1、硬脊膜动静脉瘘硬脊膜动静脉瘘(SDAVF)护理查房护理查房房冬冬房冬冬动静脉瘘 动脉和静脉之间存在异常通道，称为动静脉瘘概述概述 近近20年来才逐渐被人们认识的一种椎管内年来才逐渐被人们认识的一种椎管内血管血管畸形畸形。1977年年Kendall和和Logue首次报告了首次报告了10例例SDAVF。年龄及性别年龄及性别 根据根据Symon、Rosenblum、Hassler及凌及凌锋等报道的锋等报道的97例患者，发病年龄为例患者，发病年龄为2276岁，岁，但中老年患者多见。男多于女，男性患者占但中老年患者多见。男多于女，男性患者占86.6%。病变部位病变部位 从患者从患者的检查结果及手术发现可
2、以看出，的检查结果及手术发现可以看出，病变主要集中在下胸椎及腰椎，其它部位病变主要集中在下胸椎及腰椎，其它部位少见。少见。症状与体征症状与体征 其病程较长，从出现症状到明确诊断平均需要其病程较长，从出现症状到明确诊断平均需要2.7年，一般年，一般2年内双下肢或其它如排尿、排便年内双下肢或其它如排尿、排便等功能进行性恶化，等功能进行性恶化，24年出现截瘫。年出现截瘫。Symon和和Keonig发现该病最初症状很不典型，发现该病最初症状很不典型，与任何脊髓受压迫的最初表现相似，主要是圆与任何脊髓受压迫的最初表现相似，主要是圆锥功能异常。以后感觉、运动和括约肌功能均锥功能异常。以后感觉、运动和括约肌
3、功能均出现变化，至就诊时最常见的症状是排便、排出现变化，至就诊时最常见的症状是排便、排尿功能障碍，与其它髓外良性肿瘤和髓内神经尿功能障碍，与其它髓外良性肿瘤和髓内神经胶质瘤的出现时间相比均明显提前。胶质瘤的出现时间相比均明显提前。可因运动、某种特定体位、怀孕、做可因运动、某种特定体位、怀孕、做Valsalva动作等导致静脉压力升高，引起症状加重。动作等导致静脉压力升高，引起症状加重。症状与体征症状与体征 通常通常出现的体征是下肢上和出现的体征是下肢上和/或下运动神经或下运动神经元的损害，元的损害，Keonig通过对通过对20例该病患者的例该病患者的研究发现，有研究发现，有95%的病人有下运动神
4、经元的病人有下运动神经元受损的体征，而最常出现的是脊髓后索及受损的体征，而最常出现的是脊髓后索及脊髓丘脑束受损所致的脊髓丘脑束受损所致的感觉异常感觉异常。Symon报告了在其治疗的报告了在其治疗的55例例SDAVF患者患者中，中，56%出现下肢肌力下降，少数出现下肢肌力下降，少数(13%)出出现肌肉萎缩现肌肉萎缩。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血在本病患者中在本病患者中少见少见。硬脊膜动静脉瘘的影像硬脊膜动静脉瘘的影像学学 MR检查：检查：L-T7SDAVF T2像见胸段及圆锥部约6.5个节段的高信号改变 R-IIA供血的SDAVF T2像脊髓后方多节段高密度影 MR检查检查：R-L2SDAVF
5、T2见圆锥部后方局灶性脊髓变性灶 R-T8SDAVFT2见圆锥脊髓明显增粗改变 MR检查：检查：R-L2SDAVFT2见脊髓后方迂曲血管流空影 R-T11SDAVF强化MR见脊髓后 串珠状血管影 MR检查：检查：L-T7SDAVF冠状位强化MR 见脊髓后方畸形血管团 寰枕区SDAVF强化MR见右侧硬膜静脉瘤样扩张血管影 硬脊膜动静脉瘘的影像学研究硬脊膜动静脉瘘的影像学研究 MDCTA检查：检查：R-L2SDAVFMDCTA成像MPR序列见椎管后方异常血管显影 R-L2SDAVMDCTACPR成像序列见椎管内迂曲血管显影 MDCTA检查：检查：R-L2SDAVFMDCTAVR成像序列见瘘口及异常
