1、南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 医 学 院 科室 儿科 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University 姓名 诸葛留珍 Email: wjhzlz 支气管哮喘 P227 至精至诚 至善至爱 本节课程内容 1 哮喘的病因及发病机制 2 哮喘的临床表现、诊断依据 3 哮喘的防治，吸入性糖皮质激素的作用 4 哮喘缓解期的治疗措施 至精至诚
2、至善至爱 1994年,WHO17个国家提出全 球哮喘防治创议-GINA 哮喘是气道慢性炎症性疾病 具有气道高反应性特征 提倡吸入疗法 以吸入激素抗炎为主的防治措施 以PEF为主的自我管理方法 至精至诚 至善至爱 哮喘的定义(definition) 是一种慢性的气道炎症 多种细胞、细胞组分共同参与 （ 嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等） 可以导致气道高反应性 广泛可逆性气流受阻 反复发作喘息、咳嗽、胸闷、气促 可经治疗缓解或自行缓解 至精至诚 至善至爱 哮喘的流行病学 014岁儿童哮喘的患病率: 全国 1990年0.91% 2000年1.50% 10年间上升64.84% 至精至诚 至善至爱
3、支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题 全球哮喘患病率差异大： 新西兰:11% 欧洲 ：13.5% 美国：12.4% 新加坡:20.9% 我国儿童：0.25% 4.63%(2000年) 普遍规律： 城市高于农村 儿童多于成人 中国估计有哮喘患者约 3,000万 全球保守估计至少有哮 喘患者1.5亿以上 至精至诚 至善至爱 发 病 机 制 免疫因素 神经、精神和内分泌因素 遗传学背景 神经信号通路 至精至诚 至善至爱 Th亚群失衡 Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等 Th1Th2 Th1 Th2 正常哮喘 IFN- IL-4 IL-5 免
4、疫因素 至精至诚 至善至爱 肥大细胞 IgE 各种炎症因子 组胺、5-羟色 胺、白三烯、 前列腺素D2 致敏原 哮喘发作 平滑肌收缩, 黏膜水肿,粘 液腺分泌亢 进 IgE介导型I变态反应 至精至诚 至善至爱 气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能, 非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC) 哮喘发作与情绪有关 哮喘与内分泌（经期、妊娠）有关 -肾上腺素能受体功能低下,迷走神经张力亢进 神经、精神和内分泌因素 至精至诚 至善至爱 Atopy-特应质 多基因遗传 目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13 和IL-4受体基因的突变或多态性 遗传因素 至精至诚 至善至爱 使哮喘加重的诱因 吸入变
5、应原 尘螨、动物皮毛 化学气雾剂、花粉 呼吸道感染（病毒及 支原体） 运动和过度通气 药物（如阿斯匹林） 食入变应原 牛奶、鱼虾、蛋、花生 强烈的情绪变化 冷空气 职业粉尘及气体 至精至诚 至善至爱 病理改变（pathological） 至精至诚 至善至爱 大体：肺表面显示过度膨胀和萎陷区，肺切 面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见 于中等到小支气管腔内 至精至诚 至善至爱 镜下：支气管平滑肌显著增厚；黏膜下水肿、血管 扩张充血和炎症免疫细胞浸润；黏膜下分泌腺增生 ，杯状细胞增多，纤毛细胞减少；纤毛上皮变性、 碎裂和基底膜上剥脱；气道结构重建。 至精至诚 至善至爱 临床表现 （clinica
6、l manifestations） 症状：咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难反复 发作，发绀，严重者端坐呼吸，大汗淋漓 ，面色苍白，言语不能等。 体征: 桶状胸，三凹征，呼气相哮鸣音， 发育落后，沉默肺（闭锁肺） 至精至诚 至善至爱 1 肺功能检查： FEV1%,FRC,小气道阻力增加 （1） 舒张试验 （2） 激发试验 2 胸部X线检查：肺充气过度，继发感染可有斑片影 3 过敏原测试 （1）皮肤刺试验、 （2）血清特异性IgE 4 呼出气一氧化氮 5 外周血：EOS、总IgE 6 血气分析：血气：PaO2、后期 PaCO2、PH 辅助检查 至精至诚 至善至爱 哮喘诊断 至精至诚 至善至爱 1反复发作
7、喘息、咳嗽、气促、胸闷 2 发作时肺部可闻及哮鸣音，呼气相延长 3 支气管舒张剂有效 4 除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症 5 支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上 腺素皮下注射，FEV1上升率12% 6 支气管激发试验阳性 儿童哮喘诊断标准 至精至诚 至善至爱 1 咳嗽持续或反复发作4周，常在清晨或夜间发作； 2 无感染征象或长期抗生素无效； 3 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）； 4 除外其他原因引起的慢性咳嗽； 5 支气管激发试验阳性和/或PEF每日变异率20%； 6 个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原测试阳性 咳嗽变异性哮喘诊断标准 至精至诚 至善至爱 急性发作
