1、 第十二章 性心理及性功能障碍案例导入 小晓内心藏着一个强烈的梦想变性。再有两个月，他就满18岁了，那时，作为成人的他就可以自主决定这件事了。然而，就在媒体轰轰烈烈报道这个全球最小变性人的传奇时，他再次陷入心理矛盾之中萌芽：从小在女性圈子中长大。萌芽：从小在女性圈子中长大。小晓长相秀丽，身材纤细修长，皮肤白皙透亮，鼻子挺拔秀丽，左耳带着两个水钻耳环，身高1.68米，体重50公斤。如果不开口说话，谁也不会把他当男孩。而他自己也表示，最大的心愿就是变成女孩。他从小在农村长大，父母都是农民。“小时候妈妈很宠我，喜欢给我穿裙子，堂姐还为我扎辫子。我从小就和堂姐学绣花、踢毽子”“就像一个人从小生活在狼窝
2、，长大后便有了狼性一样。”小晓说。由于家庭环境的影响，从小他心中就把自己定位成了女孩。14岁那年，小晓上了初中，一天，有个男同学突然指着他对大家说：“嘿，你看他走起路来扭扭捏捏的。是个变态、人妖！”小晓回忆说：“当时我很生气！但我也开始意识到自己不像个男孩。”案例导入 后来，小晓就找妈妈说了自己想变性的想法。“爸爸妈妈开始只是笑，他们笑着说，哪有那么多钱给你做变性手术！”虽然父母没有当真，可小晓想变成女孩的愿望已开始在他心里发芽。初恋：我们曾感受吻的快感。初恋：我们曾感受吻的快感。上初二时，小晓的同学李龙（化名）突然向他表白爱意：“你长得好漂亮，我们耍朋友嘛”面对突如其来的“爱情”，小晓说，他
3、没有一点点惊诧，“只是觉得心里甜滋滋的。”小晓回忆说：“我们经常在一起玩，慢慢地他就拉我的手。这次初恋让我们走得最远的是，我们接过吻”就这样，两个男生谈起了恋爱。“那时候，我们在操场上坐着聊天，在山上坐着数星星。周围的人都说我们是同性恋，可我不觉得。”同时，两个男生谈恋爱的事，在小晓所在的小城引起“喧哗”。小晓也逐渐意识到自己是个男孩，不能这样下去，于是就没再与李龙继续那段朦胧的“恋情”。狠下心结束“初恋”后，他在给李龙的断交信中写道：“我现在还是男生，不能和你再谈情感了”而此时，小晓内心那个女孩梦却越发强烈起来。案例导入 2004年，小晓考入某市一家职业学校学习音乐，在这个繁华都市，他的社交
4、范围大大拓展，结交了很多新朋友：“我最好的朋友都是女孩子，有网友、有师姐，对我好的老师也多半是女老师。她们都能理解我的心情。”小晓为自己起了个“依依”的网名，连QQ资料里填的都是女性。小晓最好的网友“叶子姐姐”刚开始和他视频聊天时也把他当做了女孩。思变：希望渺茫，小晓寻轻生。思变：希望渺茫，小晓寻轻生。“我喜欢古典的东西，中国古代四大美女中，我最欣赏西施和貂蝉。”2005年10月，小晓走进美容医院，首次对外袒露了自己的变性意向，并寻求帮助。“但结果因为自己未成年和没有经济条件被拒绝。院方说，一个纯粹的变性手术（指生殖器整形）需要20多万元，如果是完整的变性手术需要50多万元。”遭遇拒绝后，20
5、05年11月25日傍晚，苦闷的小晓找到网友“叶子姐姐”，要她陪他到锦江河边散步。那天，小晓越说越觉得希望渺茫，哭着哭着，突然“扑通”一声跳进河中惊变之下，“叶子姐姐”慌忙拨打报警电话。巡警赶到现场后，用绳索把已冻得浑身青紫的小晓从案例导入河里拉上岸来。小晓说，他的变性想法遭到家人和学校的反对，而没有经济来源实现变性梦想，是他绝望轻生的主要原因。当晚，电视播出了小晓跳河的新闻。一家美容医院的负责人看到这则新闻后，经过研究，决定帮助小晓完成心愿。蝶变：知音闯进其变性生活。蝶变：知音闯进其变性生活。2006年12月3日，小晓坚定地迈出了变性的第一步，接受变性初期的系列整形手术。那天，经过一番艰难的抗
6、争，小晓的父母终于在手术同意书上签字。但小晓的父母同时向医院表示，“只要美男子，不要美女子”。也就是说，医院只能给小晓做外形整容，不能进行实质性的变性手术。尽管如此，小晓还是感到十分欣慰。因为他的身形与梅艳芳很相似，院方决定将其依照梅艳芳的外形、外貌来打造。他她的变奏，缓缓拉开序幕就在手术过程中，成都某大学18岁的女大学生吴龙来到他的床前，“我愿用自己的身体和你交换，互换生殖器官，让我们彼此成为真正的女人和男人！”吴龙是从报纸上看到有关案例导入小晓渴望变性的报道后才赶到医院的，在小晓的病床前，吴龙说：“上帝在我们身上开了个不小的玩笑：一个男儿身女儿心，一个女儿身男儿心，我们都渴望找回真我，为什
