1、腹部评估ppt课件2 2腹部评估腹部评估腹部解剖界线腹部解剖界线 外观：外观：上界上界为左右两侧肋弓、剑突；为左右两侧肋弓、剑突；下界下界为左右两侧腹股沟、耻骨为左右两侧腹股沟、耻骨联合。联合。内在：内在：上上为膈肌，为膈肌，下下为盆腔。为盆腔。前、侧面前、侧面为腹壁，为腹壁，后后为脊柱和腰肌。为脊柱和腰肌。3 3腹部体表标志腹部体表标志肋弓下缘肋弓下缘：8 81010肋软骨肋软骨构成，为腹部上界，用于腹部构成，为腹部上界，用于腹部分区、肝脾测量。分区、肝脾测量。腹上角腹上角：两侧肋弓的夹角，用于判断体型、肝脏的测量。：两侧肋弓的夹角，用于判断体型、肝脏的测量。脐：脐：为腹部的中心，平为腹部的
2、中心，平3 34 4腰椎，腰椎穿刺定点的标志腰椎，腰椎穿刺定点的标志。4 4髂前上棘：髂前上棘：腹部分区标志，骨髓穿刺部位。腹部分区标志，骨髓穿刺部位。腹直肌外缘腹直肌外缘：胸部锁骨中线的延续，右侧上端为胆囊点。：胸部锁骨中线的延续，右侧上端为胆囊点。腹中线（腹白线）腹中线（腹白线）：胸部前正中线的延续。：胸部前正中线的延续。腹股沟韧带腹股沟韧带：腹部下界，股动静脉定位标志。：腹部下界，股动静脉定位标志。耻骨联合：耻骨联合：5 5腹部分区腹部分区四分法：四分法：通过脐作一条水平线、一条垂通过脐作一条水平线、一条垂直线，将腹部分为四个区。直线，将腹部分为四个区。右上腹部：右上腹部：肝、胆、幽门、
3、十肝、胆、幽门、十二指肠、胰头、结肠肝曲、二指肠、胰头、结肠肝曲、右肾、右肾上腺等。右肾、右肾上腺等。左上腹部：左上腹部：肝左叶、胃、脾、肝左叶、胃、脾、胰腺、结肠脾曲、左肾、左胰腺、结肠脾曲、左肾、左肾上腺等。肾上腺等。右下腹部右下腹部：盲肠、阑尾、升结：盲肠、阑尾、升结肠、右侧输尿管等。肠、右侧输尿管等。左下腹部：左下腹部：乙状结肠、降结肠、乙状结肠、降结肠、左侧输尿管等。左侧输尿管等。6 6腹部分区腹部分区九分法：九分法：腹部由两条水平线和两腹部由两条水平线和两条垂直线分为九个区。条垂直线分为九个区。水平线：肋弓线水平线：肋弓线两侧两侧肋弓下缘最低点肋弓下缘最低点的连的连线线；髂棘线髂棘
4、线两侧髂两侧髂前上棘的连线前上棘的连线。垂直线垂直线：髂前上棘与腹髂前上棘与腹中线的中点所作的垂中线的中点所作的垂线。线。7 78 8腹部分区腹部分区九分法九分法右季肋部右季肋部（右上腹部）（右上腹部）肝右叶、胆囊肝右叶、胆囊、结肠、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。肝曲、右肾、右肾上腺。右腰部（右腰部（右侧腹部）右侧腹部）升结肠、升结肠、空肠、右肾。空肠、右肾。9 9腹部分区腹部分区九分法九分法右髂部右髂部（右下腹部）（右下腹部）盲肠、盲肠、阑尾阑尾、回肠下段、回肠下段、淋巴结、右侧附件。淋巴结、右侧附件。左季肋部左季肋部（左上腹部）（左上腹部）脾脾、胃胃、结肠、脾曲、结肠、脾曲、胰尾、左肾、左肾上
5、腺胰尾、左肾、左肾上腺1010腹部分区腹部分区九分法九分法左腰部左腰部（左侧腹部）（左侧腹部）降结肠降结肠、小肠、左肾。、小肠、左肾。左髂部左髂部（左下腹部）（左下腹部）乙状结肠乙状结肠、左侧附件、左侧附件、左侧精索。左侧精索。1111腹部分区腹部分区九分法九分法上腹部上腹部胃、肝左叶、胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大横结肠、腹主动脉、大网膜。网膜。中腹部中腹部（脐部）（脐部）小肠、小肠、十二指肠、横结肠、胃十二指肠、横结肠、胃（下垂）、腹主动脉、（下垂）、腹主动脉、大网膜、肠系膜。大网膜、肠系膜。下腹部下腹部回肠、乙状结回肠、乙状结肠、输尿管、膀胱
6、、子肠、输尿管、膀胱、子宫。宫。1212注意：注意：视诊前，嘱病人排空膀胱；排空膀胱；视诊时，环境应温暖温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位仰卧位，充分暴露全腹（上至剑突，下上至剑突，下至耻骨联合至耻骨联合）；通常站在病人右侧右侧，自上而下按一定的自上而下按一定的顺序顺序进行观察。保持视线与病人的腹部在同一平面上保持视线与病人的腹部在同一平面上，有利于观察腹部细微的变化。u视视 诊诊1313 腹部视诊的主要内容有腹部视诊的主要内容有 腹部外形、腹壁皮肤和静脉、脐部改变、腹部外形、腹壁皮肤和静脉、脐部改变、胃肠型和蠕动波、腹部搏动等胃肠型和蠕动波、腹部搏动等 1414腹部外形腹部外形u视视 诊诊正
