1、麻醉科评估与准备u主要目的主要目的1.了解与评估患者情况。2.明确手术治疗情况。3.拟订具体麻醉方案。复习病历分析实验室检查访视病人、系统检诊麻醉、手术风险判断术前评估步骤访视病人、系统检诊1.病历复习与实验室检查复习病历外科情况内科情况麻醉情况分析实验室检查必查项目1.血、尿、便常规2.出、凝血时间3.大生化（肝、肾功能）4.心电图5.肝炎八项、HIV6.全麻病人应拍胸片备选项目胸片、CT、动脉血气、肺功能、心功能、血糖 必要的专科检查和会诊2.访视病人与系统检查、评估u一般情况一般情况 观察病人的全身情况观察病人的全身情况 应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消
2、瘦或过度肥胖等各个方面 生命体征生命体征 体温、血压、脉搏和呼吸术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因，危险因素有：PaO245mmHg吸烟史哮喘史支气管肺部并发症呼吸系统术后呼吸功能不全的因素有：肺活量预计值60%通气储备70%(FEV/FVC%)60%或50%FVC=80%，FEV%70%提示气道阻塞。最大自主通气量：MVV=预计值50%-60%:手术安全MVV预计值50%:手术有风险MVV预计值30%:手术禁忌呼吸系统肺部检查肺部检查 观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀 有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。简单易行的肺功能估计方法有：简单
3、易行的肺功能估计方法有：胸腔周径法胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4 cm以上者 吹火柴试验吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好 屏气试验屏气试验：病人安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差 吹气试验吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞性通气障碍 呼吸困难程度呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为级，静息也出现呼吸困难为级n 心功能分级：I级 患者患有心脏病，
4、但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。u心血管系统超声心动图左室射血分数，即LVEF（Left Ventricular Ejection Fractions），是指：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。正常成人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为145ml，右心室约为137ml，博出量为60-8
5、0ml，把博出量占心室舒张期容积的百分比称为射血分数，一般50%以上属于正常范围，人体安静时的射血分数约为55%65%。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。EF50%:中危EF30S正常30%心血管系统 6分钟步行试验：在平坦的地面划出一段长达米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。测定六分钟步行的距离。如150m，为重度心功能不全；150425m，为中度心功能不
6、全；426550m，为轻度心功能不全。心血管系统六分钟步行禁忌绝对禁忌:（1）不稳定心绞痛；（2）急性心肌梗死。相对禁忌:（1）静息状态心率大于120次/分；（2）高血压大于180/100mmHg；（3）平时需要持续吸氧者。6分钟步行试验：(与VO2max相关发生好)6分钟步行360mVO2max=12ml/(min.kg)6分钟步行660m VO2max 3岁的小儿:禁食8h，禁饮2-3h 1W华法令(维生素K抑制药):停药3-5天一般准备1.戒烟戒烟2.药物治疗药物治疗3.体疗体疗4.减肥减肥5.改善营养改善营养呼吸系统1.戒戒 烟烟戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳
7、氧血红蛋白水平恢复正常(CO与Hb的结合力比O2与Hb的结合力大200-300倍，碳氧血红蛋白的解离速度只有氧血红蛋白的1/3600)48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高1 2 w后痰液分泌减少4 6 w后肺功能有所改善6 8 w后免疫功能恢复8 12 w后吸烟对PPCs的近期影响解除2.2.药物治疗药物治疗 舒张支气管、祛痰、分泌物引流 抗感染 掌握雾化吸入技术3.3.术前体疗术前体疗l 训练咳嗽训练咳嗽l锻炼腹式呼吸锻炼腹式呼吸l 呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼u心血管系统l高血压确定诊断标准的意义高血压确定诊断标准的意义 正常血压分型正常血压分型 高血压分级高血压分级 最佳最佳 120/80 一
8、级一级 140-159/90-99 正常正常 130/85 二级二级 160-179/100-109 高限高限 130-139/85-89 三级三级 180/110 区别高血压类型区别高血压类型 收缩期高血压收缩期高血压 舒张期高血压舒张期高血压 混合型高血压混合型高血压 评价高血压程度评价高血压程度 心血管危险绝对水平的分层 血压水平危险性 心血管疾病的危险因素 靶器官损害 相关的临床情况 后来的观点抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的唯一因素，也不是主要因素，发生低血压的原因主要是由于高血压病人的病理生理变化，即使手术前停用抗高血压药，也不一定能防止低血压，而是主要应该加强麻醉管理关于手术
9、前是否应停用抗高血压药的问题，长期以来一直有争议。实践证明手术前停用抗高血压药，血压可严重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险维持原来的抗高血压用药方案至手术日，必要时甚至额外用药维持血压于稳定水平高血压患者术前准备 除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在13.3kPa(100mmHg)。2高血压程度 舒张压100mmHg的轻度高血压麻醉危险性与一般病人相仿舒张压(100115mmHg)的中度高血压有一定的麻醉危险性舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症舒张压100m
10、mHg的轻度高血压舒张压(100115mmHg)的中度高血压舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压有一定的麻醉危险性麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症舒张压100mmHg的轻度高血压舒张压(100115mmHg)的中度高血压舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压舒张压100mmHg的轻度高血压舒张压(100115mmHg)的中度高血压舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压麻醉危险性与一般病人相仿有一定的麻醉危险性麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症舒张压100mmHg的轻度高血压舒张压(100115m
11、mHg)的中度高血压舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压u内分泌系统糖尿病 I型糖尿病（胰岛素依赖型）型糖尿病（胰岛素依赖型）Z常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状三多一少症状Z空腹血糖空腹血糖 7.0 mmol/L 或或 餐后餐后2h血糖血糖 或或 OGTT正常上限正常上限 餐前餐前6.9mmol/l 点点 30分钟分钟 60分钟分钟 10.5mmol/L 点点 120分钟分钟 8.3mmol/L 点点 180分钟分钟 6.9mmol/L 点点或或OGTT的的4点中有点中有3点点上述正常上限值。上述正常上限值。诊断分型II型糖
12、尿病（非胰岛素依赖型）型糖尿病（非胰岛素依赖型）Z部分人有三多一少症状，多数人无症状部分人有三多一少症状，多数人无症状Z空腹空腹BS7.0 mmol/L或后或后2h血糖血糖11.1 mmol/L 或或 OGTT的的4点中有点中有3点点上述正常上限值上述正常上限值 II型糖尿病较型糖尿病较I型多见，占型多见，占90%以上，发病多数以上，发病多数 在在40岁左右，较多人肥胖体型。岁左右，较多人肥胖体型。可疑糖尿病可疑糖尿病 Z无症状糖耐量异常，无症状糖耐量异常，OGTT的的4点。点。诊断分型糖尿病病人术前访视及评估?l血糖控制是否稳定？血糖控制是否稳定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过
13、尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）尿酮体阴性 糖化血红蛋白（GHb）小于8%l糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在择期手术一般在8 810mmol/L10mmol/L范围内为宜范围内为宜急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14mmol/L14mmol/L以下以下眼部手术宜正常眼部手术宜正常酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术镇静镇痛麻醉前用药的目的抑制腺体分泌,防局麻醉药毒性调整自主神经功能,消弱不良反射麻醉前用药安定镇静药：苯二氮卓类催眠药：苯巴比妥(鲁米那)麻 醉 前 常 用 药 物镇痛药抗胆碱药:盐酸戊乙奎醚、阿托品、东莨菪碱麻醉前用药