7、么不做一个交换呢？”因为志趣相投，小晓和吴龙认识不久，就成了非常“亲密”的“异性”朋友，就连“吴龙”这个化名，也是小晓的创意。眼下，小晓和吴龙天天通电话，互相鼓励。“完成了变性手术后，你们可能结合成夫妻吗？”面对这样的问题，小晓表现得十分踊跃：“这也说不定啊，如果我们的缘分到了那一步，也不是没有可能”苦恼：我想多留些思考时间。苦恼：我想多留些思考时间。“金星做变性手术考虑了整整8年，我也该为自己多留些思考时间。”小晓突然表示将暂停变性计划。资料来源：华西都市报，20060325，18版。案例导入读过小晓的故事，我们是否充满了疑问：人的性别认同是如何发展的？为什么小晓会对自己的生理性别不满？他是
8、一个在性方面有障碍的人吗？是什么因素导致了他想要转换性别？手术能给他带来多少改变？01概述02性别烦躁03性别倒错障碍04性功能失调目录 CONTENTS第一节 概述一、人类的性 性是始终伴随每个个体和整个人类生存发展的现象。我们通常所说的“性”，主要包括性别差异性别差异和性行为性行为。前者主要指男女之间在生理和心理上的差异，后者重点描述男女性器官的接触活动。在这里，我们把性定义为个体持某种态度、朝向一定对象、通过某种方式、获得某种体验的、有性器官参与的活动。一、人类的性 人类的性行为具有丰富而强大的功能。然而，每个人从自己的性行为中得到的体验体验是不同不同的；甚至有的个体对自己的性别和性活动
9、的态度态度也与众不同不同。因此，我们会将它们定义为性的正常与否，这可能会涉及人类性行为中的诸多方面，我们将逐一介绍。二、人类性的基本方面（一）性别差异生殖器官的差异生殖器官的差异在性心理及性行为上的差异：在性心理及性行为上的差异：孔晓牧等发现，在对婚前性行为的态度上，男性比女性更为开放；女性更渴望浪漫的“性感觉”，男性则更倾向于激情的“性刺激”。这些差异有的与性生理差异紧密相关，还有的与社会文化有更为密切的关系。提问：提问：男女之间的性差异有多少？二、人类性的基本方面（二）性别角色性别角色是指社会对于不同性别个体的性别角色是指社会对于不同性别个体的定位和认同定位和认同。例如，女性更加温柔，男性
10、更加阳刚；男性应该承担压力，女性则倾向于依赖；女性更多地承担精细的任务，男性更经常从事粗重的工作等。性别角色在性行为中也起着一定的作用。性别角色在性行为中也起着一定的作用。例如，女性被认为对性应该更为保守、被动，男性则更为积极、主动。二、人类性的基本方面（三）文化差异不同文化对于性的观念是有差异的。不同文化对于性的观念是有差异的。例如，在婚前性行为方面，有些国家持接受和鼓励的态度；而另外一些国家则是拒绝甚至禁止的态度。又比如口交和自慰，在巴布亚新几内亚的Sambia部落，口交活动被要求在年轻男性之间进行，禁止自慰；而在印度东北的Munda部落，要求性活动全部是异性间的，主要是由抚摩和相互间的自
11、慰组成。因此，对性行为的判断，文化影响不可小视。因此，对性行为的判断，文化影响不可小视。二、人类性的基本方面（四）性心理的五个层次（最基础、内在层次最表面层次）性别认同性别认同：个体根据生殖器官及其他性征对自己是男是女的认可和接纳性取向性取向：自己喜欢异性、同性还是两者都喜欢的倾向性偏好性偏好：个体性活动指向的直接对象（身体某个部位或某种物品等）和方式性别角色认同性别角色认同：个体对社会给自己性别定位的认可和接纳性功能性功能：个体在性行为各个阶段中的机能表现提问：提问：性包括哪些内容？三、正常的性与性障碍正常的性即是在以上性的各个方面上表现正常。例如，在一定社会文化条件下，在个体对自己生理性别
12、认同，性取向一般朝向异性，无明显异于常人的性偏好，接纳社会对自己性别的定位，并依此采取适当的性别行为，同时在性的需求、唤起、持续、高潮和消退几个阶段中功能正常发挥。而在以上一个或几个方面上一个或几个方面上表现异常，则会导致性障碍性障碍。四、几种主要的性障碍1.性心理障碍（性变态）：性心理障碍（性变态）：主要涉及性别烦躁和性欲倒错障碍，其中，性欲倒错障碍主要有恋物癖、异装癖、施虐癖、受虐癖、露阴癖、窥阴癖、摩擦癖、恋童癖等；2.2.性功能障碍：性功能障碍：指性功能失调，即男女个体在性行为五个阶段上机能紊乱的现象。提问：提问：有哪些常见的性障碍？第二节 性别烦躁一、临床表现 性别烦躁（性别烦躁（g
13、ender dysphoriagender dysphoria）是DSM-5中的新表述,过去称为性别认同障碍或异性癖（transexualism），早年文献称之为“男扮女装症（eonism）”。性别烦躁指的是个体体验或表现出的性别与被分配的性别性别烦躁指的是个体体验或表现出的性别与被分配的性别之间之间不一致不一致的痛苦。的痛苦。对比DSM-IV中的性别认同障碍，这种更具描述性的术语聚焦于“烦躁”这一临床问题，而不是“认同”本身。性别烦躁的发生率是很低的性别烦躁的发生率是很低的。对于出生性别为男性的成年人（0.005%至0.014%）；对于出生性别为女性的成年人患病率更低（0.002%到0.00