7、常腹部外形正常腹部外形异常腹部外形异常腹部外形1515腹部外形腹部外形u视视 诊诊腹部平坦：腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正正常成年人常成年人。腹部饱满：腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者小儿及肥胖者。腹部低平：腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者老年人和消瘦者。正正常常腹腹部部外外形形1616腹部外形腹部外形u视视 诊诊腹部膨隆腹部膨隆 全腹膨隆(弥漫性膨隆)局限性膨隆 腹部凹陷腹部凹陷 全腹凹陷 局部凹陷 异异常常腹腹部部外外形形1717腹部视诊腹部视诊腹部外形腹部外形腹部膨隆：腹部膨隆：指仰卧位时
8、前腹壁明显高于明显高于肋缘至耻骨联合水平面。全腹膨隆全腹膨隆：卵巢囊肿-尖腹球形腹蛙腹蛙腹1818蛙状腹蛙状腹尖腹尖腹19192020腹部视诊腹部视诊腹部外形腹部外形异常异常局部膨隆局部膨隆：1.1.局部脏器的增大、肿瘤、囊肿、空腔脏器扩张、局部脏器的增大、肿瘤、囊肿、空腔脏器扩张、疝囊等。疝囊等。2.2.包裹性积液。包裹性积液。3.3.腹部局部膨隆腹部局部膨隆要与腹壁局部膨隆鉴别：平卧位，要与腹壁局部膨隆鉴别：平卧位，头昂起来收缩腹肌，评估膨隆。头昂起来收缩腹肌，评估膨隆。腹肌收缩时膨隆突腹肌收缩时膨隆突出为腹壁膨隆。出为腹壁膨隆。反之，为腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）。21213、膨隆视
9、诊要点：膨隆视诊要点：部位部位:多与脏器所在部位相一致，据腹部脏器多与脏器所在部位相一致，据腹部脏器 解剖部位分析何脏器发生病变。解剖部位分析何脏器发生病变。右上腹右上腹肝脏肝脏 左上腹左上腹考虑脾、结肠考虑脾、结肠 中上腹中上腹胃二十指肠胃二十指肠 2222 外形外形:圆形：多为囊肿、肿瘤、炎性包块圆形：多为囊肿、肿瘤、炎性包块 长形：多为肠道病变（梗阻等）长形：多为肠道病变（梗阻等）有无搏动有无搏动：多见于动脉瘤：多见于动脉瘤 2323 移动性:无移动性（不随体位改变）：腹壁或腹膜 后脏器的肿物。有移动性：游走的肿大肾、脾，大网膜、肠系膜上带蒂肿物。随呼吸移动的多为膈下脏器或肿物，腹压增加
10、时更明显的为疝。2424u视视 诊诊腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷：常见于常见于显著消瘦、严重脱水等病人。严重者可呈舟状腹。局部凹陷：多为多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。2525舟状腹舟状腹2626腹壁皮肤腹壁皮肤除注意有无除注意有无发红、苍白、黄染、水肿发红、苍白、黄染、水肿等之外，还应注意：等之外，还应注意：1 1、色素：、色素：Addison Addison 病：皮肤皱褶处有褐色素沉着，见于肾上腺病：皮肤皱褶处有褐色素沉着，见于肾上腺皮质功能减退。皮质功能减退。Grey-TurnerGrey-Turner征征 ：左或双腰部皮肤呈兰色，是血液自：左或双腰部
11、皮肤呈兰色，是血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致急性重症胰腺急性重症胰腺炎或绞窄性肠梗阻。炎或绞窄性肠梗阻。GullenGullen征征 ：脐周或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血：脐周或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血征征急性重症胰腺炎或急性重症胰腺炎或宫外孕破裂宫外孕破裂。2727 2 2、腹纹：2828妊娠纹妊娠纹腹部紫纹腹部紫纹2929 腹紫纹腹紫纹满月脸满月脸30303.3.皮下出血和皮疹。皮下出血和皮疹。4.4.疤痕：疤痕：外伤、手术、感染引起。外伤、手术、感染引起。5.5.疝：疝：6.6.体毛：体毛增多体毛：体毛增多或减少为病态。或减少为病态。3131323
12、2呼吸运动：呼吸运动：腹壁随呼吸而上下起伏，称为腹式呼吸。正常男性及儿童以腹式呼吸腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸胸式呼吸为主。u视视 诊诊腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱腹部疼痛，腹部巨大占位、大量腹部疼痛，腹部巨大占位、大量腹水。腹水。腹式呼吸消失腹式呼吸消失急性腹膜炎、膈肌麻痹。急性腹膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增强腹式呼吸增强胸部疼痛，胸部占位性病变、胸胸部疼痛，胸部占位性病变、胸腔积液。腔积液。33331.相同一段静脉 将血液挤出。2.移去中指，静脉不充盈。3.放还中指，再将食指移去，静脉即充盈，表示血流方向自下而上。腹壁静脉腹壁静脉 正常人腹壁正常人腹壁一般看不清静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐
13、约见到腹壁静脉。当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂显著扩张或迂曲曲，称为腹壁静脉腹壁静脉曲张曲张。腹腹壁壁静静脉脉3434u视视 诊诊腹壁静脉腹壁静脉判断静脉曲张的来源判断静脉曲张的来源 门静脉高门静脉高压压时腹壁时腹壁曲张静脉曲张静脉血流分布血流分布和方向和方向 3535u视视 诊诊腹壁静脉腹壁静脉判断静脉曲张的来源判断静脉曲张的来源 下腔静脉下腔静脉阻塞阻塞时腹时腹壁曲张静壁曲张静脉血流分脉血流分布和方向布和方向 3636u视视 诊诊腹壁静脉腹壁静脉判断静脉曲张的来源判断静脉曲张的来源 上腔静脉上腔静脉阻塞阻塞时腹时腹壁曲张静壁曲张静脉血流分脉血流分布和方向布和方
14、向 3737 5.脐部常见的异常有：脐疝、脐部肿瘤、炎症等。3838 胃肠胃肠型型和胃肠和胃肠蠕动波蠕动波正常正常人人看不到看不到，但腹壁薄而松弛的多产妇和极度消瘦一，但腹壁薄而松弛的多产妇和极度消瘦一病人可以看到胃肠型及蠕动波病人可以看到胃肠型及蠕动波。当当幽门梗阻幽门梗阻时，可看到时，可看到胃蠕动波胃蠕动波自左肋缘下开始向右自左肋缘下开始向右推进，到达右腹直肌下（幽门区），胃蠕动波消失。有推进，到达右腹直肌下（幽门区），胃蠕动波消失。有时尚可见于自右向左的逆蠕动。随着胃蠕动波的出现可时尚可见于自右向左的逆蠕动。随着胃蠕动波的出现可见到胃的轮廓。称见到胃的轮廓。称胃型胃型。小肠梗阻小肠梗阻时
15、，在脐部有方向时，在脐部有方向不定的蠕动波，可看到小肠不定的蠕动波，可看到小肠肠管呈串状平行隆起。结肠肠管呈串状平行隆起。结肠低位梗阻时，蠕动波很少看低位梗阻时，蠕动波很少看到，但可在梗阻的上部位看到，但可在梗阻的上部位看到一段膨隆的反复出现的到一段膨隆的反复出现的肠型。肠型。肠麻痹肠麻痹蠕动波消失。蠕动波消失。3939（七）腹部搏动 正常：正常：消瘦者上腹搏动可见，由腹主动脉搏动传导而致。异常异常情况 上腹部搏动：见于腹主动脉瘤、肝血管瘤腹主动脉瘤、肝血管瘤、二尖瓣、三尖瓣关闭不全右室肥大右室肥大 4040腹部触诊腹部触诊准备准备1.1.向患者讲明评估目的。向患者讲明评估目的。2.2.患者排
16、尿后取低枕患者排尿后取低枕仰卧位仰卧位，屈曲双下肢，屈曲双下肢，放松腹肌放松腹肌。并嘱病人作缓慢的腹式呼吸运动。3.3.评估者站于患者评估者站于患者右侧右侧。面向病人，以便观察其表情与反应。4.4.按顺序触诊按顺序触诊。从健侧到患侧健侧到患侧，或从左下腹开始，逆从左下腹开始，逆时针方向至右下腹，再到脐部，依次触诊腹部各区。时针方向至右下腹，再到脐部，依次触诊腹部各区。5.5.手法：手法：前臂应与腹部表面尽量在同一水前臂应与腹部表面尽量在同一水，先以，先以全手全手掌掌放在腹部（适应、感知腹肌紧张度），然后浅部放在腹部（适应、感知腹肌紧张度），然后浅部触诊，再深部触诊腹部各区。触诊，再深部触诊腹部
17、各区。4141腹部触诊基本评估法:一、浅部触诊法 （light palpation）腹壁紧张度、表浅压痛、腹壁上肿物二、深部触诊法 （deep palpation）腹腔内脏器、评估压痛反跳痛、包块波动、腹腔内肿物等1.深部滑行触诊法（deep slipping palpation）2.双手触诊法（bimanual palpation）3.深压触诊法（deep press palpation）4.冲击触诊法（ballottement）4242全手掌与腹部接触、轻压浅部触诊法浅部触诊法4343 1 1、手平放腹部，指端由浅入深下压 2、自左下腹开始，按逆时针“S”形方向评估深部触诊法深部触诊法44
18、44触诊内容（一）腹壁紧张度（二）压痛与反跳痛（三）波动感（四）肿块（五）重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）4545腹壁紧张度：腹壁紧张度：正常：腹壁柔软但有一定张力正常：腹壁柔软但有一定张力腹壁柔软；少数人出腹壁柔软；少数人出现腹肌自主性痉挛现腹肌自主性痉挛肌卫。肌卫。1 1、腹肌紧张度增加：、腹肌紧张度增加：表现为按压腹壁时，阻力较大，表现为按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感。有明显的抵抗感。它又分为它又分为局限性紧张和弥漫性紧局限性紧张和弥漫性紧张。张。全腹全腹腹肌紧张度腹肌紧张度增加：增加：最常见于胃肠穿孔或脏器破最常见于胃肠穿孔或脏器破裂，评估时腹壁硬如木板称为裂，评估时腹壁硬如
19、木板称为板状腹板状腹。此外，结核此外，结核性腹膜炎、癌性腹膜炎，其腹壁也紧张，但触之犹性腹膜炎、癌性腹膜炎，其腹壁也紧张，但触之犹如揉面团样，称为如揉面团样，称为揉面感揉面感或或柔韧感柔韧感。肠胀气、腹水、肠胀气、腹水、气腹时，气腹时，腹部张力增大，但非腹肌紧张腹部张力增大，但非腹肌紧张。局限性局限性腹肌紧张度腹肌紧张度增加：见于某些脏器增加：见于某些脏器炎症波及腹炎症波及腹膜时膜时，如，如急性阑尾炎急性阑尾炎右下腹紧张；急性胆囊炎右下腹紧张；急性胆囊炎右上腹紧张。右上腹紧张。46462 2、腹壁紧张度减低腹壁紧张度减低：表现为：表现为按压腹壁时，感按压腹壁时，感到腹壁松软无力到腹壁松软无力慢