6、引流静脉 R-L2SDAVFMDCTAVR成像 局部放大成像清晰显示瘘口 脊髓血管造影检查：脊髓血管造影检查：硬脊膜动静脉瘘的影像学研究硬脊膜动静脉瘘的影像学研究L-T7SDAVF：病人进行了自肋颈干（a）、甲状茎干（b）、上胸段至腰段的造影（b-g），其中中胸段造影发现L-T7的SDAVF，同时为避免遗漏多瘘口病变还进行了髂内动脉的造影。脊髓血管造影检查：脊髓血管造影检查：SDAVF病例三种引流模式：向上方单向引流（a），向上下方向双向引流（b），脊髓前后方引流（c）。脊髓血管造影检查：脊髓血管造影检查：SDAVF术后复查：R-L2SDAVF手术前后复查，见造影瘘口及远端静脉不再显影（a1，
7、a2）；R-T7SDAVF手术前后复查造影，见瘘口及远端静脉不再显影（b1，b2）。诊断诊断 确诊本病的唯一方法是选择性脊髓动脉造确诊本病的唯一方法是选择性脊髓动脉造影，可清晰地显示病变处的异常血管。影，可清晰地显示病变处的异常血管。目前被广泛接受的确诊标准目前被广泛接受的确诊标准（1）年龄）年龄40岁，尤其是男性患者岁，尤其是男性患者；（2）表现为双下肢的感觉、运动和括约肌）表现为双下肢的感觉、运动和括约肌功能异常，且症状进行性恶化，体征不断功能异常，且症状进行性恶化，体征不断发展发展；（3）选择性脊髓动脉造影发现硬脊膜附近）选择性脊髓动脉造影发现硬脊膜附近瘘口及动静脉的异常交通。瘘口及动静
8、脉的异常交通。SDAVF治疗治疗 治疗原则治疗原则 由于由于本病的自然病程是逐渐加重的，神经系本病的自然病程是逐渐加重的，神经系统的损害在晚期为不可逆，所以统的损害在晚期为不可逆，所以SDAVF应早期应早期手术治疗手术治疗。Symon、Oldfield等认为本病的手术治疗应等认为本病的手术治疗应通过阻断这种动静脉之间的交通来实现。而对病通过阻断这种动静脉之间的交通来实现。而对病灶进行手术切除的前提是：（灶进行手术切除的前提是：（1）病灶的供血动）病灶的供血动脉不同时供应脊髓；（脉不同时供应脊髓；（2）所涉及的神经根功能）所涉及的神经根功能不很重要。如采用栓塞治疗，则所有的供血动脉不很重要。如采
9、用栓塞治疗，则所有的供血动脉均应被长效的栓子栓塞，以防止再通的发生，而均应被长效的栓子栓塞，以防止再通的发生，而这些动脉不能同时是脊髓的供应血管。这些动脉不能同时是脊髓的供应血管。手术方式手术方式 瘘瘘口切除口切除(阻断阻断)术术 切除切除部分椎板，显露椎间孔周围硬膜袖部分椎板，显露椎间孔周围硬膜袖套，直视下切除或夹闭瘘口。由于该手术显套，直视下切除或夹闭瘘口。由于该手术显露充分、操作简单、切除完全，所以这一方露充分、操作简单、切除完全，所以这一方法有显著疗效而无风险。其缺点是所涉及的法有显著疗效而无风险。其缺点是所涉及的神经根穿过硬脊膜的部分要被切除，有些病神经根穿过硬脊膜的部分要被切除，有
10、些病人还要行硬脊膜修补术。人还要行硬脊膜修补术。手术方式手术方式 引流引流静脉切除术静脉切除术 因因供应供应SDAVF的动脉，如肋间动脉的脊的动脉，如肋间动脉的脊髓支可能是包括髓支可能是包括Adamkiewicz动脉在内的根髓动脉在内的根髓动脉的起源血管，切除或阻断瘘口会引起相动脉的起源血管，切除或阻断瘘口会引起相应脊髓节段的缺血、坏死。因此，在这种情应脊髓节段的缺血、坏死。因此，在这种情况下应采取的术式是保留瘘口，直接切除部况下应采取的术式是保留瘘口，直接切除部分硬脊膜下引流静脉。分硬脊膜下引流静脉。手术方式手术方式 栓塞栓塞法法 Cahan等指出血管内栓塞治疗是有效的，治疗的等指出血管内栓