14、3%）。一、临床表现性别烦躁的诊断标准性别烦躁的诊断标准：A.个体体验或表达的性别与出生性别明显不一致，至少持续6 6个月个月，表现为下列至少至少2 2项项：（1）个体体验或表达的性别与第一或第二性征之间明显地不一致（或在青少年早期，则为预期的第二性征）；（2）由于与体验或表达的性别明显地不一致，因而产生去除自己的第一或第二性征的强烈欲望（或在青少年早期，阻止预期的第二性征发育的欲望）；（3）对拥有另一种性别的第一或第二性征有着强烈的欲望；（4）成为另一种性别的强烈欲望（或与出生性别不同的某种替代性别）；（5）希望被视为另一种性别的强烈欲望（或与出生性别不同的某种替代性别）；（6）深信自己拥有
15、另一性别的典型感觉和反应（或与出生性别不同的某种替代性别）。B.该疾病与有临床意义的痛苦或社交、职业或其他重要功能方面的损害有关。资料来源：APA，DSM-5，2013.一、临床表现性别烦躁性别烦躁=同性恋？同性恋？性别烦躁性别烦躁=异装障碍？异装障碍？提问：提问：什么是性别烦躁？二、可能原因与治疗1.1.生理学解释生理学解释 研究者普遍认为，孕妇产前的激素水平异常与新生儿性别烦躁有关，尤其在怀孕七周之后，雄性激素水平充分与否可能导致性别烦躁。因此，胎儿期激素被认为是影响性别烦躁的最主要因素，但并非唯一因素。有研究表明下丘脑终纹床核的细胞簇也会影响性别烦躁。家族研究和双生子研究也提示性别烦躁可
16、能有遗传上的基因作用。此外，教育、环境等其他因素在一定程度上会削减或增强这些生物学的基础作用。2 2.心理学解释心理学解释 心理动力学的观点认为，性别烦躁源于父母与婴儿纽带的失调。行为主义的观点认为，性别烦躁是儿童的性别角色被照料者塑造成异性所导致的。当然，父母只是强化力量中比较重要的一个方面，其他因素如学校、同伴等，也会对个体的异性行为给予强化或惩罚。所以，很多儿童期有明显异性行为的孩子，在成年之后并未发展为性别烦躁。二、可能原因与治疗1 1.心理治疗心理治疗 按照心理动力学的观点，性别烦躁仍然是一种源于内心冲突所导致的类似于神经症的情况，因此，使用精神分析疗法同样可以缓解症状。而行为主义心
17、理学家也通过强化、惩罚和塑造与患者生理性别一致行为的训练方法来进行干预。总体来说，心理治疗对治愈性别烦躁本身虽没有多大效果，但是对于患者的抑郁、自杀危机，以及他们尝试进行性别再造手术治疗的准备和术后适应问题仍然有不可替代的作用。2 2.性别再造手术性别再造手术（变性手术）（变性手术）与心理治疗相比，手术治疗对于性别烦躁患者具有显著的改善作用。虽然通过跟踪调查显示，性别再造手术后绝大多数患者对手术效果满意，但仍然有患者在术后后悔，产生严重的不适应。因此，性别再造手术并非随意可以实施，一般专业的治疗机构要对申请者作严格的审查，不但在身体条件上允许进行手术，而且在心理、社会和经济方面也能够保持稳定，
18、同时一般还要求他们在手术前先以异性身份生活12年，以作最后确定。大多数临床工作者认为对儿童和青少年性别烦躁不适用不适用激素疗法或手术，因为他们无法对此真正做到完全知情同意。二、可能原因与治疗 表表11-1 11-1 性别烦躁不同治疗比较性别烦躁不同治疗比较提问：提问：如何治疗性别烦躁？心理治疗心理治疗性别再造手术性别再造手术改善几乎没有60%90%显著改善复发（终止治疗之后）高低到中等副作用无中等花费便宜昂贵时间数周到数月数年第三节 性欲倒错障碍一、概述 性欲倒错（paraphilias）是指非典型的性偏好。性欲倒错障碍（性欲倒错障碍（paraphilicdisorderparaphilicd
19、isorder）是一种导致个体的痛是一种导致个体的痛苦或损害，或者涉及对他人的伤害或风险的性欲倒错。苦或损害，或者涉及对他人的伤害或风险的性欲倒错。（性欲倒错性欲倒错 性欲倒错障碍性欲倒错障碍）DSM-5将性欲倒错障碍分为两组：（1）异常的活动偏好，又细分为求偶障碍（窥阴障碍、露阴障碍和摩擦障碍），以及虐待障碍（性受虐障碍和性施虐障碍）（2）异常的目标偏好，涉及一种指向其他人类的（恋童障碍）和两种指向其他事物的（恋物障碍和易装障碍）一、概述 表表11-2 11-2 常见的性欲倒错障碍常见的性欲倒错障碍提问：提问：什么是性欲倒错障碍？分类分类类型类型种类种类描述描述活动偏好求偶障碍窥阴障碍 代表
