR
11、SA嗜麦芽窄食单胞菌耐药性高，可能存在MDR菌株，病死率较高迟发性HAP以耐药肠杆菌科细菌和非发酵菌多见1.中华医学会神经外科学分会,等.中华医学杂志,2013,93(5):322-329.神经外科患者脑脊液病原菌分布变迁3.李倩,等.中国感染控制杂志,2015,14（3）:159-165.一项国内某医院的流行病学研究表明神外患者颅内感染检出菌种仍以G+菌多见，MRSA和MRCNS检出率高；但近年，G-菌所占比例呈上升趋势可能病原菌推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA肠杆菌科细菌头孢曲松氨苄西林/舒巴坦厄他培南如青霉素过敏，可予氨曲南联合克林霉素HAP初始经验治疗的药物推荐早发型且无病原菌M
12、DR危险因素1.中华医学会神经外科学分会,等.中华医学杂志,2013,93(5):322-329.可能病原菌推荐药物早发型HAP可能病原菌+MDR病原菌如：产ESBL的肠杆菌科铜绿假单胞菌不动杆菌属MRSA内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗假单胞菌的碳青霉烯类+抗假单胞菌氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）如怀疑MRSA可加用利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁HAP初始经验治疗的药物推荐迟发性或有病原菌MDR危险因素1.中华医学会神经外科学分会,等.中华医学杂志,2013,93(5):322-329.HAP病原菌目标治疗开
13、始初始经验治疗48-72h后，根据临床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估 若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗 若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗感染治疗药物 如果病原菌不是非发酵菌，初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的2-3周缩短至1周，推荐短期的抗菌药物治疗1.中华医学会神经外科学分会,等.中华医学杂志,2013,93(5):322-329.HAP MDR病原菌的药物选择 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药，建议使
14、用联合治疗方案。推荐使用具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶）不动杆菌属：不动杆菌对常用抗菌药物的耐药日益严重，应当根据当地耐药监测数据选择抗菌药物。对不动杆菌耐药率较低的药物包括：含舒巴坦的抗菌药物（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）产ESBL肠杆菌科细菌：对碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂（如头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦）的耐药率均低于10。临床推荐碳青霉烯类或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂1.中华医学会神经外科学分会,等.中华医学杂志,2013,93(5):322-329.MDR/XDR不动杆菌联合方案5.陈佰义,等.中华医学杂志,2
15、012,92(2):76-85.病原菌治疗方案主体联合用药XDRAB以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素以多黏菌素E为基础含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素MDRAB根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物NICU的抗感染用外科思维来解决感染问题无菌操作尽可能保持解剖结构的完整性病房内勤洗手清除异物加强引流抗生素Bundle预防用药：头孢噻吩钠+灭滴灵经验性治疗中度感染（T39，WBC15000）：克倍宁+来可信重度感染（T39，WBC15000）：舒普深+美平+稳可信目标性治疗肠杆菌科：碳青霉烯类为主，必要时联合用药非发酵菌：酶抑制剂合剂为主，必要时联合用药阳性菌：稳可信为主，必要时斯沃特殊感染特殊处理仁济经验仁济经验