8、期（exacerbation) 慢性持续期 (persistent) 临床缓解期 (remission)：症 状和体 征 消 失 , 肺功能恢复（FEV1 或PEF 80预 计 值，维持3月以上）。 临床分期 至精至诚 至善至爱 哮喘长期管理严重度分级 至精至诚 至善至爱 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗 后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮 喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）。 哮喘危重状态（哮喘持续状态） 至精至诚 至善至爱 鉴别诊断 (differential diagnosis) 1 毛细支气管炎 2 喘息性支气管炎 3 心源性哮喘 4 先天性喉鸣 5
9、 异物吸入 6 血管环压迫 1 支气管淋巴结结核 2 气道周围肿瘤 3 胃食管反流 4 寄生虫感染 至精至诚 至善至爱 治疗目标 （goal of treatment） n最少或没有症状 n最少的哮喘发作 n肺功能接近正常 n体力活动不受限 n防止不可逆气流受限 n 避免药物不良反应 n 防止因哮喘而死亡 至精至诚 至善至爱 原 则：坚持长期、持续、规范、个体化 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 道高反应性、避免触发因素、 自我保健 治疗原则 至精至诚 至善至爱 哮喘的药物治疗 短效吸入型2受体激动 剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体
10、激动剂 吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 口服激素 快速缓解药物 长期预防药物 至精至诚 至善至爱 糖皮质激素的种类 1 吸入糖皮质激素 (1)丙酸倍氯米松 (2)丁地去炎松 (3)丙酸氟替卡松 2 口服用药 泼尼松(强的松) 3 静脉用药 (1)琥珀酸氢化可地松或氢化可地松 (2)甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙) 至精至诚 至善至爱 急性发作期治疗 1 2受体激动剂(2-AG) 2 全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物 4 短效茶碱 至精至诚 至善至爱 慢性持续期治疗 吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效2受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素
11、联合治疗 至精至诚 至善至爱 1.吸入型糖皮质激素（ICS） 1.吸入型糖皮质激素（ICS） n ICS是哮喘长期控制的首选药物，是最有效的抗炎 药物 n优点： 通过吸入，药物直接作用于气道黏膜 局部抗炎作用强 全身不良反应少 至精至诚 至善至爱 肠道 门静脉 肝 全身血循环 首过代谢 设定定量 到病人的剂量 肺沉积量 吸入时，全身生物利用度是 肺和经口部分的总和 吸入治疗 至精至诚 至善至爱 常用的吸入剂型 压力定量吸入气雾剂（pMDI) 干粉吸入剂 溶液雾化吸入 至精至诚 至善至爱 2.白三烯调节剂 白三烯合成酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂 ：孟鲁司特、 扎鲁司特 3.缓释茶碱：协助ICS抗炎
12、 4.长效2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗等 5.肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠预防运动及其他刺激 诱发的哮喘 至精至诚 至善至爱 6.全身性糖皮质激素 6.全身性糖皮质激素 适应证：短期用于慢性持续期重度持续患儿长 期使用高剂量ICS加吸入型长效2-AG及其他控 制药物疗效欠佳时使用 7.联合治疗 适应证： 重度持续 单用病情控制不佳的中度持续 n常用联合 ICS联合吸入型长效2-AG ICS联合白三烯调节剂 ICS联合缓释茶碱 至精至诚 至善至爱 哮喘危重状态的处理 .给氧：40%，PaO2达7090mmHg .纠酸补液 .GCS静滴 4.支气管舒张剂 5.镇静 10%CH、慎用鲁米那、复冬、
13、安定，禁用 吗啡。 至精至诚 至善至爱 哮喘持续状态的处理 5.支气管扩张剂的使用 吸入型速效2 受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射 6.抗生素酌情使用 至精至诚 至善至爱 7.机械通气的指征 持续严重的呼吸困难 呼吸音减低 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入40%的氧发绀无改善 PaCO265mmHg 至精至诚 至善至爱 哮喘的教育与管理 u哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体。 u加强医患联系，配合执行医疗计划。 u传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，合理 用药(吸入治疗指导)。 u耐心解释病情，心理疗法。 u强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪)。 u合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操)。 至精至诚 至善至爱 预 后 n儿童哮喘的预后较成人好 n3060的患儿可完全治愈 至精至诚 至善至爱 课程小结 1 哮喘的发病机制和哮喘发作的触发因素 2 哮喘的病理生理 3 哮喘临床表现 4 哮喘急性发作的治疗和哮喘长期规范化管 至精至诚 至善至爱 思考题 1 哮喘的临床分期标准 2 慢性持续期哮喘的规范治疗