20、扭曲的人类求偶行为露阴障碍摩擦障碍虐待障碍性受虐障碍涉及疼痛与受苦性施虐障碍目标偏好指向其他人类恋童障碍指向儿童指向其他事物恋物障碍指向无生命物体或非生殖器的身体部位易装障碍二、临床表现（一）恋物障碍（一）恋物障碍 恋物障碍（恋物障碍（fetishistic disorderfetishistic disorder）是指个体对是指个体对无生命的物无生命的物品或非生殖器的身体部位品或非生殖器的身体部位产生性唤起。产生性唤起。比较常见的是女性的内衣、鞋子、袜子等。虽然女性内衣经常都会引起男性的性冲动，但是,如果只有女性内衣才能达到性唤起，那么,这种物品就从手段变成了目的，这种情况就是恋物障碍了。还
21、有一种叫做局部癖好的现象，即引起个体性唤起的是人身体的某个部位，例如脚、头发等。二、临床表现（一）恋物障碍的（一）恋物障碍的诊断标准诊断标准A.至少6个月以来，通过使用无生命物体或高度特定底聚焦于非生殖器的身体部位从而激起个体反复的、强烈的性唤起，表现为性幻想、性冲动或性行为；B.这种性幻想、性冲动或性行为引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害；C.恋物对象不是跨性别的特定物品（如在异装癖中的男扮女装），或是为增加生殖器触觉刺激而设计的装置（如振动器）。一般来说，恋物障碍，患病率不到1%。这些个体大多对正常性生活胆怯或性功能低下，并经常因为“搜集”一些引起他们性唤起的女
22、性用品而惹上法律纠纷。资料来源：APA，DSM-5，2013二、临床表现（二）易装障碍（二）易装障碍 异装障碍（异装障碍（transvestic disordertransvestic disorder），或叫做异性装扮癖，或叫做异性装扮癖，是指男性个体（几乎完全在男性中被报告）持续通过穿着女性衣是指男性个体（几乎完全在男性中被报告）持续通过穿着女性衣服来达到性唤起。服来达到性唤起。由于异装癖同样涉及对无生命物品（女性衣服）的迷恋，因此被认为是恋物障碍的一种变化形式。但是与恋物障碍不同的是，患者对物品的使用更进一步，并在穿着之后会进行自慰或与异性性交的典型行为模式，甚至会穿着异性服装招摇过市。
23、而当这种行为被阻止、抑制时，患者就会异常沮丧，而只有通过异装才能减轻这种焦虑。二、临床表现（二）易装障碍的（二）易装障碍的诊断标准诊断标准A.至少6个月以来，通过异装从而激起个体反复的、强烈的性唤起，表现为性幻想、性冲动或性行为。B.这种性幻想、性冲动或性行为引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。异装障碍在男性中的患病率大约低于1。异装癖患者的异装行为是为了达到性唤起，而不是为了成为女性。另外，异装行为还往往发生于男性同性恋者中的“女性”角色身上。资料来源：APA，DSM-5，2013二、临床表现（三）性施虐障碍和性受虐障碍（三）性施虐障碍和性受虐障碍 性施虐障碍（性
24、施虐障碍（sexual sadism disordersexual sadism disorder）患者会在性生活中患者会在性生活中在对方身上反复地、故意地施加痛苦和羞辱，以此达到性唤起；在对方身上反复地、故意地施加痛苦和羞辱，以此达到性唤起；性受虐障碍（性受虐障碍（sexual masochism disordersexual masochism disorder）则通过承受对方施则通过承受对方施加的痛苦与羞辱，来达到性唤起。加的痛苦与羞辱，来达到性唤起。只有当施虐或受虐成为个体性唤起的必需，且造成明显的心理痛苦或功能损害时，才能被诊断为性虐待障碍或性受虐障碍。二、临床表现（三）性施虐障碍和
25、性受虐障碍的（三）性施虐障碍和性受虐障碍的诊断标准诊断标准的特征包括：A.至少6个月以来，通过使另一个人遭受心理或躯体的痛苦从而激起个体反复的强烈的性唤起，表现为性幻想、性冲动或性行为。B.个体将其性冲动实施在未征得同意的人身上，或其性冲动或性幻想引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。的特征包括：A.至少6个月以来，通过被羞辱、被殴打、被捆绑或其他受苦的方式从而激起个体反复的强烈的性唤起，表现为性幻想、性冲动或性行为；B.这种性幻想、性冲动或性行为引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。资料来源：APA，DSM-5，2013.二、临床表现（四）
