1、病情观察及危重病人的抢救和护理章节内容第一节第一节病情观察第二节第二节危重病人的抢救和护理病情观察病情观察的意义及护理人员应具备的条件1病情观察的方法2病情观察的内容3第一节 病情观察 观察病人是对病人进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体利于整体护理的实施和提高护理质量。一、意义及护理人员应具备的条件 通过观察，
2、及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录二、病情观察的方法 直接观察法 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅诊 询问 思考 间接观察法 三、病情观察的内容 一般情况的观察1.发育与体型 成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2.饮食与营养。3.体位4.姿势与步态5.面容与表情：某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。常见的典型面容三、病情观察的内容6.皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性
3、及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。（如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发生休克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。）7.排泄物 应注意观察其形状、量、色、味、次数8.呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。（应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状等。）呕吐物的观察常见的典型面容 急性病容：表现为面
4、色潮红，兴奋不安，鼻翼煽动，呼吸急促，口唇疱疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗型男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色炎，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。呕吐物的观察1.时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或清晨幽门梗阻。2.方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿
5、瘤、隔膜炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。3.形状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱、副霍乱伴胆汁。4.量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常见情况。呕吐物的观察5.颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。6.气味：普通呕吐物酸水；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。7.伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕
6、吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。三、病情观察的内容 生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。意识状态的观察意识障碍（disturbance of consciousnbss）是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。1、嗜睡；2、意识模糊；3、昏睡；4、昏迷（包括：浅昏迷、深昏迷）还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血气分析值的变化。三、病情观察的内容1.瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，
7、位置居中，边缘整齐，直径为25mm。2mm瞳孔缩小；5mm瞳孔散大2.形状3.对光反应 心理状态危重病人的抢救和护理抢救工作的组织管理与抢救设备1常用抢救技术2危重病人的护理3一、抢救工作的组织管理与抢救设备 抢救设备1.抢救室 急诊室和病区均应设抢救室2.抢救床3.抢救车4.急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等二、常用抢救技术 基础生命支持BLS：又称为现场急救，是心肺脑复苏（CPR）中的初始急救技术。1.BLS内容2.如何判断呼吸、心跳停止3.BLS实施步骤4.BLS有效指征
8、5.复苏过程中的并发症BLS技术的内容 A：airway 开放气道1、托颈压额法；2、仰头抬额法；3、托颌法 B：breathing 人工呼吸频率：成人1416次/min；儿童1820次/min；婴幼儿3040次/min C：circulation 胸外心脏按压按压频率：80100次/min 人工呼吸与胸外心脏按压之比，一人操作时为2:15，二人操作时为1:5如何判断呼吸、心跳停止 突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失：颈动脉 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血BLS实施步骤 识别意识并疏通气道1.轻拍患者肩部，并呼唤“喂！你怎么了？”看病人有无反应，若无反应
9、，掐人中穴是否有反应，判断意识是否丧失。2.触摸颈动脉搏是否消失。3.听呼吸音：用脸颊感受气道，看胸部是否有呼吸动作，识别呼吸是否停止。4.翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定。5.体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，呼叫医生。6.疏通气道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于病人右侧，解开病人衣领及裤带BLS实施步骤 建立人工呼吸和人工循环1.人工除颤：在胸骨中段距胸壁30cm处中等力趋垂直向下击一次后，若除颤不成功，立即进行口对口人工呼吸和胸外心脏按压。2.连续吹两大口气（1）、口对口呼吸方法：一手捏紧患者鼻孔，术者深吸气后，将患者的口完全包在自己的口中，用力将气吹入，然后松开捏鼻的手，离开病人的
10、口，侧转换气，注意观察胸部复原情况；（2）、口对鼻呼吸方法；（3）、口对口鼻呼吸方法。BLS实施步骤 胸外心脏按压1.部位：胸骨中下1/3交界处，或用拇、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处。2.方法：一手掌根紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂伸直并与患者胸呈垂直方向，刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀，有节律，频率为80100次/分，按压时胸骨下移，成人为45cm。BLS实施步骤 吹气与心脏按压的配合1.单人法为2:15（连续吹两口气，按压15次）。要求做3个循环。2.两人操作为1:5。负责按压者位于病人一侧胸旁，另一人位于同侧病人头旁，负责疏通气管和吹气，同时也
11、负责监测颈动脉搏动。判断颈动脉搏动是否恢复，瞳孔是否缩小，自主呼吸是否恢复。BLS有效指征 病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生。能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHg。面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润。散大的瞳孔缩小。吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善。意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎。有尿。心电图检查，波形有改变。复苏过程中的并发症 颈或脊柱损伤。胃膨胀。肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞。BLS有效指征 病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生。能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHg。面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为
12、红润。散大的瞳孔缩小。吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善。意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎。有尿。心电图检查，波形有改变。危重病人的支持性护理 严密观察病情变化，做好抢救准备。保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部。加强临床护理：眼睛护理、口腔护理、皮肤护理。肢体被动锻炼。补充营养和水分。维持排泄功能。保持各类导管通畅。确保病人安全。危重病人的支持性护理 心理护理态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精炼、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。操作前解释。语言沟通障碍者，保证与病人的有效沟通。“治疗性触摸”。减少环境因素刺激。谢谢大家！谢谢大家！