20、性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等。压痛和反跳痛：压痛和反跳痛：正常腹部浅部触诊时一般不引起疼痛，如正常腹部浅部触诊时一般不引起疼痛，如按压逐渐加深出现疼痛称为按压逐渐加深出现疼痛称为压痛压痛。压痛局限。压痛局限于一点时称于一点时称压痛点压痛点。临床上常见的压痛点有：临床上常见的压痛点有：1 1、胆囊点：位于、胆囊点：位于右腹直肌外缘与肋弓交界处右腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时，胆囊点常有压痛。胆囊病变时，胆囊点常有压痛。47472 2、阑尾炎：位于、阑尾炎：位于脐与髂前上棘连线的外脐与髂前上棘连线的外1/31/3和内和内2/32/3交界处，又称交界处，又称McBurneyMcBurney
21、点点。3 3、消化性溃疡：在、消化性溃疡：在上腹部剑突下正中偏左或偏右上腹部剑突下正中偏左或偏右。一般来说压痛点明确而固定，提示病变局限；一般来说压痛点明确而固定，提示病变局限；如弥漫，提示炎症扩散。如弥漫，提示炎症扩散。腹外疼痛可致腹痛、压痛，腹外疼痛可致腹痛、压痛，如：小儿右下肺炎，如：小儿右下肺炎，大叶肺炎放射右上腹痛，大叶肺炎放射右上腹痛，心梗反射性上腹痛。心梗反射性上腹痛。鉴别疼痛来自腹壁或腹腔内：鉴别疼痛来自腹壁或腹腔内：可将痛区的腹壁皮肤用手抓起用手抓起，若疼痛加剧压痛来源于腹壁和皮肤腹壁和皮肤。若疼痛程度不变或存在自发疼，则疼痛来源于腹内腹内。也可让病人将腿伸直作曲作曲颈抬肩动
22、作颈抬肩动作来加以鉴别，疼痛来自腹壁者腹壁者作此动作时压痛依然存；在疼痛来自腹腔内者腹腔内者因收缩的腹肌可将病变与触诊的手隔开，压痛可明显减轻或消失减轻或消失。4848 当触诊腹部出现压痛后，医生用手指在部位当触诊腹部出现压痛后，医生用手指在部位停留停留片刻片刻，然后，然后迅速将手抬起迅速将手抬起，如此时病人疼痛加重，表，如此时病人疼痛加重，表情痛苦称情痛苦称反跳痛反跳痛，它表明，它表明炎症已波及壁层腹膜。炎症已波及壁层腹膜。压痛、反跳痛和肌紧张统称压痛、反跳痛和肌紧张统称腹膜刺激刺激征腹膜刺激刺激征(腹膜腹膜炎三联征炎三联征)，它是，它是急性腹膜炎急性腹膜炎的可靠体征的可靠体征。494950
23、50腹部触诊腹部触诊液波震颤（液波震颤（波动感）波动感）患者平卧，双腿屈曲，放患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，评估者以一手松腹壁，评估者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中掌尺侧缘压于脐部腹中线上。线上。腹水，腹水，300030004000ml4000ml5151一、部位一、部位二、大小二、大小三、形状三、形状四、硬度四、硬度五、压痛五、压痛六、活动度六、活动度七、博动
24、七、博动八、包快与脏器的关系八、包快与脏器的关系九、包快与腹壁的关系九、包快与腹壁的关系5252表表:腹块触诊内容小结腹块触诊内容小结5353腹腹部部包包块块u触触 诊诊腹部包块腹部包块：脏器肿大或异位、肿瘤、囊肿、炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等。注意注意：部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其来源于何种脏器及其性质。如如有显著压痛显著压痛的包块多为炎症性炎症性；形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬，常是恶性肿瘤的表现恶性肿瘤的表现。5454腹部触诊腹部触诊肝脏触诊肝脏触诊触诊目的：触诊目的：了解肝脏下缘了解肝脏下缘(大小大小)、边缘、表边缘、表面情况面情况、质地
25、、触痛、搏动、肝颈静脉回、质地、触痛、搏动、肝颈静脉回流征。流征。触诊方法触诊方法：单手触诊法单手触诊法 双手触诊法双手触诊法 钩指触诊法钩指触诊法 冲击触诊法冲击触诊法么么么么方面Sds绝对是假的5656腹部触诊腹部触诊肝脏触诊肝脏触诊-单手法单手法患者仰卧位，患者仰卧位，双膝屈曲，腹式深呼吸双膝屈曲，腹式深呼吸。评估者将右手四指并拢，掌指关节伸直，评估者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平与肋缘大致平行行地放在地放在右髂窝右髂窝，由腹部髂嵴线开始由腹部髂嵴线开始，分别在右侧，分别在右侧腹直肌外侧线腹直肌外侧线、腹中线腹中线上逐渐上移。上逐渐上移。随被评估者随被评估者呼气时呼气时，手指
