1、CRRT演示文稿-PPT课件CRRT1990sCRRT1990s连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CBP2000CBP2000连续性血液净化连续性血液净化MOST2003MOST2003多器官功能支持治疗多器官功能支持治疗nCRRTCRRT成为治疗伴有成为治疗伴有AKIAKI的危重患者的的危重患者的主要疗法主要疗法nIHDIHD仅用于治疗单仅用于治疗单纯生命体征稳定的纯生命体征稳定的AKIAKI患者患者血液入口血液入口血液出口血液出口透透析析液液入入口口透析透析液和液和滤液滤液出口出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小球囊肾小管肾小管肾小球肾小球血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内
2、毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附溶质移动溶质移动-从较高浓度区域扩散或从较高浓度区域扩散或移动到较低浓度区域移动到较低浓度区域（浓度梯度差）（浓度梯度差）扩散扩散/弥散作用弥散作用-透析透析(小分子小分子)CVVHD溶质溶质隨隨水流移动水流移动,“溶剂拖移溶剂拖移”（压力梯度差）（压力梯度差）对流作用对流作用-滤过滤过(中分子中分子)滤过滤过-超滤超滤CVVH低通量低通量/高通量膜高通量膜 白蛋白白蛋白 Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobul
3、in(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量分子量 daltons 道尔敦道尔敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”分分子量子量 Molecular WeightMolecular Weight
4、实施实施CRRTCRRT时机时机确实存在过迟才开始治疗而影响最终疗效。确实存在过迟才开始治疗而影响最终疗效。一般的指标：一般的指标：BUNBUN、CrCr浓度升高；高钾浓度升高；高钾,酸中酸中毒；液体过载，组织水肿。毒；液体过载，组织水肿。何时进行何时进行CRRTCRRT并未有达成一致的认识并未有达成一致的认识,但普遍但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗。认为不应等到肾衰才开始治疗。SIRSSIRS伴器官功能伴器官功能障碍进展，内稳态难以维持。障碍进展，内稳态难以维持。模式选择与调整模式选择与调整n CVVHCVVH：SIRSSIRS，清除中分子物质，清除中分子物质n CVVHD CVVHD：针对
5、小分子物质：针对小分子物质n CVVDHF CVVDHF：兼顾上述两方面：兼顾上述两方面n SCUF SCUF：清除水分：清除水分CRRTCRRT治疗中的问题治疗中的问题n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n滤器凝血与出血滤器凝血与出血n出血与抗凝出血与抗凝n感染与治疗时间感染与治疗时间n有效容量不足与水过多有效容量不足与水过多n药物治疗与清除药物治疗与清除n发热与低体温发热与低体温CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(1)(1)n血流动力学不稳定血流动力学不稳定 维持灌注压与容量维持灌注压与容量1.1.血管活性药物血管活性药物2.2.血浆、代血浆、白蛋白血浆、代血浆、白蛋白3.3.预冲液回
6、输预冲液回输4.4.低血流量、低超滤率开始：低血流量、低超滤率开始：80100ml/min 80100ml/min；0100ml/h0100ml/hCRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(2)(2)n滤器凝血征象滤器凝血征象1.1.滤器下降压滤器下降压2.2.跨膜压跨膜压()3.3.滤器中空纤维出现暗黑色条纹滤器中空纤维出现暗黑色条纹4.4.滤器血温降低滤器血温降低5.5.滤液中出现血性成分，说明滤器破膜滤液中出现血性成分，说明滤器破膜CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(2)(2)n滤器凝血原因滤器凝血原因1.1.病情不允许使用抗凝剂病情不允许使用抗凝剂2.2.抗凝剂使用剂量不足抗凝剂
7、使用剂量不足3.3.患者处于高凝状态患者处于高凝状态4.4.血流量不足血流量不足5.5.长时间持续长时间持续CRRTCRRT理想抗凝剂基本特点:用量小，可维持足够的体外滤器和血路开用量小，可维持足够的体外滤器和血路开放时间放时间;对血路和滤器的生物相容性无影响对血路和滤器的生物相容性无影响/影响小影响小;作用时间短作用时间短,且抗凝作用局限于血滤器内且抗凝作用局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应长期使用无严重不良反应;病因病因：机体产生抗肝素机体产生抗肝素-血小板血小板4 4因子复合物
