1、颅内血肿微创清除术在临床应用中的经验分享 概述颅内血肿微创穿刺清除术（颅内血肿微创穿刺清除术（MPST）近20年在全国范围内，临床广泛应用于脑出血患者的救治，全国已有上百万例颅内血肿患者接受该项治疗，极大地改善了这类患者的预后。我院微创手术开展的情况 我院神经内科自2009年开展此项技术，已为近300 例脑出血患者实施救治，取得良好的社会效益。至今，我院成功救治的患者年龄最大者93岁。微创清除术技术流程 病例 选择 手术 时机 术前 准备 CT引导 下定位 麻醉 方式穿刺引流 拔管高血压脑出血高血压脑出血硬膜下、硬膜硬膜下、硬膜外出血外出血病例选择：即适应症和禁忌症适应症：1、高血压性脑出血：
2、1）脑叶出血30ml 2）基底节出血30ml 3）丘脑出血10ml 4）小脑出血10ml 5）脑室出血导致阻塞性脑积水（铸型脑室积血）6）颅内血肿虽未达到手术指针，但出现严重功能障碍 2、外伤性颅内血肿：1）硬膜下、硬膜外血肿（幕上30ml，幕下10ml），病情稳定，短时间不至于出现脑疝 2）亚急性、慢性硬膜下血肿 3）脑内血肿参照脑出血 4）颅脑损伤并发脑疝发生和阻塞性脑积水者禁忌症：1、脑干功能衰竭：比如双瞳孔散大2h，单瞳孔散大6h 2、凝血功能障碍：出血倾向者（如血友病）3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿 4、出血时间2h 5、病人家属不同意手术 6、局部头皮严重感染 7、全身
3、体严重并发症且难以治愈 8、散在多发血肿 9、脑血管淀粉样变性但我强调一点：作为内科医生，若出血量太大，须与脑外科密切合作，一般在紧急情况下，快速穿刺减压，为后续的外科手术赢得时间！微创清除术技术流程 病例 选择 手术 时机 术前 准备 CT引导 下定位 麻醉 方式穿刺引流 拔管手术时机：目前国内外学者意见不统一 出血6小时后周围组织将会发生变性、坏死、水肿等一系列变化，所以早期清除血肿可阻止坏死层出现或减少神经机能损伤。故选择超早期清除血肿，可显著减少脑水肿的范围和形成，减少出血量大的患者因脑疝形成而死亡或产生严重并发症导致病程迁延。但过早手术是否导致继续出血，值得进一步探讨！故临床上也应根
4、据具体情况决定，我科也曾有一位患者因家属一直不同意手术，出血21天后因脑水肿、血肿吸收不良导致昏迷后手术，术后恢复良好，目前生活能自理。微创清除术技术流程 病例 选择 手术 时机 术前 准备 CT引导 下定位 麻醉 方式穿刺引流 拔管高血压脑出血高血压脑出血尽快手术亚急性、慢性亚急性、慢性硬膜下血肿硬膜下血肿 择期手术血压微创清除术技术流程 病例 选择 手术 时机 术前 准备 CT引导 下定位 麻醉 方式穿刺引流 拔管 术前准备需专业团队负责签署同意书，备皮，通知CT室环境消毒及常规药品、器械准备。若不是在科室专用手术间或手术室，还需做好抢救措施及备好抢救药品。微创清除术技术流程 病例 选择
5、手术 时机 术前 准备 CT引导 下定位 麻醉 方式穿刺引流 拔管我们通常采用CT引导下标记定位 根据术前CT确 定纵行位置（垂直于扫描线放置一金属线）CT扫描，确定 最大穿刺水平面 两者标记的交 叉点即穿刺点 但这只是初步确定穿刺点 穿刺方向根据矢状平面确定（初次操作者最好选择定位器）微创清除术技术流程 病例 选择 手术 时机 术前 准备 CT引导 下定位 麻醉 方式穿刺引流 拔管 麻醉方式根据以下情况确定：1、意识较深的：局部麻醉 2、意识清楚的：丙泊酚+利多卡因/咪达唑仑+利多卡因 （我科室选择咪达唑仑 3mg诱导睡眠）微创清除术技术流程 病例 选择 手术 时机 术前 准备 CT引导 下
6、定位 麻醉 方式穿刺引流 拔管 病例 选择 手术 时机 术前 准备 CT引导 下定位 麻醉 方式穿刺引流 拔管 拔管指针：1、血肿基本清除，无颅压增高症状 2、头颅CT复查无明显中线结构移位及脑组织受压 3、引流前与脑室相通，可有大量脑脊液流出，如果脑脊液基本变清，可闭管24h，无颅压增高 4、明显硬膜下血肿：症状明显好转，引流液已清，颅内压平稳，CT复查虽受压脑组织未复位，术后3-5天经闭管24h可拔管病例分享病例1 患者，李XX，男46岁,因“突发头痛、右侧肢体无力伴意识障碍6天”入院，入院时意识呈浅昏迷。似哭的微笑病例分享病例2 患者，男，65岁，因“头痛2天，突发意识障碍半小时”于20