26、，手指压向腹深部压向腹深部，再次，再次吸气时吸气时，手，手指指向前上迎触向前上迎触下移的肝缘。下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。直到触及肝缘或肋缘为止。触及肝下缘后测量在触及肝下缘后测量在右锁骨中线右锁骨中线和和正中线上正中线上与肋下缘之与肋下缘之间的长度。间的长度。5757腹部触诊腹部触诊肝脏触诊肝脏触诊5858腹部触诊腹部触诊肝脏触诊肝脏触诊双手触诊法双手触诊法：评估者评估者右手位置同单手触右手位置同单手触诊法，而诊法，而左手托住左手托住被评估者右腰部，被评估者右腰部，拇指张开置于肋部拇指张开
27、置于肋部，触诊时左手向上托触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。可提高触诊的效果。5959腹部触诊腹部触诊肝脏触诊肝脏触诊钩指触诊法：站在患者右肩处，右手指呈钩钩指触诊法：站在患者右肩处，右手指呈钩状，钩触肋下。适用于状，钩触肋下。适用于小儿、极瘦者小儿、极瘦者。6060腹部触诊腹部触诊肝脏触诊肝脏触诊触诊的内容：触诊的内容：触及肝脏时，应详细描述详细描述其大小、大小、质地、质地、表面状态及边缘、表面状态及边缘、压痛、压痛、搏动搏动等6161腹部触诊腹部触诊肝脏触诊肝脏触
28、诊触诊内容触诊内容肝脏大小：肝脏大小：正常正常：正常人右肋下缘：正常人右肋下缘触不到肝脏触不到肝脏，少数人于深吸气，少数人于深吸气时可触，但应时可触，但应不超过不超过1 1cmcm；正中线剑突下应；正中线剑突下应不超过不超过3 3cmcm，少数瘦高的人不超过少数瘦高的人不超过5 5cmcm，或不超过剑突至脐，或不超过剑突至脐连线上连线上1/31/3处。处。异常：异常：肝下缘超过以上水平（肝下缘超过以上水平（肝大？肝下移？肝大？肝下移？）：）：肝下移肝下移右侧肺气肿、胸腔积液等；右侧肺气肿、胸腔积液等；弥漫性肝肿大弥漫性肝肿大肝炎、脂肪肝、肝淤血、肝硬化早期、肝炎、脂肪肝、肝淤血、肝硬化早期、肝
29、癌、白血病等。肝癌、白血病等。局限性肝肿大局限性肝肿大肝占位性病变，包括肿瘤、脓肿、囊肝占位性病变，包括肿瘤、脓肿、囊肿等。肿等。6262腹部触诊腹部触诊肝脏触诊肝脏触诊触诊内容触诊内容质地质地：从软到硬：从软到硬分分3 3度度。软软=唇唇正常肝脏、急性肝炎质地。正常肝脏、急性肝炎质地。中等中等=鼻尖鼻尖肝淤血、慢性肝炎。肝淤血、慢性肝炎。硬硬=额额肝癌。肝癌。囊性感囊性感肝脓肿、肝囊肿。肝脓肿、肝囊肿。触诊内容触诊内容表面及边缘表面及边缘：正常正常表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致。脂肪肝、肝瘀血脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝；肝硬化肝硬化时表面不光滑，可触
30、及小结节，边缘锐利；肝癌肝癌、多囊肝、多囊肝时表面高低不平，有结节，有结节，边缘不整，厚薄不一。6363腹部触诊腹部触诊肝脏触诊肝脏触诊压痛压痛：正常：正常肝脏无压痛 如如肝包膜有炎症反应肝包膜有炎症反应或或因肝大使肝包膜受到牵拉，因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。常见于则有压痛。常见于急性肝炎、肝脓肿（压痛明急性肝炎、肝脓肿（压痛明显）、肝瘀血、肝显）、肝瘀血、肝CaCa等。等。脂肪肝、肝硬化时无压痛。脂肪肝、肝硬化时无压痛。肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征：触压肿大的肝时，颈静脉怒张加：触压肿大的肝时，颈静脉怒张加剧为阳性，提示静脉压升高，见于剧为阳性，提示静脉压升高，见于右心衰右心衰引起的引
31、起的肝淤血。肝淤血。64645 5、博动：、博动：65656666腹部触诊腹部触诊肝脏触诊肝脏触诊注意事项注意事项：触诊时以触诊时以右手食指尖桡侧触肝右手食指尖桡侧触肝。与患者的呼吸配合与患者的呼吸配合，当患者吸气时，手指上抬，当患者吸气时，手指上抬，上抬速度要落后于吸气动作。上抬速度要落后于吸气动作。巨大肝脏者触不到肝下缘，应从中下腹开始逐渐巨大肝脏者触不到肝下缘，应从中下腹开始逐渐向上触诊。向上触诊。腹直肌发达者，应沿腹直肌外缘触诊。腹直肌发达者，应沿腹直肌外缘触诊。有腹水者，可用冲击触诊法。大量腹水患者触诊有腹水者，可用冲击触诊法。大量腹水患者触诊难以明确肝下界。难以明确肝下界。6767
