1、闭经闭经 AmenorrheaAmenorrhea 中山二院妇产科中山二院妇产科 王良岸王良岸 目的要求目的要求 掌握闭经的定义及分类 了解闭经发病机理 掌握闭经的诊断与鉴别诊断 掌握闭经的诊断方法及处理原则 闭经闭经 n原发性闭经 年龄超过16岁、女性第二 性征已发育、月经还未来潮，或年龄超 过14岁尚无女性第二性征发育 n继发性闭经 正常月经建立后月经停止 6个月，或按自身原来月经周期计算停 经3个周期以上者。 病因病因 n下丘脑垂体卵巢轴、子宫内膜、下 n生殖道如发生障碍，导致闭经 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素(GnRH) 垂体 促性腺激素FSHLH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分
2、泌轴生殖内分泌轴(HPOA (HPOA axisaxis) ) ？ 基础体温、激素水平与子宫内膜基础体温、激素水平与子宫内膜 1 1 14 2814 28 基础基础 体温体温 垂体垂体 激素激素 卵巢卵巢 激素激素 卵巢卵巢 内膜内膜 卵泡 黄体黄体 雌激素雌激素 孕激素孕激素 FSHFSH LHLH 月经月经卵泡期卵泡期 排卵期排卵期黄体期月经黄体期月经 天数天数 原发性闭经原发性闭经 n第二性征存在的闭经 n第二性征不存在的闭经 第二性征存在的闭经第二性征存在的闭经 n米勒管发育不全综合症 n雄激素不敏感综合症 n对抗性卵巢综合症 n生殖道闭锁 n真两性畸形 米勒管发育不全综合症米勒管发育
3、不全综合症 n染色体正常 n促性腺激素正常，排卵 n外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二 正常 n始基子宫或无子宫、无阴道，15%肾畸 形，12伴骨骼畸形。 雄激素不敏感综合症雄激素不敏感综合症 睾丸女性化完全型睾丸女性化完全型 l46XY，性腺为睾丸。 l雄激素受体异常 l睾酮男性水平，阴、腋毛多，肌肉发达 l乳头发育不良，阴毛少、阴道盲端、子 宫输卵管缺乏 对抗性卵巢综合症对抗性卵巢综合症 n卵巢有始基卵泡 nFSH升高 n 卵巢对外源性促性腺激素不敏感 n原发性闭经 生殖道闭锁生殖道闭锁 n阴道横隔 n无孔处女膜 真两性畸形真两性畸形 n46XX，46XY- 第二性征缺乏的原发性闭经第二性征
4、缺乏的原发性闭经 n低促性腺激素性腺功能减退 n高促性腺激素性腺功能减退 低促性腺激素性腺功能减退低促性腺激素性腺功能减退 n嗅觉缺失综合症 nGnRH先天分泌缺失 n第二性征缺如 高促性腺激素性腺功能减退高促性腺激素性腺功能减退 l特纳综合症45,XO,45XO/46XY,45,XO/47XXX l46XX单纯性腺发育不全 体格发育正常、卵 巢实体、子宫发育不良，第二性征差。 l46XY（Swer综合症）单纯性腺发育不全 无 青春期发育，第二性征发育不良 l易发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤 继发性闭经继发性闭经 n下丘脑性闭经 n垂体性闭经 n卵巢性闭经 n子宫性闭经 下丘脑性闭经下丘脑性闭经
5、 n应激性闭经 n运动性闭经 n神经性闭经 n营养相关性闭经 下丘脑性闭经下丘脑性闭经 n精神应激性 促肾上腺皮质激素释放激素和皮 质素 阿片肽抑制促性腺激素 下丘脑性闭经下丘脑性闭经 n体重下降和精神性厌食 GnRH，促性腺激素和雌激素 下丘脑性闭经下丘脑性闭经 n运动性闭经 月经的维持需要一定脂肪（1720% ），脂肪、 GnRH及瘦素 下丘脑性闭经下丘脑性闭经 n药物性闭经 避孕药、抗精神病药、镇静剂 GnRH，DA，停药恢复 n颅咽管瘤 垂体性闭经垂体性闭经(FSH(FSH、LH)LH) 垂体梗死 希恩综合症 (Sheehan syndrome) 特发于产后大出血与休克 腺垂体功能低下