26、露阴障碍和窥阴障碍（四）露阴障碍和窥阴障碍 露阴障碍（露阴障碍（exhibitionistic disorderexhibitionistic disorder）患者经常在那些没患者经常在那些没有防备、不情愿的陌生人面前暴露自己的生殖器以引起性唤起；有防备、不情愿的陌生人面前暴露自己的生殖器以引起性唤起；窥阴障碍（窥阴障碍（voyeurismvoyeurism）患者经常偷窥那些没有防备或不情愿个患者经常偷窥那些没有防备或不情愿个体的裸体、性交等引起性唤起。体的裸体、性交等引起性唤起。这两种行为很明显是与我们的日常道德规范相违背的，并会严重侵犯他人隐私，因此具有犯罪元素。但也只有在其引起个体明显
27、的心理痛苦或功能损害时才构成诊断。二、临床表现（四）（四）露阴障碍和窥阴障碍露阴障碍和窥阴障碍的的诊断标准诊断标准的特征包括：A.至少6个月以来，通过暴露自己的生殖器给毫无预料的人从而激起个体反复的强烈的性唤起，表现为性幻想、性冲动或性行为。B.个体将其性冲动实施在未征得同意的人身上，或其性冲动或性幻想引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。的特征包括：A.至少6个月以来，通过窥视一个毫不知情的裸体者的脱衣过程或性活动，从而激起个体反复的强烈的性唤起，表现为性幻想、性冲动或性行为。B.个体将其性冲动实施在未征得同意的人身上，或其性冲动或性幻想引起有临床意义的痛苦，或导致
28、社交、职业或其他重要功能方面的损害。资料来源：APA，DSM-5，2013.露阴障碍通常发生在十五六岁或20岁出头的时候。男性的终生患病率最高约为2%-4%。有人提出，对露阴障碍最好的治疗方式就是教育公众不要理会这种行为。窥阴障碍患者通常隐藏在一个便于观察的角落窥视他人的性隐私，并伴有自慰。男性和女性的终生患病率最高为12%和4%。据统计，有10的儿童性骚扰犯人和8的强奸犯开始时都是露阴障碍患者，而1020%的窥阴障碍患者会强奸他们所偷窥的女性。二、临床表现（五）摩擦障碍（五）摩擦障碍 摩擦障碍（摩擦障碍（frotteuristic disorderfrotteuristic disorder
29、）是指经常在公共场所是指经常在公共场所或人多拥挤的地方，通过触摸或摩擦他人身体达到性唤起的人群。或人多拥挤的地方，通过触摸或摩擦他人身体达到性唤起的人群。摩擦障碍患者一般出没于公交车和地铁上，这种场合人多拥挤且受害者不易逃脱，所以摩擦障碍患者也更容易得逞。二、临床表现（五）摩擦障碍的（五）摩擦障碍的诊断标准诊断标准A.至少6个月以来，通过触碰或摩擦未征得同意的人从而激起个体反复的强烈的性唤起，表现为性幻想、性冲动或性行为。B.个体将其性冲动实施在未征得同意的人身上，或其性冲动或性幻想引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。摩擦障碍经常伴随露阴和窥阴行为。目标对象可能意识
30、不到这种接触的性意味。摩擦障碍患者会对受害者的恐惧、反感产生强烈的性兴奋，这种冲动必须导致明显的心理痛苦或损害。摩擦障碍被认为是一种未遂的强奸，受到社会的严厉惩罚。资料来源：APA，DSM-5，2013.二、临床表现（六）恋童障碍（六）恋童障碍 恋童障碍（恋童障碍（pedophilic disorderpedophilic disorder）也被称为儿童性骚扰，是也被称为儿童性骚扰，是指成年个体喜欢与未到青春期的儿童发生性关系。指成年个体喜欢与未到青春期的儿童发生性关系。这些患者的基本行为包括脱去儿童衣服、在儿童面前暴露自己、在儿童面前自慰、抚摸儿童，进一步会与儿童发生口腔、肛门或阴道的性交，
31、可能伴有暴力。恋童癖患者还会引诱儿童参与到性活动中，例如，给他们拍色情照片等。二、临床表现（六）恋童障碍的（六）恋童障碍的诊断标准诊断标准A.至少6个月以来，通过与青春期前的单个或多个儿童（通常年龄为13岁或更小）的性活动从而激起个体反复的、强烈的性唤起，表现为性唤醒、性冲动或性行为。B.个体实施了这些性冲动，或这些性冲动或性幻想引起了显著的痛苦或人际交往困难。C.个体至少16岁，且比诊断标准A中提及的儿童至少年长5岁。资料来源：APA，DSM-5，2013.二、临床表现（六）恋童障碍（六）恋童障碍 托尼是一名52岁的已婚电视维修人员。约10年前，他就开始了与10岁女儿的性行为。轻吻或一些抚弄