32、腹部触诊腹部触诊脾脏触诊脾脏触诊平卧位平卧位触诊：被评估者仰卧，两腿屈曲。评估者站触诊：被评估者仰卧，两腿屈曲。评估者站在被评估者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于在被评估者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第左腰部第9 91111肋处，试将其脾肋处，试将其脾从后向前托起从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向成垂直方向，配合呼吸配合呼吸，以手指弯曲的，以手指弯曲的力量下压腹壁，力量下压腹壁，自下而上触自下而上触诊诊，直至触及脾缘或肋缘。，直至触及脾缘或肋缘。6868侧卧位侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被评触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，
33、嘱被评估者取估者取右侧卧位右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲右下肢伸直，左下肢屈曲，余，余同上。同上。正常人脾脏不能们及正常人脾脏不能们及，排除脾下移的因素，排除脾下移的因素（消瘦或胸腔压力增加）消瘦或胸腔压力增加）外，外，扪到脾脏则已肿大扪到脾脏则已肿大正常正常2 2倍以上。倍以上。6969“1”1”线（甲乙线）线（甲乙线）“2”2”线（甲丙线）线（甲丙线）“3”3”线（丁戊线）线（丁戊线）+”“-”+”“-”2 2、脾脏测量法、脾脏测量法深吸气时，脾下缘在深吸气时，脾下缘在肋下肋下 2cm2cm2cm至脐水平线以上，至脐水平线以上，只测只测1 1线。线。中度肿大，此时要中度肿大，此时要加加测
34、测2 2、3 3线。线。超过脐水平线或正中线超过脐水平线或正中线重度肿大（即巨脾）重度肿大（即巨脾）左锁骨中线左锁骨中线前正中线前正中线丁丁戊戊7070 1）轻度：急慢性肝炎、伤寒、急性疟疾、败血症、钩体病、心内膜炎等，质软；2）中度：慢淋、淋巴瘤、肝硬化、疟疾后遗症、SLE等，质较硬；3）重度：慢粒、慢性疟疾、血吸虫病等，质地多硬。脾周围炎或脾梗死时，有摩擦感和明显压痛明显压痛。在左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾脏鉴别：1.增大的左肾（无脾的切迹）2.肿大的肝左叶（向右触诊与肝右叶相连）3.胰尾部囊肿（无脾的切迹）3 3、脾大的临床意义：、脾大的临床意义：7171腹部触诊腹部触诊胆囊触诊胆
35、囊触诊触诊方法触诊方法：单手滑行触诊法单手滑行触诊法或或钩指触诊法钩指触诊法 （均类似肝触诊），（均类似肝触诊），或用或用1 1、2 2只手指点触压。只手指点触压。7272腹部触诊腹部触诊胆囊触诊胆囊触诊触诊内容触诊内容胆囊大小：胆囊大小：正常：胆囊位于右肋缘肝脏上的胆囊窝内，不能触及，正常：胆囊位于右肋缘肝脏上的胆囊窝内，不能触及，少数极消瘦的患者可触及胆囊下缘。少数极消瘦的患者可触及胆囊下缘。绝大多数胆囊炎患者也不能触及胆囊。绝大多数胆囊炎患者也不能触及胆囊。胆囊肿大胆囊肿大:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于常见
36、于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等。科握尔氏征科握尔氏征(Courvoisier)(Courvoisier)：指指胰头癌胰头癌压迫胆总压迫胆总管导致阻塞，发生管导致阻塞，发生明显黄胆明显黄胆，渐加深，渐加深，胆囊显著肿大胆囊显著肿大而无压痛而无压痛。进行性阻塞性黄疸而进行性阻塞性黄疸而胆囊不肿大胆囊不肿大胆总管结胆总管结石石（因并发慢性胆囊炎，使胆囊壁纤维化（因并发慢性胆囊炎，使胆囊壁纤维化)。7373腹部触诊腹部触诊胆囊触诊胆囊触诊如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛评胆囊触痛评估。方法同下。估。方法同下。莫非氏征莫非氏征MurphyMurphy：左手掌平
37、放于受检者右季肋区，左左手掌平放于受检者右季肋区，左拇指钩压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交拇指钩压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉，叉，嘱患者深吸气嘱患者深吸气，吸气中患者突感吸气中患者突感剧痛而剧痛而停止呼吸停止呼吸即为阳性即为阳性。意义：急性胆囊炎。意义：急性胆囊炎。7474腹部触诊腹部触诊肾脏触诊肾脏触诊触诊方法：触诊方法：肾脏位置深肾脏位置深不易触及，不易触及，应用应用双手触诊法双手触诊法。患者平卧或站立位。患者平卧或站立位。一般只能触及肾下极，一般只能触及肾下极，呈蚕豆状，呈蚕豆状，同时患者同时患者有酸胀或恶心感。有酸胀或恶心感。7575腹部触诊腹部触诊肾脏触诊肾
