1、急性脑卒中急诊治疗急性脑卒中急诊治疗1症状识别1院前处置2急诊科处置3质量改进423个简单的测试个简单的测试。4表表 1 Cincinnati 1 Cincinnati 院前脑卒中计分院前脑卒中计分说明：说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为项中任一项异常，脑卒中的可能性为72567表表2 LOSANGELES2 LOSANGELES院前脑卒中筛评表院前脑卒中筛评表(LAPSS)(LAPSS)用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病 假设1-6项均为“是(或“未知)，应通知医院有可疑脑卒中病假设各项为“否，按常规治疗流程进展 说明：93脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93)，97
2、LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。工程工程 是是 未知未知 否否1年龄年龄45岁岁 2无癫痫发作或癫痫意识不清病史无癫痫发作或癫痫意识不清病史?3发病时间发病时间24小时小时 4平素患者不坐轮椅或不卧床平素患者不坐轮椅或不卧床?5血糖在血糖在60-400mgdl 之间之间 6以下以下3项检查有明显左右侧不对称项检查有明显左右侧不对称 (必须单侧必须单侧)?对称对称 右侧弱右侧弱 左侧弱左侧弱 面部表情微笑痛苦时 下垂 下垂 抓握 力弱 力弱 无力 无力 上肢力量 下落 下落 快落 快落 8神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下
3、最多存活4-6分钟 损失时间就是损伤大脑 一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有190万个神经细胞死亡 9临床医疗过程的不匹配临床医疗过程的不匹配病人转运/分诊诊断/资料决定药物/PCI病症识别对诊断焦虑不愿就医就诊混乱地理位置个人转运EMS转运分诊错误病史和体检EKG实验室影像卒中小组会诊取药混合给药导管室配合10一、救护车转运流程p 目标。p 在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院p 进展院前急救处理；p 预先 通知院前信息包括院前卒中评分，比方辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估给目标医院。摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案11脑卒中的院前处理及
4、转运-EMSS的作用城乡急救指挥调度中心专家组支持家庭家庭单位单位社区社区急诊科急诊科卒中单元卒中单元现场现场医院医院12一、救护车转运流程p 技术要点p 对疑心卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有适宜的装备和人员的救护车；p 指导患者自救，救护车尽快到达；p 评估生命体征，施行现场急救；p 到达后10分钟内完成院前卒中评分p 维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等；摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案13一、救护车转运流程p 技术要点p 优先转运至最近的、有急诊静脉溶
5、栓资助的医院p 预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；p 拨打医院专用 ，联系进展确认，通知其估计到达时间及患者根本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；p 完成患者及资料的交接手续，并签字确认。摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案14Company Logo院前处理处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖15Company Logo应防止应获取症状开始时间近期患病史；格拉斯哥评分，既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液将患者送至附近有
6、条件的医院(能24 h进行急诊CT检查)16二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程p 目标。u建立院内静脉溶栓的绿色通道；u确认/排除卒中诊断；u及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案17二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程p 技术要点。u完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息u到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT；立即通知卒中小组；保证静脉通道开通，给予生理盐水。u其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转