32、逐渐上升为深深的拥抱，最后就是互相的手淫。当他女儿16岁的时候，他的妻子发现了正在发生的乱伦关系。于是，她带着女儿离开丈夫并最终与其离婚。就在托尼初次到门诊之前，他见了女儿，后者已经22岁，一个人生活在另一个城市。他们已经5年没见面了。而第一次见面不久后再见面时，又发生了乱伦行为。这时，托尼极度忧郁，并将此事告诉了他的新任妻子。在他完全自愿的情况下，她联系了门诊，而他的女儿也在自己的城市寻求治疗。二、临床表现（六）恋童障碍（六）恋童障碍 恋童障碍是最为严重的性欲倒错犯罪。据统计，美国每年发生的儿童性虐待案超过30万起，77的受害者是平均年龄在9.2岁的小女孩，患者大多数为男性。社会对恋童癖的惩
33、处异常严厉，这是因为儿童不可能像成年人那样从事性活动，而这种性活动会给儿童留下性的印记，造成他们对未来性行为的态度的扭曲，引发严重的后续问题。恋童障碍患者往往是熟人、家人或亲戚家中的年长者，发生的地点也常见于儿童家中或患者家中。因此，恋童障碍还会与乱伦行为有一定联系。恋童障碍患者往往因为性欲与宗教信仰之间的冲突而苦恼，他们经常是酒精滥用者，缺乏一般成年人的社交技巧，缺乏自信，并在与成年人的交往中感觉不适，而与儿童在一起时更舒服。三、可能原因与治疗（一）心理动力学观点（一）心理动力学观点 心理动力学理论家一般认为，性欲倒错障碍都是力比多固着于前性器期的结果，这种固着主要源于恋母情结和阉割焦虑。性
34、欲倒错障碍患者被认为在潜意识里拒绝母亲或自己被假定的阉割。还有一些心理动力学的观点认为性欲倒错障碍患者的自我不具备解决和控制本我冲动的能力。心理动力学对性欲倒错障碍的治疗也是通过常规的程序揭示冲突并予以解决。，团体治疗被用来对一些强奸犯、恋童障碍等患者进行干预，甚至代替了监禁。但整体看来，心理动力学疗法对性欲倒错障碍的效果多数无效。三、可能原因与治疗（二）行为主义观点（二）行为主义观点 行为主义认为，性欲倒错障碍是一种条件反射建立的结果。如果个体早期的性经历，例如自慰，与一种非常规刺激成对出现，那么这种刺激后来就变成了个体性唤起的敏感性刺激。还有的行为主义理论家强调，性、攻击和疼痛都与强烈的情
35、绪性唤起和生理性唤起有关，因此，性施虐障碍和性受虐障碍可能只是未能学会如何区分各种性唤起形式。新近的行为主义理论更重视认知因素的作用，班杜拉(Bandura)认为，父母有意无意的超常规行为影响了孩子性行为模式的发展。行为主义疗法的目标在于改变患者的性唤起模式、信念和行为。疗法通常具有高精细、强度大、时间长的特点，但这仍然难以全面治愈性欲倒错障碍患者。近来，行为主义疗法的重点在于防止性欲倒错障碍患者病情的复发，教导患者如何防止自己再次进行性侵犯。研究证明，行为主义疗法在这方面的尝试是成功的。三、可能原因与治疗（三）认知观点（三）认知观点 认知观点强调，我们在儿童期形成的性态度、性尝试如果超越了正
36、常的界限，就会使这些行为在成年之后重复出现。性欲倒错障碍患者的共同态度在于，他们倾向于将受害者物化，即仅仅把对方看做性满足的潜在来源，而不是与自己具有相同情感的个体。认知疗法对性欲倒错障碍的治疗在本质上与其他认知疗法相似。首先确定不合理的信念，然后对这些信念进行挑战，最后以更为合理、平衡的信念取而代之。在治疗中，认知疗法的重点也在于患者对受害者物化的心理过程。许多针对这些患者的治疗计划都包括受害者认知或受害者同情训练，让性侵犯者面对自己给受害者所带来的情感伤害。认知疗法经常与行为疗法结合在一起，并取得了一定的疗效，但总体看来，成功率并不高。三、可能原因与治疗（四）神经生物学观点（四）神经生物学
37、观点 神经生物学观点认为，性欲倒错障碍与那些部分控制性唤起的中枢神经系统中的神经递质功能失调有关。有研究证实，性欲倒错障碍会伴随5羟色胺新陈代谢变化和儿茶酚胺转变而变化。现在，较普遍的方法是使用抗雄性激素药物，这种药物可以降低睾丸酮（性功能正常必不可少的一种荷尔蒙）的水平。这种治疗可以降低性唤起，从而降低再次犯罪的行为。相关数据表明，接受抗雄性激素治疗的罪犯的重犯率从70降至3。第四节 性功能失调一、人类的性生理反应（一）性行为的五个阶段（一）性行为的五个阶段1.1.需求：需求：个体对性活动的兴趣、对性刺激的趋向等；2.2.唤起：唤起：个体对性刺激的反应，男性主要表现为阴茎充血而勃起，女性主要