6、 闭经低血压、畏寒、嗜睡、贫血、消瘦 、脱发 靶腺：性腺、肾上腺、甲状腺 垂体性闭经垂体性闭经(FSH(FSH、LH)LH) n垂体肿瘤 肿瘤长达压迫症状 肿瘤分泌产物导致的相关内分泌症状 垂体性闭经垂体性闭经 n空蝶鞍综合症 蝶鞍隔因先天性发育不全、肿瘤或 手术破坏，脑脊液流入蝶鞍的垂体窝 ，使蝶鞍扩大，垂体缩小闭经、 PRL 卵巢性闭经卵巢性闭经（FSHFSH、LHLH ) ) n卵巢早衰 40IU/L) n卵巢功能性肿瘤 卵巢支持间质细 胞瘤；颗粒卵泡膜细胞瘤 n多囊卵巢综合症 子宫性闭经子宫性闭经 nAsherman综合症 最常见，人流刮宫过 度或产后、流产后出血刮宫损伤（宫颈 与宫腔
7、粘连的区别） n子宫内膜炎 ：TB及其他 n子宫切除后、宫腔放疗后破坏内膜 其他内分泌功能异常其他内分泌功能异常 n甲状腺 n肾上腺 肿瘤 n胰腺 诊断诊断 n病史 月经史、婚育史、诱因、家族史 、生长发育史 n体格检查 发育情况、有无畸形、智力 发育、第二性征 n辅助检查 排除妊娠 功能试验功能试验 孕激素试验 黄体酮 甲羟孕酮 阳性子宫内膜有一定雌激素影响， 度闭经 阴性行雌、孕激素序贯试验 雌、孕激素序贯试验 阳性子宫内膜正常，体内雌激素低下 度闭经 阴性重复，内膜有缺陷，子宫性闭经 n垂体兴奋试验 了解垂体对GnRH的反应性 LHRH 注射后1560分 LH24倍正常 不升垂体功能减退
8、 u激素测定 P15.9 nmol/L，孕二醇 6.24mol/L/24H 排卵 E低下卵巢功能不正常或衰竭 T PCOS nPRL TSH甲低； TSH正常、PRL100MR、CT uPRL正常 FSH2540IU/L(2次）POF LH/FSH3PCOS LH、FSH-垂体功能 减退 n胰岛素、雄激素、尿皮质醇 nB超、HSG、CT、MR n宫腔镜检查 诊断宫腔粘连 n腹腔镜检查 n染色体检查 n其他检查 BBT、宫颈粘液评分、阴道脱落 细胞检查、内膜活检 闭经的诊断步骤闭经的诊断步骤 n先确定 1.原发性 检查乳房、女性第二性征、 子宫发育情况 2.继发性 原发性闭经的诊断步骤原发性闭经
9、的诊断步骤 原发性闭经 乳房检查 子宫检查 子宫不发育 不发育 子宫不发育子宫发育 发育 子宫检查 子宫发育 子宫发育 CT、MRI PRL测定 无撤药性出血 正常或下降 有撤药性出血 正常 升高 垂体性 孕激素试验 升高 卵巢衰竭 升高 正常 FSH测定LH测定 PCOS 下丘脑垂 体衰竭 丘脑性 子宫不发育 血清睾酮T 毛发分布检查 正常男性值 核型46,XY 无阴毛 正常女性值 核型46,XX 正常阴毛分布 睾丸女性化综 合症(雄激素 不敏感综合征 ) MRK综合征 子宫发育 FSH测定 正常或下降 升高 下丘脑、垂体 性 性腺发育不良 (如染色体 45,XO或嵌合 型) 子宫不发育 核
10、型分析 先天性子宫缺 乏 酶缺乏 单纯性腺 发育不良 继发性闭经的诊断步骤继发性闭经的诊断步骤 继发性闭经 血 PRL孕激素试验 无出血有出血 正常 升高 雌孕激素序贯试验 有出血 无出血 子宫性 FSH,LH 低 FSH40U/L 卵巢衰竭PCOS 正常 升高 甲状腺功能 减退症 垂体肿瘤 颅咽管肿瘤 (+) (-) 垂体兴奋试验 LH增高 LH不增高 下丘脑性垂体性 (+) 垂体催乳素肿瘤 空蝶鞍 颅咽管肿瘤 (-) 高PRL血症 蝶鞍头颅CT或MRI 闭经的治疗闭经的治疗 n全身治疗 n激素治疗 1.性激素替代治疗 目的 雌激素替代治疗 适于无子宫者 人工周期 孕激素 度闭经 2.促排卵 氯米芬 促性腺激素 GnRH 3溴隐亭 4.其他 肾上腺皮质激素 甲状腺素 n辅助生殖技术 n手术 生殖器畸形 Ashernman 生殖道畸形 肿瘤