38、脏触诊触诊方法触诊方法：触诊右肾时，评估者将左手托住受评估者的右腰触诊右肾时，评估者将左手托住受评估者的右腰部，右手掌放在同侧肋缘下，将微弯的手指末端部，右手掌放在同侧肋缘下，将微弯的手指末端置于肋弓下方，嘱受检者作腹式呼吸，右手逐渐置于肋弓下方，嘱受检者作腹式呼吸，右手逐渐压向腹腔深部，同时用左手将后腹壁前推，即可压向腹腔深部，同时用左手将后腹壁前推，即可触及触及肾下极。肾下极。触诊左肾时，评估者触诊左肾时，评估者左手绕过腹前方，手掌托于左手绕过腹前方，手掌托于左侧后腰部，右手同上触诊。左侧后腰部，右手同上触诊。触诊肾脏时注意其大小、硬度、形状、表面状态、触诊肾脏时注意其大小、硬度、形状、表
39、面状态、有无压痛有无压痛及及活动度活动度。7676腹部触诊腹部触诊肾脏触诊肾脏触诊触诊内容触诊内容：正常一般不能触及。正常一般不能触及。游走肾、肾下垂、肾肿大游走肾、肾下垂、肾肿大时可触及。时可触及。游走肾游走肾肾脏在腹腔内不固定。肾脏在腹腔内不固定。肾下垂肾下垂深吸气时能触及深吸气时能触及1/21/2以上的肾脏。以上的肾脏。7777腹部触诊腹部触诊肾脏触诊肾脏触诊泌尿系统触痛点：泌尿系统触痛点：季肋点（即前肾点季肋点（即前肾点 肾盂肾盂）第十肋骨前端第十肋骨前端上输尿管点上输尿管点腹直肌外缘腹直肌外缘平脐平脐。中输尿管点中输尿管点（第二狭窄处）（第二狭窄处）腹直肌外缘平腹直肌外缘平髂前上棘髂
40、前上棘。7878肋腰点压痛点肋腰点压痛点肋脊点压痛点肋脊点压痛点7979腹部触诊腹部触诊肾脏触诊肾脏触诊触诊内容：触诊内容：肾脏压痛点：肾脏压痛点：肋脊点肋脊点背部第背部第1212肋与脊柱交界处。肋与脊柱交界处。肋腰点肋腰点背部背部1212肋与腰大肌交界处。肋与腰大肌交界处。临床意义：临床意义：肾脏压痛点：肾脏压痛点：季肋点季肋点提示有提示有肾脏肾脏疾病。疾病。肋脊点，肋腰点肋脊点，肋腰点肾肾炎症性炎症性疾病（疾病（肾盂肾炎、肾脓肿、肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核肾结核等）等）的压痛点。的压痛点。输尿管点输尿管点输尿管输尿管结石、结核压或化脓性炎症结石、结核压或化脓性炎症痛点痛点。8080腹部触诊腹
41、部触诊肾脏触诊肾脏触诊触诊异常的临床意义触诊异常的临床意义：肾脏压痛点：肾脏压痛点：季肋点季肋点提示有肾脏疾病。提示有肾脏疾病。肋脊点，肋腰点肋脊点，肋腰点炎症性疾病（肾盂肾炎、肾炎症性疾病（肾盂肾炎、肾脓肿等）的压痛点。脓肿等）的压痛点。输尿管点输尿管点输尿管结石、炎症压痛点。输尿管结石、炎症压痛点。8181腹部触诊腹部触诊膀胱触诊膀胱触诊触诊方法：触诊方法：正常人一般情况下不能触到，正常人一般情况下不能触到，膀胱充盈到相当程度可膀胱充盈到相当程度可触及。触及。可用可用单手滑行触诊法单手滑行触诊法评估。评估。由脐水平线开始由脐水平线开始从上向下，从上向下，轻柔滑动触诊。膀胱轻柔滑动触诊。膀胱
42、增大多为积尿所致，扁圆形增大多为积尿所致，扁圆形或圆形，或圆形，囊性感囊性感，按压时憋按压时憋胀，有尿意胀，有尿意。常见于常见于尿道梗尿道梗阻、昏迷病人及脊髓疾病阻、昏迷病人及脊髓疾病导导尿后此肿物消失提示尿后此肿物消失提示尿潴溜尿潴溜。8282腹部叩诊腹部叩诊叩诊方法叩诊方法直接叩诊法直接叩诊法：主要用于：主要用于大量腹水大量腹水的叩诊。的叩诊。间接叩诊法间接叩诊法：主要叩诊法主要叩诊法。病人采取仰卧位病人采取仰卧位,叩诊顺序同触诊叩诊顺序同触诊。8383腹部叩诊腹部叩诊腹部叩诊音腹部叩诊音正常叩诊音正常叩诊音：正常情况下正常情况下大部分区域均为鼓音鼓音。浊音区浊音区肝胆脾、膀胱区，肝胆脾、
43、膀胱区，两侧腰肌附近。两侧腰肌附近。异常叩诊音：异常叩诊音：鼓音区缩小鼓音区缩小肝、脾、肝、脾、膀胱等肿大，腹腔积液、膀胱等肿大，腹腔积液、肿瘤。肿瘤。鼓音区扩大鼓音区扩大胃肠胀气，胃肠胀气，胃肠穿孔，胃肠穿孔，麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻。8484腹部叩诊腹部叩诊移动性浊音移动性浊音腹腔内中等量以上积液时，腹腔内中等量以上积液时，仰卧位仰卧位：腹两侧因腹：腹两侧因腹水积聚，叩诊呈浊音，肠管漂浮在中间，叩诊水积聚，叩诊呈浊音，肠管漂浮在中间，叩诊呈鼓音。患者取呈鼓音。患者取侧卧位侧卧位时，浊音区也随之移动：时，浊音区也随之移动：远离床面侧呈鼓音，贴近床面侧呈浊音，该现远离床面侧呈鼓音，贴近床面侧呈
44、浊音，该现象为象为移动性浊音，见于中等量以上（移动性浊音，见于中等量以上（10001000mlml）腹水。腹水。84848585腹部叩诊腹部叩诊移动性浊音移动性浊音叩诊方法：叩诊方法：从腹部中间向侧边叩到鼓音转浊音的分界从腹部中间向侧边叩到鼓音转浊音的分界时，板指固定，患者向对侧侧卧，此时叩诊音转鼓时，板指固定，患者向对侧侧卧，此时叩诊音转鼓音，即为阳性。音，即为阳性。85858686腹部叩诊腹部叩诊移动性浊音移动性浊音少量腹水的叩诊方法少量腹水的叩诊方法：腹水量很少时，平卧位移动性浊腹水量很少时，平卧位移动性浊音不易叩出，可采取音不易叩出，可采取肘膝位使脐部位置最低，由侧腹肘膝位使脐部位置最