38、表现为阴道开始湿润；3.3.平台：平台：随着性刺激时间持续、强度增加，唤起阶段的反应维持高水平，个体并无明显的其他的生理变化；4.4.高潮：高潮：个体的性紧张度极度放松，伴有强烈快感，男性表现为射精，女性主要表现为阴道节律性收缩；5.5.消退：消退：即性紧张消除，此前的生理变化逐渐恢复到平常状态。一、人类的性生理反应（二）性反应的男女差异（二）性反应的男女差异男性男性女性女性性需求幻想着刺激的性情境，对直接的性接触、性暴露以及视觉、听觉方面的性刺激产生兴奋与男性相似，但更容易对亲吻、爱抚、浪漫、温柔产生兴奋性唤起阴茎勃起阴道开始扩张、润滑以至于能够包住任何勃起大小的阴茎，子宫壁开始充血，子宫也
39、随之扩张，乳头肿胀平台男女双方的性唤起都会持续增强，兴奋程度不断提高，各项生理反应都变得更为强烈性高潮射精阴道前三分之一部分收缩，并有一种快感由阴蒂向下腹放射消退阴茎会逐渐变软、变小阴道开始缩短变窄，子宫、阴蒂都回到原有位置二、性功能失调的类型 性功能失调是涉及性反应循环过程的断裂或性交疼痛的一类障碍，让人们难以做出性反应或体验到性愉悦。DSM-5确定了7种性功能失调障碍，可分为两大类：（1）性欲和唤起障碍；（2）性高潮或性交疼痛障碍。二、性功能失调的类型 表表11-3 11-3 男性与女性的性功能障碍分类男性与女性的性功能障碍分类类型类型描述描述性兴趣性兴趣/性欲或唤起障碍性欲或唤起障碍女性
40、性兴趣/唤起障碍持续缺乏对性活动的兴趣或明显减少，和/或对性活动缺乏性唤起。男性性欲低下障碍持续丧失或缺乏性/情色的想法、幻想或性欲。勃起障碍反复不能获得或维持勃起，或勃起硬度明显降低。性高潮或性交疼痛障碍性高潮或性交疼痛障碍女性性高潮障碍在性活动中性高潮强度降低、延迟或缺乏。早泄反复在于伴侣发生性活动的1分钟里违背意愿地射精。延迟射精在性交中明显地射精延迟、减少或没有射精。生殖期-盆腔痛/插入障碍阴道插入明显困难；在插入期间有疼痛感或盆底肌肉紧缩。二、性功能失调的类型（一）性兴趣（一）性兴趣/性欲和唤起障碍性欲和唤起障碍 性兴趣性兴趣/性欲和唤起障碍性欲和唤起障碍是指个体对任何形式的性活动均
41、没有是指个体对任何形式的性活动均没有兴趣，包括性幻想。兴趣，包括性幻想。有数据显示，1/3的女性和1/6的男性报告说，在过去一年中持久地对性缺乏兴趣。这已成为在寻求性治疗的患者中最为常见的抱怨。二、性功能失调的类型（一）性兴趣（一）性兴趣/性欲和唤起障碍性欲和唤起障碍1.1.男性性欲低下障碍男性性欲低下障碍特征包括：A.持续地或反复地缺失（或缺乏）对性/情色的想法、幻想或对性活动的欲望。对于此缺少的判断由临床工作者提出，且考虑到那些影响性功能的因素，如年龄、个体生活中总体的和社会文化的背景。B.诊断标准A的症状持续至少约6个月。C.诊断标准A的症状引起个体有临床意义的痛苦。D.该性功能失调不能
42、用其他非性功能的精神障碍来更好地解释，或作为严重的关系困扰或其他显著的应激源的结果，也不能归因于某种物质/药物的效应或其他躯体疾病。资料来源：APA，DSM-5，2013.二、性功能失调的类型（一）性兴趣（一）性兴趣/性欲和唤起障碍性欲和唤起障碍2.2.女性性兴趣女性性兴趣/唤起障碍唤起障碍特征包括：特征包括：A.性兴趣/性唤起缺乏或显著降低，表现为下列至少3项症状：(1)缺乏/减少对性活动的兴趣;(2)缺乏/减少性/情色的想法或幻想;(3)没有/减少性活动的启动，通常不接受伴侣启动性活动的尝试;(4)在所有或几乎所有（约75%-100%）的性接触（在可确认的情况下，或广义而言，在所有情况下）
43、中的性活动时缺乏/减少性兴奋/性愉悦;(5)对任何内在或外在的性或情色的线索（例如，书面的、口头的、视觉的）缺乏/减少性兴趣/性唤起;(6)在所有或几乎所有（约75%-100%）的性接触（在可确认的情况下，或广义而言，在所有情况下）中，性活动时缺乏/减少对生殖器或非生殖器的感觉。B.诊断标准A的症状持续至少6个月。C.诊断标准A的症状引起个体有临床意义的痛苦。D.该性功能失调不能用其他非性功能的精神障碍来更好地解释，或作为严重的关系困扰（例如，性伴侣暴力）或其他显著的应激源的结果，也不能归因于某种物质/药物的效应或其他躯体疾病。资料来源：APA，DSM-5，2013.二、性功能失调的类型（一）
44、性兴趣（一）性兴趣/性欲和唤起障碍性欲和唤起障碍3.3.勃起障碍勃起障碍 勃起障碍患者并不一定具有性欲低下方面的问题，他们甚至有着频繁而强烈的性勃起障碍患者并不一定具有性欲低下方面的问题，他们甚至有着频繁而强烈的性需求，但其问题在于患者持续无法达到或维持阴茎勃起，并引起需求，但其问题在于患者持续无法达到或维持阴茎勃起，并引起痛苦或人际关系困难痛苦或人际关系困难。A.在所有或几乎所有情况下（约75%-100%）与伴侣的性活动中（在可确认的情况下，或广义而言，在所有情况下），必须出现下列3项症状中的至少1项：(1)性活动时获得勃起存在显著困难;(2)维持勃起直到完成性活动存在显著困难;(3)勃起的