8、抗体所致因子复合物抗体所致诊断诊断：使用肝素后使用肝素后5-105-10天后血小板下降天后血小板下降50%50%以上或者降低以上或者降低 至至1010万以下万以下 HITHIT抗体阳性抗体阳性 停用肝素停用肝素5-75-7天后，血小板数可以恢复正常天后，血小板数可以恢复正常透析器动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量鱼精蛋白中和，抗凝作用只发生在体外，显著减少患者出血危险局部抗凝局部抗凝 Regional heparinizationRegional heparinization局部抗凝 Regional heparinization优点：对凝血功能影响小，对血小板影响小缺点：代谢时间较长，不易被
9、血精蛋白中和。(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)CRRTCRRT无肝素抗凝无肝素抗凝1 1、血滤器的选择、血滤器的选择2 2、血路及血滤器准备、血路及血滤器准备(预冲预冲)3 3、冲管、冲管4 4、血流量、血流量5 5、置换液、置换液1 1、血滤器的选择：、血滤器的选择：尽量选择用生物相容性好的合成尽量选择用生物相容性好的合成膜膜如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。2 2、血路及血滤器准备、血路及血滤器准备(预冲预冲)、常规方法：
10、、常规方法：1000ml 1000ml的的0.9%0.9%生理盐水冲洗血路器生理盐水冲洗血路器和和血滤器血滤器,普通肝素钠普通肝素钠20mg20mg加入加入500ml500ml生理盐水生理盐水中预冲中预冲10min10min20min20min，放掉预冲液，放掉预冲液生理盐水冲洗生理盐水冲洗、白蛋白涂布法：、白蛋白涂布法：将血路先用将血路先用0.04%0.04%肝素盐水肝素盐水(500ml(500ml生理盐水含肝生理盐水含肝素素20mg)20mg)排尽空气排尽空气生理盐水冲洗后再用生理盐水冲洗后再用5%5%的白蛋白溶液的白蛋白溶液(20%(20%的白蛋的白蛋白白50ml50ml稀释为稀释为25
11、0ml250ml白蛋白盐水溶液白蛋白盐水溶液)密闭循环。密闭循环。血泵转速血泵转速100-150ml/min,20min100-150ml/min,20min开始行常规无肝素透析。开始行常规无肝素透析。、白蛋白涂布法：原理、白蛋白涂布法：原理 透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激活透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激活因因子生成子生成，启动凝血级链反应，使纤维蛋白，启动凝血级链反应，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析膜的表面，形成一层由白蛋白构成的膜的表面，形成一层由白蛋白构成的“蛋白层蛋白层”。进而减少了体内血液激活这一反应机会，。进而减少
12、了体内血液激活这一反应机会，从而减少了透析过程中血液发生凝血的可能性从而减少了透析过程中血液发生凝血的可能性。3 3、冲管：、冲管：在常规方法和在常规方法和白蛋白涂布法中：白蛋白涂布法中：每每15min15min30min30min，用，用100ml100ml200ml 200ml 0.9%0.9%生理盐水快速冲洗生理盐水快速冲洗血滤器血滤器和血路。和血路。血流量大于血流量大于200ml/min200ml/min为好，可以尽为好，可以尽量避免凝血的发生。量避免凝血的发生。4 4、血流量：、血流量：置换液置换液量大多量大多4000ml/h4000ml/h，推荐，推荐前稀释法以高血流量降低血液粘前
13、稀释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻力延长滤器的使用滞度和血流阻力延长滤器的使用寿命寿命5 5、置换液：、置换液：置换液中不含钙置换液中不含钙禁忌症禁忌症重组水蛭素重组水蛭素（recombinant hirudin）（argatroban）前列环素抗凝法药理：抑制血小板粘附与聚集功能；药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2 2分钟分钟左右，较肝素更安全；左右，较肝素更安全；缺点：停药缺点：停药2424小时后抗血小板活性仍然小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出依赖
