1、糖尿病大血管病变1糖尿病慢性并发症大血管病变糖尿病重要吗？很重要！一个世界性的公共卫生问题!联合国大会于2006年12月20日通过决议案,将11月14日世界糖尿病日作为联合国糖尿病关怀日,这是历史上第一次各成员国政府共同认识到糖尿病及其并发症已构成对全人类的威胁,非传染性疾病与传染性疾病一样可带来严重的全球性危害。决议呼吁所有成员国共同行动,制定预防、治疗和护理糖尿病的国家政策。2糖尿病慢性并发症大血管病变糖尿病为什么如此重要？糖尿病的患病率高 糖尿病的患病率还在不断升高 糖尿病对人们健康的危害大 糖尿病对社会的危害大 目前还不能根治，只能控制3糖尿病慢性并发症大血管病变糖尿病防治现状“三高”
2、“三低”“三不”4糖尿病慢性并发症大血管病变糖尿病各种并发症的危害5糖尿病慢性并发症大血管病变糖尿病对人体健康的危害糖尿病在现代社会已成为致残、致死的重要原因，国外研究显示：4050的失明30的慢性肾功能衰竭50的心、脑血管病60的截肢是由糖尿病引起的6糖尿病慢性并发症大血管病变国家2型糖尿病占总医疗支出%中国4.38%法国3.4%德国6.5%意大利6.6%荷兰1.6%英国2.5%与欧洲比较：糖尿病占总体医疗卫生支出的比重7糖尿病慢性并发症大血管病变46.73500030000250002000015000100005000045000400003726.36No complications3
3、8580.2417.7Both micro andmacro4035302520151050504522.3218%11842.05Micro-vascular313%13.315373.87Macro-vascularDirect medical costs(RMB)Proportion(%)Increase in costs vs.no complications935%Chen Xingbao.Chinese health economics,2003*Tang Ling.China Diabetic Journal.2003*并发症对医疗支出的影响中国城市2型糖尿病患者总直接医疗费用8
4、糖尿病慢性并发症大血管病变糖尿病慢性并发症微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病周围血管病变中风足9糖尿病慢性并发症大血管病变大血管疾病 冠状动脉性心脏病 脑血管疾病 外周血管疾病10糖尿病慢性并发症大血管病变糖尿病的大血管并发症 75%的糖尿病患者死于心血管疾病 糖尿病患者的心脏病危险性比正常人高2-4倍 糖尿病患者的心肌梗塞危险与已经发生过心肌梗塞的病人一样高 糖尿病患者脑卒中的危险比非糖尿病人高5倍；短暂性脑缺血发作是正常人的26倍不等 糖尿病患者截肢的概率要高15-40倍11糖尿病慢性并发症大血管病变潜在的异常：动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是一种渐进的动脉管壁疾病，脂质物质、胆固醇
5、、细胞代谢废物在动脉血管壁沉积形成斑块。斑块逐渐增大造成管腔狭窄，减少通过动脉的血流量，当斑块破裂的时候发生急性冠脉综合征。破裂的斑块促进血栓的形成，血栓会进一步阻碍血管内的血流通过，且脱落的血栓会随血循环到身体的其他部位造成心梗和脑中风。12糖尿病慢性并发症大血管病变动脉粥样硬化病变造成血管狭窄或阻塞，心脏、大脑的血流供应减少 心绞痛 心肌梗塞 中风.13糖尿病慢性并发症大血管病变2001年中国住院糖尿病患者调查14糖尿病慢性并发症大血管病变心血管疾病15糖尿病慢性并发症大血管病变中国心脏调查 中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高 单纯检测空腹血糖会漏诊 75%糖尿病前期和糖尿病患者Da-Y
6、i Hu,et al.Euro Heart J.(2006)27,2573257916糖尿病慢性并发症大血管病变Annual CHD death per1000 personsDM=diabetes mellitusKannel WB,McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.Framingham 研究:糖尿病和心血管事件死亡率17.4WomenMenDiabetesNodiabetes8.5 8.53.6 3.617.017.017.418161412108642017糖尿病慢性并发症大血管病变冠状动脉粥样硬化糖尿病心脏病的分类糖尿病心脏自主神经病变冠心病心脏微血管病
7、变心肌代谢紊乱心力衰竭糖尿病心肌病心肌广泛缺血，灶状坏死心律失常心源性休克猝死体位性低血压持续心动过速心搏间距延长18糖尿病慢性并发症大血管病变7年心肌梗死发生率2型糖尿病和冠心病：致死性/非致死性心梗发生率05504540353025201510No DM,No MI No DM,MIDM,No MIDM,MIDM -diabetes mellitusMI -myocardial infarction18.8%45.0%P 0.0013.5%P 0.00120.2%Non-DiabeticDiabeticNEJM 339:229-234,1998n=1304n=69n=890n=16919糖
8、尿病慢性并发症大血管病变糖尿病患者冠心病的特点 糖尿病患者更容易患冠心病，且发病年龄较早 种族差异 高加索人：心肌梗塞发生率发病率高 中国人/日本人：脑卒中发生率高 糖尿病女性患者的心血管保护效应减低 常发生无痛性心梗 蛋白尿增加血管事件的危险20糖尿病慢性并发症大血管病变糖尿病与心肌梗塞 高发病率：没有心肌梗塞病史的糖尿病患者发生心梗的风险与有心梗史的非糖尿病患者再次发生心梗的危险性一样 无痛性心梗：当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病 预后差：在调整梗塞面积和危险因素后，糖尿病患者心梗的预后更差21糖尿病慢性并发症大血管病变糖尿病与心力衰竭
