1、病历书写 中南大学湘雅医院 概概 述述 定义：定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。系统记录。 概概 述述 病历的重要性：病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3
2、）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。学术水平的内容。 概概 述述 病历书写的种类：病历书写的种类： 住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求病历书写的基本要求 内容要真实：内容要真实： 格式要规范：
3、传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。断可使用外文。 填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。原来的字迹。 完整病历的格式（一）完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般
4、由实习医师书写） 一般资料一般资料 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 婚姻婚姻 民族民族 职业职业 籍贯籍贯 住址住址 入院时间入院时间 记录日期记录日期 病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度 完整病历的格式（二）完整病历的格式（二） 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统查询系统查询 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经史、生育史月经史、生育史 家族史家族史 完整病历的格式（三）完整病历的格式（三） 体格检查体格检查 专科情况专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果） 摘要摘要 初步诊断初步诊断: 1 2 医师签名：医师签名： 主主 诉（一）诉
5、（一） 定义：定义：患者就诊的主要症状或体征患者就诊的主要症状或体征+ +持续的时间持续的时间（起起 病病 到就诊的时间到就诊的时间）。 内容：内容： 1 1感觉异常：如头痛感觉异常：如头痛、头昏头昏、腹痛腹痛、 发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难功能障碍：吞咽困难、瘫痪瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常： 颈前肿大颈前肿大（甲状腺甲状腺）、水肿水肿、腹部膨隆等腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主主 诉（二）诉（二） 要求：要求： 1主诉要简明扼要主诉要简明扼要，不不2020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如
6、：咳嗽如：咳嗽、咳痰咳痰3个月个月，咯血咯血2天天 3 3. . 不用诊断用语不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4 4. . 能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词 主主 诉诉 （三）（三） 特殊情况：特殊情况： （1 1）病情不连续性：病情不连续性：2020年前发现心脏杂音年前发现心脏杂音，近近2 2周出现周出现 气促气促、浮肿浮肿（ 发现心脏杂音发现心脏杂音2020年年，气促气促、浮肿浮肿2 2周周） （2 2）白血病复发）白血病复
7、发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院 （3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。 体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。 现现 病病 史（一）史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现现 病病 史（二）史（二） 1 1、起病情况：起病日期起病情况：起病日期、缓急缓急 2 2、可能的原因及诱因可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述主要症状的系统描述（症状特点症状特点）：包括症：包括症 状的
8、部位状的部位、性质性质、持续时间持续时间、程度程度、缓解或加缓解或加 剧的因素剧的因素。 现现 病病 史（三）史（三） （1 1）部位：上腹痛部位：上腹痛考虑为胃考虑为胃、十二指肠十二指肠、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎 （2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3 3）持续时间：持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阵发 性加剧性加剧 （4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史（四） 4
9、 4、病情发展与演变病情发展与演变 （1 1）好转：通过治疗后好转：通过治疗后 （ 2 2 ） 间 歇 性间 歇 性 （ 时 好 时 坏时 好 时 坏 ） 如 溃 疡 病如 溃 疡 病 、 活 动 期 有活 动 期 有 症状症状 ，愈合期无症状愈合期无症状 （3 3）逐渐加重逐渐加重 （4 4）加剧：加剧：如肺结核如肺结核（慢性慢性）肺气肿肺气肿、有轻有轻 度呼吸困难度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧如突然呼吸困难加剧、胸痛胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者心绞痛患者，本次发作加剧本次发作加剧，持续时间长持续时间长， 要考虑心梗的可能要考虑心梗的可能。 现现 病
10、病 史（五）史（五） 5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。 （1 1）腹泻伴呕吐腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食饮食不洁或误食 等等） （2 2）腹泻伴里急后重腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢 （3 3）急性上腹痛急性上腹痛，若伴恶心若伴恶心、呕吐呕吐、发热发热，特别是又特别是又 出现黄疸和休克出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出
11、现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为称为阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现现 病病 史（六）史（六） 6 6、诊疗经过：、诊疗经过： （1 1）病后曾在何时病后曾在何时、何地就诊何地就诊？作过何种检查作过何种检查？ 结果诊断如何结果诊断如何？ （2 2）作过什么治疗：药名作过什么治疗：药名、剂量剂量、途径途径、疗效疗效， 有无不良反应有无不良反应。 7 7、病后一般情况的变化：饮食病后一般情况的变化：饮食、大小便大小便、睡眠睡眠
12、、 体力体力、体重的变化体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况: : 体健体健、多病多病、虚弱虚弱 2 2急急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核结核、 伤寒伤寒、痢疾等痢疾等。 3 3预防接种史预防接种史 4 4外伤手术史外伤手术史 5 5. . 输血史输血史 6 6局部病灶史：扁桃体炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎齿龈炎、鼻窦炎鼻窦炎 7 7药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等磺胺药过敏等 8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症