45、硬度显著降低。B.诊断标准A的症状持续至少约6个月。C.诊断标准A的症状引起个体有临床意义的痛苦。D.该性功能失调不能用其他非性功能的精神障碍来更好地解释，或作为严重的关系困扰或其他显著的应激源的结果，也不能归因于某种物质/药物的效应或其他躯体疾病。资料来源：APA，DSM-5，2013.二、性功能失调的类型（二）性高潮或性交疼痛障碍（二）性高潮或性交疼痛障碍1.1.女性性高潮障碍女性性高潮障碍：是指女性在性活动的兴奋期后，无法或很少体验到性是指女性在性活动的兴奋期后，无法或很少体验到性高潮，或性高潮强度明显降低。高潮，或性高潮强度明显降低。A.在所有或几乎所有情况下（约75%-100%）与伴
46、侣的性活动中（在可确认的情况下，或广义而言，在所有情况下），必须出现下列2项症状中的1项：（1）显著地延迟，显著地减少或没有性高潮；（2）性高潮感觉的强度显著地降低。B.诊断标准A的症状持续至少6个月。C.诊断标准A的症状引起个体有临床意义的痛苦。D.该性功能失调不能用其他非性功能的精神障碍来更好地解释，或作为严重的关系困扰（例如，性伴侣暴力）或其他显著的应激源的结果，也不能归因于某种物质/药物的效应或其他躯体疾病。资料来源：APA，DSM-5，2013.二、性功能失调的类型（二）性高潮或性交疼痛障碍（二）性高潮或性交疼痛障碍2 2.早泄早泄:是是最常见的男性性高潮障碍最常见的男性性高潮障碍，
47、指持续性地失去对自己射精的控制能力，即一，指持续性地失去对自己射精的控制能力，即一旦唤起或受到轻微刺激就会无法控制地射精。旦唤起或受到轻微刺激就会无法控制地射精。A.与伴侣的性活动中，在插入阴道约1分钟内，在个体的意愿之前出现的一种持续的或反复的射精模式。B.诊断标准A的症状必须持续至少6个月，且必须在所有或几乎所有（约75%-100%）的性活动中（在科确认的情况系啊，或广义而言，在所有的情况下）。C.诊断标准A的症状引起个体有临床意义的痛苦。D.该性功能失调不能用其他非性功能的精神障碍来更好地解释，或作为严重的关系困扰或其他显著的应激源的结果，也不能归因于某种物质/药物的效应或其他躯体疾病。
48、资料来源：APA，DSM-5，2013.二、性功能失调的类型（二）性高潮或性交疼痛障碍（二）性高潮或性交疼痛障碍3 3.延迟射精延迟射精：是指男性在性交过程中是指男性在性交过程中很难达到性高潮很难达到性高潮。这种障碍并不多见，大约。这种障碍并不多见，大约只有只有8 8的男性报告有这种问题，不到的男性报告有这种问题，不到3%3%能构成诊断。能构成诊断。A.在所有或几乎所有情况下（约75%-100%）与伴侣的性活动中（在可确认的情况下，或广义而言，在所有情况下），个体没有延迟射精的欲望，且必须出现下列2项症状中的1项：（1）显著地射精延迟；（2）显著地减少或没有射精。B.诊断标准A的症状持续至少6
49、个月。C.诊断标准A的症状引起个体有临床意义的痛苦。D.该性功能失调不能用其他非性功能的精神障碍来更好地解释，或作为严重的关系困扰或其他显著的应激源的结果，也不能归因于某种物质/药物的效应或其他躯体疾病。资料来源：APA，DSM-5，2013.二、性功能失调的类型（二）性高潮或性交疼痛障碍（二）性高潮或性交疼痛障碍4 4.生殖器生殖器-盆腔痛盆腔痛/插入障碍插入障碍(女性较多女性较多)A.表现为下列1项（或更多）持续的或反复的困难：(1)性交时阴道插入;(2)在阴道性交或企图插入时，显著的外阴阴道或盆腔疼痛;(3)在阴道插入之前、期间或之后，对外阴阴道或盆腔疼痛的显著的害怕或焦虑;(4)企图插
50、入阴道时，显著的紧张或盆底肌肉紧缩。B.诊断标准A的症状持续至少6个月。C.诊断标准A的症状引起个体有临床意义的痛苦。D.该性功能失调不能用其他非性功能的精神障碍来更好地解释，或作为严重的关系困扰（例如，性伴侣暴力）或其他显著的应激源的结果，也不能归因于某种物质/药物的效应或其他躯体疾病。资料来源：APA，DSM-5，2013.三、性功能失调的测查（一）性功能评估（一）性功能评估1.1.会谈会谈：主要在治疗师与患者之间进行，并往往加上问卷调查。这类患者在书面上比口头上报告出更多的信息。2 2.医学评估医学评估：目的在于通过彻底的医学检查，排除那些导致性方面问题的各种医学状况。3 3.心理生理评
