1、血液净化技术在急性血液净化技术在急性肾损伤中应用肾损伤中应用2 在急性肾损伤网络（在急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN）的定义中，的定义中，“急性肾损伤急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）取）取代了传统常用的代了传统常用的“急性肾衰竭急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。）。Renal来源于拉丁文，及来源于来源于拉丁文，及来源于中古英语的中古英语的kidney相比艰深晦涩，相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受；因此后者更易被人接受；injury及及failure相比，更好的反应了疾相比，更好的反应了
2、疾病的病理生理学本质，而且，有病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。步。一、定义一、定义3急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARFARF）为短时间内持续肾小球滤过减为短时间内持续肾小球滤过减退伴或不伴尿量减少，血肌酐值退伴或不伴尿量减少，血肌酐值较基线值升高较基线值升高50%50%以上以上概述概述2004美国急性肾衰竭指南美国急性肾衰竭指南4AKIN分期分期血肌酐血肌酐尿量尿量RIFLE分期分期RIFLE（2004）和）和AKIN（2005）标准）标准56AKIN提出的提出的RIFLE修订标准修订标准 AKI定义定义 48小时内血肌酐增高小时内血肌酐增高
3、0.3mg/dl（26.5umol/L）血肌酐增高至血肌酐增高至基础值的基础值的1.5倍，且明确或推断其发生在之倍，且明确或推断其发生在之前前7天之内天之内 或持续或持续6小时尿量小时尿量0.5ml/kg/h7AKIN提出的提出的RIFLE修订标准修订标准 AKI定义定义 48小时内血肌酐增高小时内血肌酐增高0.3mg/dl（26.5umol/L）血肌酐增高至血肌酐增高至基础值的基础值的1.5倍，且明确或推断其发生在之倍，且明确或推断其发生在之前前7天之内天之内 或持续或持续6小时尿量小时尿量0.5ml/kg/h8AKIN提出的提出的RIFLE修订标准修订标准分期分期血肌酐血肌酐SCr尿量尿量
4、1SCr增高增高26.5umol/L（48h内）内）或或1.5-1.9倍基线值倍基线值尿量尿量0.5ml/kg/h 持续持续6-12小时小时2SCr增至增至2-2.9倍基线值倍基线值尿量尿量0.5ml/kg/h 持续持续12小时小时3SCr增至增至3倍基线值倍基线值 或或SCr 353umol/L 或或已替代治疗已替代治疗 或或18岁以下的患者岁以下的患者eGFR35ml/min尿量尿量0.3ml/kg/h 持续持续24小时小时或无尿或无尿12小时小时9ARFARF发病率逐年上升发病率逐年上升 美国住院患者资料库美国住院患者资料库10ARFARF发病率粗估发病率粗估 苏格兰苏格兰 2.03pm
5、p 马德里马德里 2.09pmp 中中 国国 2050万万/年年 因因ARF行行CRRT 1.5万万/年年 因因ARF行血液净化行血液净化 3万万/年年中国因中国因ARF透析者占总透析人群比例透析者占总透析人群比例11近十年来，提出重命名的迫切性近十年来，提出重命名的迫切性更贴切反应疾病的基本性质对于早期诊断、早期治疗具有更积极的意义12 肾脏低灌注 肾毒素损伤 外源性毒素（感染、药物等）内源性毒素（横纹肌溶解、血红蛋白等）肾后性梗阻常见病因常见病因13AKIAKI的病因特点的病因特点14ARFARF病因的变化病因的变化 手术及创伤手术及创伤 60 25 96 内科原因内科原因 30 60 2
6、10 产科原因产科原因 10 15 81975年前年前 1990年后年后 1998年年在中国及其他发展中国家，药物、感染、脱水及在中国及其他发展中国家，药物、感染、脱水及肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因 -王海燕肾脏病学第王海燕肾脏病学第3版版15 ALL substances are poisons;There is none which is not a poison.The right dose differentiates a poison and a remedy-Paracetsus 1493-1541药物性急性肾损伤药物性急性肾损伤16