45、低，由侧腹部部叩向脐部，由鼓音转为浊音即提示有腹水的可能。叩向脐部，由鼓音转为浊音即提示有腹水的可能。意义：1.肝硬化2.结核性腹膜炎发热、腹痛、揉面感、压痛、反跳痛，移浊可不明显。3心功能不全肝大、肝颈返流征4.肾病综合征5.腹膜癌转移至此8686卵巢囊肿与腹水的鉴别1.1.浊音区分布不同浊音区分布不同 2.2.无移浊无移浊 3.3.压尺试验压尺试验4.4.腹部外形不同：蛙腹？球形腹？腹部外形不同：蛙腹？球形腹？87878888腹部叩诊腹部叩诊肝脏叩诊肝脏叩诊肝上界叩诊方法肝上界叩诊方法：右锁骨中线右锁骨中线右腋中线右腋中线右肩胛下角线。右肩胛下角线。由上向下叩诊由上向下叩诊。方向不要搞错哦
46、方向不要搞错哦!8989腹部叩诊腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊肝脏及胆囊叩诊肝脏肝脏浊音浊音界界：肝肝相对相对浊音界浊音界即即肝上界肝上界。清音清音浊音浊音时。肺与肝组织时。肺与肝组织重叠区域。重叠区域。肝肝绝对绝对浊音界浊音界即即肺下界肺下界。浊音浊音实音实音时。一般较相对时。一般较相对浊音界下移浊音界下移1 12 2肋间。肋间。9090腹部叩诊腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊肝脏及胆囊叩诊肝脏下界肝脏下界：肝下界肝下界由下向上由下向上叩诊，叩诊，鼓音鼓音浊音浊音时。时。一般叩出的肝下界比触诊一般叩出的肝下界比触诊得出的下缘高得出的下缘高1 12 2cmcm。9191腹部叩诊腹部叩诊肝脏叩诊肝脏叩诊正常肝浊音
47、界正常肝浊音界(匀称体型匀称体型)：上界上界 下界下界 右锁骨中线右锁骨中线 第第5 5肋间肋间 右肋弓下缘右肋弓下缘 右腋中线上右腋中线上 第第7 7肋间肋间 第第1010肋间肋间。右肩胛下角线上右肩胛下角线上 第第1010肋间肋间 上下径上下径即肝浊音界即肝浊音界(匀称体型匀称体型)：右锁骨中线上右锁骨中线上约约9 91111cmcm。9292腹部叩诊腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊肝脏及胆囊叩诊肝浊音界异常：肝浊音界异常：肝浊音界肝浊音界缩小缩小急性肝坏死、爆发性肝炎，胃肠急性肝坏死、爆发性肝炎，胃肠胀气，肝硬化。胀气，肝硬化。肝浊音界肝浊音界扩大扩大肝炎、肝癌、脓肿、肝淤血、膈肝炎、肝癌、脓肿、
48、肝淤血、膈下脓疡下脓疡肝浊音界肝浊音界消失消失胃肠穿孔胃肠穿孔、人工气腹、间位结肠。、人工气腹、间位结肠。代之以鼓音代之以鼓音。肝浊音界肝浊音界下移下移肺气肿、右张力性气胸。肺气肿、右张力性气胸。肝浊音界肝浊音界上移上移右肺不张、肺纤维化。右肺不张、肺纤维化。9393腹部叩诊腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊肝脏及胆囊叩诊肝区叩击痛：肝区叩击痛：方法：左手掌平放在右肝区，右手握拳用尺侧轻叩左手方法：左手掌平放在右肝区，右手握拳用尺侧轻叩左手背，若受检者感到疼痛即为肝区叩击痛。背，若受检者感到疼痛即为肝区叩击痛。肝脏叩击痛肝脏叩击痛正常肝脏无叩击痛，叩击痛阳性对诊断正常肝脏无叩击痛，叩击痛阳性对诊断肝肝炎、
49、肝脓肿炎、肝脓肿或或肝肝CaCa有一定意义。有一定意义。胆囊叩击痛：胆囊叩击痛：胆囊叩诊不能确定胆囊的大小。胆囊叩诊不能确定胆囊的大小。胆囊叩击痛可以帮助诊断胆囊叩击痛可以帮助诊断胆囊炎。胆囊炎。9494腹部叩诊腹部叩诊脾脏叩诊脾脏叩诊脾脏叩诊：脾脏叩诊：因触诊不满意或在肋因触诊不满意或在肋缘下触及很小的脾缘时，宜做缘下触及很小的脾缘时，宜做叩诊。叩诊。宜用宜用轻叩法轻叩法。受检者仰。受检者仰卧或右侧卧位，沿卧或右侧卧位，沿左腋中线左腋中线上上进行叩诊。进行叩诊。正常脾脏浊音区：正常脾脏浊音区：左腋中线第左腋中线第9 91111肋间，上下约肋间，上下约4 47 7cmcm，前缘前缘不超过腋前线
50、，不超过腋前线，脾脏浊音区异常脾脏浊音区异常：脾脏浊音区扩大脾脏浊音区扩大脾肿大；脾肿大；脾脏浊音区缩小脾脏浊音区缩小左气胸，胃左气胸，胃扩张，肠胀气。扩张，肠胀气。（六）胃泡鼓音区的叩诊 取仰卧位或右侧卧位叩取仰卧位或右侧卧位叩诊。诊。胃泡鼓音区扩大胃泡鼓音区扩大与胃内含与胃内含气量有关，如：气量有关，如：急性胃扩急性胃扩张，幽门不全梗阻。张，幽门不全梗阻。胃泡鼓音区缩小胃泡鼓音区缩小左侧胸腔左侧胸腔积液、脾肿大。积液、脾肿大。95959696腹部叩诊腹部叩诊肾脏叩诊肾脏叩诊肾区叩击痛：肾区叩击痛：取坐位或侧卧位，叩击脊肋角。取坐位或侧卧位，叩击脊肋角。正常人肾区叩痛阴性。正常人肾区叩痛阴性
