1、天晴速乐呼吸科-17GOLD指南更新版慢阻肺的主要表现慢阻肺的主要表现u 慢性咳嗽：慢性咳嗽：起初呈间歇性，以后每天出现，感染后增多。2u 咳痰：最初呈黏液样，感染时，痰量增加，且呈脓性痰。u 呼吸困难：常发生于劳累、上楼或活动后，“呼吸费力，气不够用 等”，逐渐发展成不能独立完成原来的活动。劳累性的呼吸困难是慢阻肺 标志性症状和主要症状研究表明：98%的患者存在不同程度的呼吸困难。呼吸肺功能呼吸肺功能:FEVFEV1 1/FVC/FVC 70%70%（支气管扩张剂后）慢阻肺确诊慢性咳嗽咳痰呼吸困难吸烟职业粉尘室内外空气污染3慢阻肺的诊断FEV1：第一秒用力呼气量 FVC：用力肺活量u中重度
2、COPD患者治疗的基础用药 1、GOLD推荐的基础4*GOLD：慢性阻阻塞性肺疾病(COPD)全球防治创议GOLD2017GOLD 2 GOLD 1 GOLD 3 GOLD 4 mMRC 0-1CAT 2CAT 10 2 1 0 风险(急性加重病史)C组首选：LABA+ICS 或LAMA次选：LABA+LAMA 或LAMA+PDE4抑制剂 或LABA+PDE4抑制剂高风险、少症状 D组首选：LABA+ICS 和或LAMA次选：LABA+LAMA+ICS 或LAMA+LABA 或LAMA+PDE4抑制剂高风险、多症状 A组首选：SABAS 或SAMA次选：LABA或LAMA 或 SABA+SAM
3、A 低风险、少症状 B组首选：LABA 或LAMA次选：LABA+LAMA低风险、多症状 GOLD2016稳定期药物的治疗策略陈旧GOLD2017稳定期药物的治疗策略最新D组症状持续/持续加重罗氟司特（FEV1%预计值50%，有慢性支气管炎），尤其近一年急性加重1次。LABA+ICSLAMA+LABALAMALAMA+LABA+ICS大环内酯类抗生素（既往吸烟史）持续加重持续加重B组LAMA 或 LABALAMA+LABA症状持续C组LAMALAMA+LABA持续加重LABA+ICSA组支扩药（短效或长效）评价疗效推荐药物继续、停用或更换其他支扩药若存在重度呼吸困难，LAMA+LABA可作初始
4、用药因ICS增加部分患者肺炎风险，首选LAMA+LABA1、首选LAMA+LABA，因为在预防急性加重和改善临床结局方面优于LABA+ICS，D组接受ICS治疗肺炎风险更高。2、既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多，可能从首选LABA+ICS中获益。3、对LAMA+LABA无法控制急性加重患者，推荐方案：升级为LAMA+LABA+ICS;转换为LABA+ICS.4、若LAMA+LABA+ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特；加用大环内酯类抗生素；降级治疗、停用ICS：D组GOLD2017稳定期药物的治疗策略最新COPD病变过程中，气道壁增厚加剧了胆碱能收缩的影响噻托溴铵
5、扩张支气管动态机制图噻托溴铵扩张支气管动态机制图8抗胆碱能药的作用机制u中重度 COPD患者治疗的基础用药 1、GOLD推荐的基础：噻托溴铵 2、满足COPD的治疗目标9GOLD2017：COPD的治疗目标 减轻症状改善健康状况改善运动能力减轻症状预防疾病进展降低死亡率预防和治疗急性加重降低风险远期目标近期目标10Thorax 2003;58:399404近期目标 之 减轻症状 噻托溴铵30min显著改善FEV10.5FEV1（L）Eur Respir J 2002;19:209216近期目标 之 减轻症状 噻托溴铵持续缓解呼吸困难症状12*P0.05*P0.01*P0.001改善患者百分比（
6、%）时间（天）噻托溴铵（n=356）异丙托溴铵（n=179）300400500600700800900基线Day 0Day 21Day 42运动耐受时间/秒噻托溴铵（n=131）安慰剂(n=111)*P=0.002*P0.001*=228s=236s=70sMaltais et al.Chest 2005;128:1168-78.近期目标 之 改善运动能力 噻托溴铵提高运动耐受时间13评价方法：增量踏车运动测验、衡定速率踏车运动测验1 *P0.05;P0.01沙美特罗(n=354)噻托溴铵(n=356)基线*Mean SGRQ total score157113169Data on file(
7、2001)时间（天）近期目标 之 改善健康状况 噻托溴铵降低中度-重度 患者SGRQ总评分生活质量改善SGRQ总分（单位）GOLD2017：COPD的治疗目标 减轻症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低死亡率预防和治疗急性加重降低风险远期目标减轻症状近期目标15 Pulm Pharmacol Ther.2005;18(2):75-81.远期目标 之 预防疾病进展 噻托溴铵延缓肺功能减退42天 N Engl J Med.2011.364.1093-1103.远期目标 之 预防急性加重 噻托溴铵延迟中度-重度 患者 首次急性加重时间和降低住院风险17187145020406080100120