11、塞治疗是有效的，治疗的目的是栓塞瘘口，而不是引流静脉，因为引流静脉本目的是栓塞瘘口，而不是引流静脉，因为引流静脉本身也有引流正常脊髓静脉血液的功能，如将其闭塞，身也有引流正常脊髓静脉血液的功能，如将其闭塞，临床症状将会加重。临床症状将会加重。Niimi和和Berenstein等在等在49例例SDAVF病人身上应用丙烯酸材料作栓子，配以多种硬病人身上应用丙烯酸材料作栓子，配以多种硬质微导管进行栓塞治疗，有质微导管进行栓塞治疗，有39例获得了充分的初期治例获得了充分的初期治疗效果，但也有疗效果，但也有8例进行了第例进行了第2次栓塞。次栓塞。Merland通过通过应用超选择性插管到脊膜动脉，注入少量
12、纯应用超选择性插管到脊膜动脉，注入少量纯IBCA或或NBCA，使瘘口闭塞，也取得了，使瘘口闭塞，也取得了66%的治愈率。因此，的治愈率。因此，Niimi指出应用栓塞治疗是指出应用栓塞治疗是SDAVF的首选治疗方法。的首选治疗方法。病例汇报 突发胸痛4h而收入院 既往史：糖尿病10年（口服二甲双胍早晚各2片），未监测血糖高血压10年 ，服用降压零号及阿司匹林，血压最高200/100mmhg入院经过 患者于5小时前排便用力，回到卧室大声叫嚷（喊狗）后突发胸痛，位于胸骨后，程度剧烈，伴出汗、双上肢活动不利，无肩背部、腰腹部放射痛，无恶心、呕吐，无喘憋、呼吸困难，无黑朦、晕厥，无意识障碍，胸痛持续不缓
13、解，就诊于我科急诊，测血压200/110mmHg，心电图可见I、aVL、V4-V6导联ST段压低0.05-0.1mV，给予硝酸甘油静点、美托洛尔25mg口服，胸痛持续约2小时缓解，为进一步诊治以“胸痛待查：急性冠脉综合征？”收入心内一病区。入院后查TnI（心肌肌钙蛋白）是诊断心肌梗塞的特异指标。参考值参考值 035ngml 0.02ng/ml，复查心电图未见明显ST-T改变。神经内科会诊考虑周围神经功能障碍。骨科会诊考虑急性脊髓损伤可能，急诊行颈椎MRI 颈椎MRI回报 1.C3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出。2.C4-7节段脊髓略增粗，髓内异常信号，请结合临床。30/4以急性脊髓损伤
14、？四肢无力待查？转入我科查体 患者四肢无力，麻木不适。查体：双侧正常感觉平面颈4，颈5以下触觉减退，痛觉消失。肱二头肌肌力：左/右：III/III，桡侧腕伸肌肌力左/右:/，肱三头肌肌力左/右:0/0，中指指深屈肌肌力左/右:0/0，小指外展肌肌力左/右:0/0。髂腰肌肌力左/:右I/II，股四头肌肌力左/右:I/II，胫前肌肌力左/右:I/II，伸拇长肌肌力左/右:I/II，小腿三头肌肌力左/右:I/II。双侧巴氏征阳性。球海绵体反射消失，鞍区感觉减退，肛门括约肌自主收缩力减弱。巴氏征检查时，被检查者取仰卧位，下肢伸直，检查者一手持握其踝部，另一手用钝针或竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根
15、部，再转向内侧。正常人表现为足趾向跖面屈曲，即巴氏征阴性;如表现为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开，则为巴氏征阳性。见于上运动神经元损伤，如脑血管意外、脊髓横断性损伤等。治疗护理重点 腹部冲击法排痰 轴位翻身 监测血糖：1.饮食指导-糖尿病餐 2.及时向主管医生反馈血糖情况 3.关注尿常规，是否有尿酮体 4.教会患者认识低血糖及如何处 理 关注截瘫平面的变化 腹部冲击法排痰操作方法：病人取仰卧位，颈部围颈托，一名护士将双手掌根放置于病人的双侧上腹部，手掌及手指置于病人双侧胸壁，指导病人有效咳嗽，嘱病人深吸一口气后咳嗽，在病人呼气末咳嗽时，用双手掌及手指向内轻度加压，双手掌快速向内、向上冲击上腹部，协助病人排痰出院情况出院情况 患者神清，精神可，四肢无力、麻木症状较前缓解 出院医嘱出院医嘱：1.于神经外科进一步治疗。2.颈托保护，继续功能锻炼 护理诊断 焦虑 自理能力缺陷 有压疮的危险 有泌尿系感染的危险