14、血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；现剂量依赖性低血压反应；前列环素抗凝法:方法：初始量为5ng/kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min)CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(2)(2)n滤器凝血滤器凝血1.1.滤器使用时间多在滤器使用时间多在16-3616-36小时小时2.2.饱和预充：饱和预充：N.S.1000ml+N.S.1000ml+肝素肝素50100mg50100mg3.3.前稀释；前稀释前稀释；前稀释+后稀释后稀释4.4.血流量：血流量：120-180ml/min120-180ml/min5.5.间
15、断冲洗滤器：间断冲洗滤器：6-86-8小时小时6.6.调整抗凝剂量调整抗凝剂量CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(3)(3)n抗凝目标抗凝目标减轻滤器膜和血路对凝血系统激活作用，减轻滤器膜和血路对凝血系统激活作用，长时间维持滤器和血路的有效性；长时间维持滤器和血路的有效性；减少全身出血发生率，抗凝作用局限在体减少全身出血发生率，抗凝作用局限在体外循环的血滤器和血路内。外循环的血滤器和血路内。CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(3)(3)n 凝血功能监测凝血功能监测n 抗凝与补充凝血成分抗凝与补充凝血成分普通肝素：普通肝素：预防性小剂量预防性小剂量25-50mg/25-50mg/日，
16、日，IV,24hIV,24h DIC DIC高凝首剂高凝首剂25mg,IV25mg,IV；100-150mg/100-150mg/日，日，IV,24hIV,24h DIC DIC低凝小剂量低凝小剂量25-50mg/25-50mg/日，日，IV,24hIV,24h低分子肝素：小剂量低分子肝素：小剂量40-60u/kg.d40-60u/kg.d 治疗剂量治疗剂量75-100u/kg.d75-100u/kg.d50,000/mm50,000/mm3 3 50 50 10109 9/L/L，动态观察，动态观察200002000050,000/mm50,000/mm3 3(20(2050 50 1010
17、9 9/L)/L)，存在出，存在出血风险，必要时补充血风险，必要时补充血小板血小板 20000/mmPulmonary Vascular Permeability Index=PVPI肺血管通透性指数肺血管通透性指数PBV通透性增加通透性增加pulmonary edemapulmonary edema静水性（容量过多）静水性（容量过多）pulmonary edemapulmonary edemaEVLW*PBV=0.25 x GEDVSakka et al.Intensive Care Med 2000*控制血管内外液体交换的因素控制血管内外液体交换的因素有效胶体渗透压有效胶体渗透压(COP)
18、(COP)有效静水压有效静水压(HP)(HP)血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压-)-)组织间液胶体渗透压组织间液胶体渗透压血管内流体静压血管内流体静压-)-)组织间液流体静压组织间液流体静压小动脉小动脉小静脉小静脉 血流方向血流方向白蛋白维持白蛋白维持70-80%70-80%有效胶体渗透压，有效胶体渗透压，1 1克白蛋白约可以从组织间液中回收克白蛋白约可以从组织间液中回收18ml18ml液体液体CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(6)(6)1.1.超滤：容量负荷、组织水肿超滤：容量负荷、组织水肿2.2.灌注不足：血乳酸监测灌注不足：血乳酸监测 尿量监测尿量监测 CVP CVP、PCWPPCW
19、P监测监测 PICCO PICCO容量监测容量监测CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(7)(7)1.1.肠外营养：氨基酸、微量元素肠外营养：氨基酸、微量元素2.2.抗生素：清除途径抗生素：清除途径(肾脏肾脏)，分布容积分布容积(水溶性水溶性)3.3.血管活性药物血管活性药物4.4.其他：可被清除的药物其他：可被清除的药物CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(8)(8)n 维持体温与热量丢失维持体温与热量丢失 1.1.体温正常或低体温体温正常或低体温 液体加温液体加温(置换液置换液)2.2.发热：降温措施发热：降温措施CRRTCRRT技术进展技术进展连续性血液净化的优点连续性血液净化的优点血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高可加快急性肾衰的恢复可加快急性肾衰的恢复有较好的生物相容性有较好的生物相容性可清除炎性介质可清除炎性介质 改善组织氧的代谢改善组织氧的代谢 可提供充分的营养支持可提供充分的营养支持 利于保持水电解质平衡利于保持水电解质平衡