8、140160180200噻托溴铵沙美特罗时间/天噻托溴铵(n=3707)沙美特罗(n=3669)距离事件发生的时间（天）急性加重住院率%噻托溴铵（n=3707）沙美特罗（n=3669）1510 528%风险降低P0.001首次急性加重发作时间（天）POET研究：为期1年，涉及25个国家7376名中重度患者，随机双盲的大型临床研究。Journal of COPD；COPD,9:18,2012.18远期目标 之 降低死亡率 噻托溴铵降低全因死亡率全因死亡率(%)时间（月）P=0.03安慰剂（n=407）噻托溴铵（n=403）UPLIFT研究：为期4年，涉及37个国家5993名COPD患者，随机双盲
9、的大型临床研究。u中重度 COPD患者治疗的基础用药 1、GOLD推荐的基础：噻托溴铵 2、满足COPD的治疗目标 3、依从性更高19TORCH 与 INSPIRE 研究沙美特罗氟替卡松 增加肺炎发生风险12.3%13.3%18.3%19.6%10%12%14%16%18%20%22%肺炎发生率安慰剂（n=1545）沙美特罗（n=1542）氟替卡松（n=1551）沙美特罗氟替卡松 （n=1546）*P50%，过去一年急性加重2次)的患者中，停用ICS可安全使用长效支扩剂维持治疗GOLD2016：关于ICS的描述18此更新是参考2014年发表一项为期 6 个月的真实世界研究(OPTIMO)结果。
10、Overuse of ICS?吸入糖皮质激素过度应用？Based on GOLD,less than 20%should use ICMore than 70%of patients with COPD are currently receiving an ICS-containing therapyMore than 50%are currently given as initial therapy ICS should be reserved for those patients in whom additional bronchodilation is failing to contro
11、l their exacerbations 根据GOLD策略，低于20%的慢阻肺患者应使用ICS 而目前超过70%的慢阻肺患者接受包括ICS的治疗 现在超过50的患者 ICS 作为初始治疗 ICS应该给下列患者作为保留药物，这些患者增加支气管扩张剂不能控制急性加重22Suissa S,Barnes PJ.Eur Respir J.2009;34:13-1616ICS在GOLD与GINA中的地位不同 COPD炎症反应对激素相对不敏感1.Chest 2006;129;151-155 2.British Journal of Pharmacology(2006)148,245254炎症反应由中性粒细
12、胞和激活的肺泡巨噬细胞主导，对激素相对不敏感1,2。因此，COPD指南不推荐 将激素作为 基础用药。炎症反应本质上是过敏反应（由嗜酸性粒细胞和淋巴细胞主导），而过敏性炎症反应对激素非常敏感，激素是最有效的抗炎药。因此，激素被推荐作为治疗哮喘的 基础用药。COPD与哮喘炎症细胞表达存在差异17GOLD推荐ICS：1、用于重度、极重度慢阻肺2、频繁急性加重的慢阻肺3、长效支气管舒张剂疗效欠佳的慢阻肺GINA推荐ICS：哮喘治疗的基石，推荐用于所有持续性哮喘噻托溴铵依从性最高P0.0001Can Respir J，2007;14(1):2529u中重度 COPD患者治疗的基础用药 1、GOLD推荐的
13、基础 2、满足COPD的治疗目标 3、依从性更高 4、其他（抑制粘液分泌，速乐品质）25抗胆碱能药物对粘液分泌的作用氧托溴铵噻托溴铵组安慰剂组粘液产出量（克/天）时间/周Tamaoki J et al.Thorx 1994.31天晴速乐品质卓越干粉组合物在国内获得专利，具有独立的知识产权组合物专利来自辉瑞旗下胶囊生产企业，内部进行特殊处理，光滑程度提高，对药物吸附降低，使药物不残留空心胶囊为进口“希好”与进口噻托溴铵吸入装置无差异；输出剂量为98.9%“希好”坚固耐用国内首家使用最新一代、最适合干粉吸入剂的空气动力学粒径测量设备NGI检测器，测肺部沉积量检测设备最先进拥有目前世界上微剂量填充适
14、用性最强、最先进的胶囊自动充填机，为德国BOSCH公司制造生产设备最先进噻托溴铵吸入用干粉组合物27“希好”装置更好满足患者的治疗需要n提供三重反馈机制的吸入装置，帮助患者直观判定药物是否完全吸入 听到胶囊旋转 尝到乳糖口感 看到胶囊排空噻托溴铵全面改善慢阻肺患者生活，让他们活得更好29改善临床症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰改善运动耐量，增加步行时间持续改善肺功能改善健康生活质量降低急性加重风险不含激素，可靠的药物安全性优化的吸入装置，直观判定药物是否被吸完全，一天一次，良好的依从性国产噻托溴铵同品同质价优降低全因病死率噻托溴铵天晴速乐处方信息通用名：噻托溴铵粉吸入剂用法用量：18g/次,qd，由特定装置吸入服用规格及价格：18g*10粒1个吸入装置/盒适应患者群：慢阻肺(COPD)维持治疗，包括慢支和肺气肿。不良反应：主要为口干慎用患者：严重前列腺增生的患者；青光眼的患者30首次处方：1盒（带装置）+2盒（不带装置）再次处方：3盒（不带装置）中度患者：单用噻托溴铵治疗重度患者：以噻托溴铵为基础的联合治疗31谢谢！GINA2015新增噻托溴铵，四/五级患者，在使用LABA+ICS仍未控制时，加用噻托溴铵，显著改善肺功能，降低急性加重风险。首选备选