7、发病机制发病机制肾前性肾前性有效血容量不足有效血容量不足心排量降低心排量降低全身血管扩张全身血管扩张肾动脉收缩肾动脉收缩肾自主调节反应受损肾自主调节反应受损17肾实质性肾实质性小管性小管性间质性间质性血管性血管性小球性小球性发病机制发病机制18肾后性（尿路梗阻）肾后性（尿路梗阻）19病理表现病理表现ATNATN最为常见：最为常见：缺血累及全段肾小管，常伴缺血累及全段肾小管，常伴TBMTBM断断裂裂中毒累及部分肾小管，多不伴中毒累及部分肾小管，多不伴TBMTBM断裂断裂肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落蛋白管型阻塞蛋白管型阻塞20 ATNNormal管管PTC PTC
8、空泡变性空泡变性 PTC PTC脱落脱落 管型管型 裸露基底膜裸露基底膜21临床表现临床表现起始期：几小时起始期：几小时-几天几天 各种导致肾血流灌注减少因素出现并持续 肾毒性药物应用22维持期：一般维持期：一般12周周少尿、水肿：500ml/d 可达3000-5000ml体重 甚至脱水尿检恢复Cr、BUN 可能电解质紊乱26诊断诊断AKI诊断标准：诊断标准：肾功能肾功能48小时内突然减退，血肌酐绝对小时内突然减退，血肌酐绝对值升高值升高0.3mg/dl，或，或7天内血肌酐增至天内血肌酐增至1.5倍基础值，或尿量倍基础值，或尿量0.5ml/（kgh），持续），持续6小时小时27诊断思路诊断思路
9、28AKI 双侧输尿管结石双侧输尿管结石前列腺增生前列腺增生腹膜后肿瘤腹膜后肿瘤肾缺血病史肾缺血病史低血压低血压血血 BUN/Cr BUN/Cr 比增加比增加肾后性肾后性肾前性肾前性肾性肾性尿闭尿闭影像学证实影像学证实少尿少尿补液试验补液试验29鉴别诊断鉴别诊断Pre-renal ATN 尿比重1.020 500 350尿钠浓度40尿/血肌酐40:1 20:1 10:1肾衰指数 1补液试验 反应良好 无反应30 少尿、无尿少尿、无尿 5-10%GS 500ml or+多巴胺多巴胺 40mg 尿量尿量 尿量尿量()10%白蛋白白蛋白10g ivgtt 尿量尿量 尿量尿量()速尿速尿 60-100
10、mg iv 利尿反应良好利尿反应良好 无利尿反应无利尿反应血容量不足血容量不足 ARF 试验性补液的方法及步骤试验性补液的方法及步骤鉴别诊断鉴别诊断31治疗治疗早期诊断，及时干预早期诊断，及时干预32急性肾损伤治疗急性肾损伤治疗“等待等待”就是最好的治疗就是最好的治疗“go to bed”“go to bed”“等待等待”多尿的到来多尿的到来 生命的曙光生命的曙光 态度要积极态度要积极 行动要迟缓行动要迟缓治疗原则治疗原则33SepsisSepsis低血压低血压/休克休克容量减少容量减少横纹肌溶解横纹肌溶解心脏血管手术心脏血管手术非肾脏器官移植非肾脏器官移植腹腔间隔综合征腹腔间隔综合征机械通气
11、机械通气老年人老年人糖尿病糖尿病慢性肾脏病慢性肾脏病心衰心衰肝衰肝衰低白蛋白血症低白蛋白血症动脉血管疾病动脉血管疾病造影剂造影剂抗生素抗生素化疗药物化疗药物NSAIDsNSAIDsBaseline risksAcute clinical conditionsNephrotoxic agents去除危险因素去除危险因素34 限水限水 仅知道限制水从口入远远不够仅知道限制水从口入远远不够 必需限制液体的输入！必需限制液体的输入！限盐限盐 仅知道限制盐从口入远远不够仅知道限制盐从口入远远不够 必需限制钠的输入！必需限制钠的输入！维持体液平衡维持体液平衡35 方式：肠内/肠外营养 透析/CRRT使营养
12、物质摄入放宽 防止电解质紊乱 限制钠、钾、氯摄入注意营养支持注意营养支持36 限制钾的摄入 静脉补钙 胰岛素&葡萄糖 碳酸氢钠 离子交换树脂 透析/CRRT高钾血症的处理高钾血症的处理37 监测血气 补充碳酸氢钠 透析/CRRT代谢性酸中毒的处理代谢性酸中毒的处理38 并发感染者死亡率高 少尿型ATN时不要留置导尿管 预防导管引起的感染 及时适量的抗生素感染的防治感染的防治39 没有药物可以使肾小管上皮细胞再生 许多药物对肾脏有不同程度的损害 停用所有不必要的药物 必需的药物使用时要监测药物的应用药物的应用40肾脏替代疗法肾脏替代疗法严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量负荷过重、心力衰竭等41影响预后的因素：影响预后的因素：伴多器官功能衰竭伴多器官功能衰竭男性男性年龄年龄 肾衰的严重程度肾衰的严重程度治疗措施治疗措施OR预后预后42l 从ARF到AKI概念的更新更强调早期预防l 把握临床及病理特点，避免误诊、漏诊l 早期诊断、及时干预可获得较好预后小结小结43Thank you2020/11/544谢谢观赏！