7、入急诊抢救室。摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案18 三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程p 目标。u确认/排除卒中诊断；u及早启动转运需要静脉溶栓患者的，完善转运流程。摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案19 三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程p 技术要点p 完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息。p 到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估。p 结合头颅结果：CT及病史提示非卒中，停顿血管神经病学评价；CT提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅CT等影像结合病史、病症提示急性缺血性卒中，评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症，假设适合静脉溶栓，结合转运时间转运至最近的具备
8、静脉溶栓的医院。p 其他对症急救处理。摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案20出血性卒中的病因评价 乳突区皮下淤血，熊猫眼，眶部出血 面部、颅骨或颈椎骨折1.外伤证据，尤其是意识状态欠佳患者 既往服用溶栓药物、抗凝药物、抗血小板聚集药物史 既往出血性疾病病史或家族史2.寻找潜在出血素质的证据动脉瘤家族史临床表现为严重头痛而无其他症状神经功能缺失症状：一侧动眼神经麻痹、下肢轻瘫、轻偏瘫或失语CT示出血：出血仅限于蛛网膜下腔或蛛网膜下腔内的局部血肿蛛网膜下腔出血局限于中脑环池可能并非动脉瘤破裂所致MRI或增强CT可发现大动脉瘤3.寻找颅内动脉瘤的证据21出血性卒中的病因评价 头痛或痫性发作史
9、颅内或颈部血管杂音听诊，尤其是年轻患者 出血可位于任何部位，但尤以脑叶白质多见 MRI以及增强CT可见供血/引流血管4.寻找血管畸形的证据 高血压可为颅内出血的重要原因，但血压升高可继发于出血性卒中 寻找高血压性视网膜病变、肾功能障碍或左室肥厚的证据 寻找急性重症高血压的医疗原因5.寻找高血压的证据老年患者CT见多发脑叶出血提示淀粉样血管病既往阿尔茨海默病史的老年患者脑出血病因通常为淀粉样血管病CT显示矢状窦旁多发出血提示静脉窦血栓6.寻找其他病因22出血性卒中急诊初步评价1.临床评价是否存在全身或神经系统的急性并发症气道受阻或呼吸困难心律失常急性心肌缺血高血压痫性发作2.评价CT检查是否存在
10、下列情况急性颅内压增高脑组织移位（中线结构疝）脑干变形血肿的占位效应和体积3.评价是否需要神经外科急行血肿清除术小脑出血3 厘米者，伴神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水 脑叶血块距离脑表面1cm年轻患者（中大的脑叶出血和神经功能恶化）可疑血管畸形（AVM/A瘤）23中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度 24脑病变与血管病变检查平扫CT：首选 多模式CT：尚未肯定 标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相)有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限多模式MRI：包括弥散加权
11、成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。颈动脉双功超声经颅多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)数字减影血管造影(DSA)脑病变检查血管病变检查 25实验室及影像检查选择 平扫脑CT或MRI血糖、血脂肝肾功能和电解质心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间(Pr)国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间APn)氧饱和度胸部X线检查毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气分析(若怀疑缺氧)腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)脑电图(怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查 局部患
12、者必要时可选择的检查26急性脑卒中患者医疗救治总体流程图27流程图注释 救护车转运流程 具备静脉溶栓医院急诊科处理流程 不具备静脉溶栓医院急诊科处理流程 卒中小组评估流程 出血性卒中处理流程 静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 静脉溶栓流程 分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因28可疑卒中患者急诊初筛和处理流程图29时间就是大脑急性缺血性卒中rt-PA溶栓治疗目标时间项 目时 间门急诊医生接诊10分钟门急诊CT 扫描25分钟门读CT45分钟门rt-PA溶栓治疗开始60分钟30卒中急救的关键要素 分诊护士 急诊值班医生 责任护士 影像科 CT、MRI 医生 卒中小组神内、神经介入、神外 急诊化验室
13、急诊药房 急诊住院处 导管室人员 病区主任 病区护士 信息中心 科室质控、监视委员会31卒中急救的关键要素 急诊绿色通道工作流程图 绿色通道相关人员职责 急诊初筛知情同意书 急诊绿色通道CT/MR临时报告 溶栓知情同意书 其他知情同意书 rtPA动脉溶栓操作规程 rtPA静脉溶栓操作规程 急诊多模式影像操作规程 责任护士的操作规程 试验病例报告表CRF 药物存放规程 卒中/溶栓登记数据库32卒中急救的关键要素33卒中急救的关键要素34基线卒中治疗率基线卒中治疗率收集基线资料收集基线资料分析出院率分析出院率评价基线情况评价基线情况质量改进团队复习质量改进团队复习总结报告总结报告尝试新的策略尝试新的策略质量改进质量改进 团队识团队识别应该改进的领域别应该改进的领域应用改良的操作规程应用改良的操作规程质量改进团队致力应用质量改进团队致力应用改良的操作规程改良的操作规程卒中急救的关键要素-脑卒中质量改进过程3536