13、等 系统查询系统查询 头颅五官头颅五官 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢 造血系统造血系统 肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统 神经系统神经系统 精神状态精神状态 个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。 2 2婚姻史：结婚年龄婚姻史：结婚年龄、爱人爱人（配偶配偶）健康情况健康情况 3 3月经月经、生育史：生育史： 经期经期（天天） 初潮
14、年龄初潮年龄 未次月经日期未次月经日期（或绝经年龄或绝经年龄）； 周期周期（天天） 经量经量、经痛；白带经痛；白带（量量、气味气味）孕次孕次、产次产次、人流状人流状 况况、分娩分娩（早产早产、难产难产）；计划生育；计划生育。 家家 族族 史史 1 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病家庭中有无遗传性疾病：血友病（ 女女 性遗传性遗传，男性患病男性患病）、哮喘哮喘、高血压病高血压病、肿瘤肿瘤 等等。 2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 体体 格格 检检 查查 生命体征：生命体征：T T P P R R BPBP 一般状态：发育一般状态：发育、营养营养、神志神志、体位体位、表情表情 皮 肤
15、皮 肤 、粘 膜 ： 颜色粘 膜 ： 颜色 、水 肿水 肿、 湿 度湿 度、 弹 性弹 性 、出 血出 血、 皮疹皮疹、结节等结节等 淋巴结淋巴结: : 头颅头颅、五官：五官： 头颅：大小头颅：大小、形态形态、压痛压痛、包块包块、头发头发。 眼：眉毛眼：眉毛、睫毛睫毛、眼睑眼睑、眼球眼球、结膜结膜、巩膜巩膜、 角膜角膜、瞳孔瞳孔（大小大小、对光放射对光放射） 耳：分泌物耳：分泌物、乳突压痛乳突压痛、听力听力。 鼻鼻、副鼻窦：副鼻窦： 口口、牙牙、咽咽、扁桃体：扁桃体： 体体 格格 检检 查查 颈颈、气管气管、甲状腺甲状腺、颈静脉颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视肺部视、触
16、触、叩叩、听诊听诊 心：视心：视、触触、叩叩、听诊听诊 血管：脉搏血管：脉搏、周围血管征周围血管征。 腹部：视腹部：视、触触、叩叩、听诊听诊。 脊柱四肢：脊柱四肢： 肛门肛门、外生殖器：外生殖器： 神经反射：膝反射神经反射：膝反射、克氏征克氏征、巴彬斯基征巴彬斯基征 专科情况：专科情况： 实验室检查结果实验室检查结果 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查特殊检查 摘摘 要要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料 摘要综合，提示诊断的依据。摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通
17、过摘要能了解基本的病情 摘要的内容摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉主诉 主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果） 初步诊断初步诊断 临床思维与诊断步骤临床思维与诊断步骤 诊诊 断断 步步 骤骤 1.1.调查研究，收集资料调查研究，收集资料 手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查 要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性 诊诊 断
18、断 步步 骤骤 2. 归纳分析，形成印象归纳分析，形成印象 根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床特点归纳临床特点 治疗经过治疗经过 结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断 诊诊 断断 步步 骤骤 3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗诊断性治疗 临床思维方法临床思维方法 定义：定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判对疾病现象进行调查研究、分析综合、判 断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识断
19、推理等过程中的一系列思维活动，由此认识 疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。 临床思维的两大要素临床思维的两大要素 临床实践：临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检即床旁接触病人，通过问诊、体检 和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维：科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析对实践获得的资料整理加工、分析 综合的过程。综合的过程。 临床思维步骤临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机
20、制的可能从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能 性。性。 考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。 临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则 实事求是原则实事求是原则 简化思维
21、程序原则简化思维程序原则 “一元化”原则“一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则 临床误诊原因临床误诊原因 病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确 观察不细致观察不细致 检验结果有误差检验结果有误差 先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显症状、体征不明显 伪病伪病 临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式 一、临床诊断的种类：一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单
22、直观，无需特殊检查即能直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能 明确诊断。明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能 疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处， 予以排除。予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资 料予以鉴别。料予以鉴别。 临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式 二、临床诊断的内容与格式二、临床诊断的内容与格式 病因诊断病因诊断 （分型与分期分型与分期）： 风湿性心脏病风湿性心脏病 病理形态诊断病理形态诊断（病理解剖病理解剖）
23、：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大 病理生理诊断病理生理诊断（功能诊断功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰心衰级级） 并发症：并发症： 房颤房颤 伴发症：伴发症： 肠蛔虫肠蛔虫 合并症合并症 临床综合诊断临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状临床上常以其突出症状 或体征为主题的或体征为主题的“待诊待诊”方式来处理方式来处理，如：发热待查如：发热待查 （诊诊）腹泻待查腹泻待查（诊诊），黄疸待查黄疸待查（诊诊），血尿待诊血尿待诊 等等，尽量根据收集的资料分析综合尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可提一些诊断的可 能性能性，按可能性的大小排列按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性反映诊断的倾向性。 如：发热待查：如：发热待查：伤寒；伤寒；恶性组织细胞增多症待排恶性组织细胞增多症待排 除除。