9、 在糖尿病患者中发生率为正常人的23倍 诊断率和治疗率低 症状进行性发展 收缩期心力衰竭（泵衰竭）舒张期心力衰竭（不能充分舒张，在糖尿病患者中较常出现）可通过超声心动图进行诊断22糖尿病慢性并发症大血管病变冠心病已知的危险因素 年龄 性别 家族史 血脂紊乱 高血压 吸烟 糖尿病23糖尿病慢性并发症大血管病变筛查：确诊后及以后至少每年评估心血管病变的危险性心血管病病史年龄腹型肥胖常规心血管危险因素(吸烟、血脂异常和家族史)肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高)房颤24糖尿病慢性并发症大血管病变UKPDS CHD主要危险因子的作用危险性降低LDL 胆固醇HDL胆固醇收缩压HbA1c下降1 mmol/l增加
10、0.1 mmol/l下降10 mmHg下降1%57%15%15%11%Annals of Internal Medicine 1996;124,13625糖尿病慢性并发症大血管病变病案讨论王先生是一个新诊断的2型糖尿病患者，每日吸烟一包，日常很少运动，血压150/95mmHg，BMI 是30Kg/m2。1、他的危险因素有哪些？2、还需要完善哪些检查？3、结合他的情况，应该给予他怎样的治疗建议？26糖尿病慢性并发症大血管病变治 疗 控制血糖 控制高血压 改善血脂异常 阿司匹林治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 生活方式干预：调整饮食结构、减轻体重、运动、戒烟、减少酒精摄入（每日饮用一杯红酒）严格控制所
11、有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖！27糖尿病慢性并发症大血管病变DCCT/EDIC：血糖控制JAMA 2002;287:25639.28糖尿病慢性并发症大血管病变DCCT/EDIC：大血管并发症N Engl J Med 2005;353:2643-53.29糖尿病慢性并发症大血管病变Patients with events(%)Patients with events(%)Patients with events(%)UKPDS研究Conventional常规治疗组Intensive强化治疗组0369121503020102010030Myocardial
12、 infarction心肌梗塞p=0.052Stroke脑卒中p=0.52Time from randomisation(years)随访年限302010Microvascular endpoints微血管终点事件p=0.0099003691215Time from randomisation(years)随访年限UKPDS 199830糖尿病慢性并发症大血管病变危险下降（%）UKPDS 35.BMJ 2000;321:405412.At 7.5 to 12.5 years-5-10-15-20-25-30-35-400UKPDS平均HbA1c 降低1%带来的收益任一糖尿病相关终点白内障微血管
13、病变 心肌梗死 摘除术心衰周围血管病变21%p0.000137%p0.000114%p0.000119%p0.000116%p=0.01643%p40岁，LDL-C2.5mmol/L或TC4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类甘油三酯浓度超过4.5mmol/L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯2.3mmol/L，HDL-C1.0mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药物血脂异常治疗1、其他心血管疾病危险因素：高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加2、其他
14、种类的调脂药物：如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的omega 3脂肪酸等45糖尿病慢性并发症大血管病变调脂药物的副作用 肌肉疼痛（伴有或者不伴肌酶的升高）肝酶的升高 横纹肌溶解症：当他汀类和贝特类药物联合使用时，更易发生 导致睡眠障碍和多梦46糖尿病慢性并发症大血管病变抗血小板治疗47糖尿病慢性并发症大血管病变高危心血管风险10年心血管风险10%，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性50岁或女性50岁或女性60岁），或10年心血管风险5%10%的患者低危心血管风险男
15、性50岁或女性60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险5%心血管风险评估48糖尿病慢性并发症大血管病变抗血小板治疗用法推荐49糖尿病慢性并发症大血管病变抗血小板治疗用法推荐50糖尿病慢性并发症大血管病变2型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径51糖尿病慢性并发症大血管病变糖尿病与脑血管病变52糖尿病慢性并发症大血管病变流行病学 Framingham 研究提示2型糖尿病患者中脑卒中的危险性较非糖尿病者高，男性增加2.6倍，女性增加3.8倍 2型糖尿病患者有脑卒中病史，再发脑卒中的风险是初发患者的3倍53糖尿病慢性并发症大血管病变临床特点 发生脑卒中常为多发性 脑血栓形成较
16、脑出血多见。常以中小血栓和多发性病灶为主；椎-基底动脉梗塞比较多见 腔隙性脑梗塞可无肢体瘫痪，只表现为头痛，头昏，记忆力减退，肢体麻木等，易漏诊 如大面积梗塞，易发生高渗性糖尿病昏迷54糖尿病慢性并发症大血管病变防治 目的：避免其发展和复发 抗凝药物预防：既往脑卒中病史频繁TIA发作伴心房纤颤的糖尿病患者55糖尿病慢性并发症大血管病变综合治疗 控制血糖 控制高血压 改善血脂异常 阿司匹林治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 生活方式干预：调整饮食结构、减轻体重、运动、戒烟、减少酒精摄入56糖尿病慢性并发症大血管病变总结大血管疾病 是糖尿病患者死亡的主要原因 积极的调脂和降压、降糖治疗 强化治疗可改变的危险因素 生活方式：增加体育锻炼 调整饮食结构：减少总热量和饱和脂肪酸的摄入，增加不饱和脂肪酸和抗氧化剂、黄酮类食物的摄入。CDA 2003,ADA 200557糖尿病慢性并发症大血管病变58糖尿病慢性并发症大血管病变