7、15年12月15日入院。入院时意识呈昏迷状，双侧瞳孔对光反射迟钝，四肢偶有自发活动，病理征阴性，颈阻阳性。入院时头颅CT提示蛛网膜下腔出血。病例分享入院第2天DSA提示前交通段动脉瘤，同时行弹簧圈栓赛术病例分享16日手术当天，患者全麻苏醒16日下午18时意识障碍，复查头颅CT提示脑实质出血神经外科会诊考虑手术风险大，请我科会诊，建议微创穿刺引流。于发现出血4小时后行钻孔引流。术后第3天复查CT术后第5天复查CT术后第8日复查CT后拔管停止引流术后第14天，患者意识由昏迷逐渐转醒，后续到我院康复科治疗，目前能自行上下楼梯，生活基本自理。病情向愈，来院感谢病例分享 颅内微创血肿清除对于颅内动静脉瘤
8、及动静脉畸形引起的颅内血肿，作为禁忌症，但我们认为这一禁忌是相对的，对于术前动脉瘤或动静脉畸形未作处理的，仍是禁忌症；但已作处理，是否列为适应症呢？！但穿刺中仍需避开动脉瘤、动静脉畸形的位置，这也是值得大家思考。该例患者给予的是介入栓塞术及颅内血肿微创清除术联合治疗，也是颅内动脉瘤所致蛛网膜下腔出血合并脑实质出血的成功个案！该个例患者的成功，为以后颅内血肿微创清除术治疗类似案例提供良好的借鉴，从而拓宽了微创清除术的适应症。病例分享病例3 患者，男，53岁，因“意识障碍伴左侧肢体无力4天”于2016年10月28日入院。入院时意识模糊，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧病理征阳性。病例分享入院后
9、微创引流术。采用头顶低位引流术后第3天头颅CT病例分享术后第22天复查CT术中穿刺部位不术中穿刺部位不理想，怎么办？理想，怎么办？另选入路穿刺；术后体位的调整可以部分弥补穿刺操作的不足。对于大量出血或形态不规则的血肿，往往远离穿刺部位，引流不佳，我们可以选择双针引流。术后的体位改变可以部分弥补穿刺的不足。病例分享病例4 患者，女，84岁，因“头晕头痛伴四肢无力、行走不稳8天”入院。入院时意识模糊，言语略含糊，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，步态不稳。入院第2天行微创术，无液体引出！复查CT位置良好！WHY？病例分享术后第3天复查血肿无明显变化“简单”病例，引发我们深入思考：慢性硬膜下血肿微创治
10、疗的适应症？术前如何进行充分评估？1、穿刺点偏离 重新定位，重新穿刺（目前通过临床实践，我们可以在钻穿颅骨取下电钻后，立即复查头颅CT，针尖伪影延长线即是进针路线，可以判断是否继续进针）2、针尖堵塞 脑组织导致（可予以塑料针芯通一下）3、术前使用甘露醇 这是我们遇到的导致无引流液最常见的原因之一（建议术前停用甘露醇）4、血液凝固 遇到该情况使用粉碎针注入尿激酶、肝素钠液化 5、血块机化 术前评估从该案例试分析无引流液的原因及应对策略：就病例3而言，我们常规用的肝素钠、尿激酶效果欠佳，第5天仅引流出少量淡黄色液体，复查CT血肿变化不大。这一看似简单的病例却引发我们深思：1、回顾患者第一张CT是否
11、有明确的手术指针，但仔细看不难看出当时部分血肿机化，推测出血时间较长，但是出现症状时间却很短，是否血肿导致？手术真的需要吗？2、对于这样一例高龄，硬膜下血肿机化明显，占位效应不突出的患者，我们更应术前充分评估！目前认为慢性硬膜下血肿的微创指征是内科保守治疗无效的情况下。3、就此患者，也患者及家属沟通后，家属强烈要求手术治疗 在临床工作中，有很多成功的病例，可以让我科自豪，但也有很多失败的案例，讲出这些失败的个例，从中找到原因，积累经验，让我们共同成长，也让大家在以后的工作中少走弯路，这也是我的目的。展望与总结 通过近几年的临床实践及思考，微创颅内清除技术是否可用于以下方面：大面积脑梗塞 脑活检？
