1、血液净化中的抗凝及其护理血液净化中的抗凝及其护理抗凝治疗 是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效预防因血液透析引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止血液透析过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液透析的生物相容性。n维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液透析的顺利实施；孙雪峰.中国血液净化，2008(6):335-337理想的抗凝剂理想的抗凝剂n抗血栓作用较强n出血的危险较小n药物抗凝作用只局限于透析器内n药物监测简单易行n长期使用无全身副作用n使用过量有相应的拮抗剂凝血过程凝血过程抗凝剂的种类抗凝剂的种类n增
2、强凝血抑制因子活性药物n肝素(钠或钙)n低分子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素)n类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)n抑制凝血因子活性药物n合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他)n抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素)n钙离子鳌合剂n枸橼酸钠n抗血小板药物n腺苷酸环化酶兴奋药(前列环素)n血小板膜糖蛋白b/a抑制剂(噻氯匹啶)n磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫)n环氧化酶抑制剂(阿司匹林)等n凝血抑制因子制剂n抗凝血酶n蛋白Cn血栓调节蛋白n肝素辅助因子n组织因子途径抑制因子制剂n抑制凝血因子合成药物n香豆素类(华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮)普通肝素普通肝素(Unfractionated Hep
3、arin，UFH，HP)n天然肝素是一种带阴电荷的硫酸粘多糖，分子天然肝素是一种带阴电荷的硫酸粘多糖，分子量为量为3000-57000不等的混合物不等的混合物n肝素的抗凝作用是多方面的，几乎影响了凝血肝素的抗凝作用是多方面的，几乎影响了凝血的全过程的全过程 1妨碍凝血酶原变成凝血酶。妨碍凝血酶原变成凝血酶。2妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。3阻止血小板的凝集和裂解。阻止血小板的凝集和裂解。普通肝素普通肝素(UFH)主要作用机理主要作用机理n静脉注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期静脉注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期30120分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，分钟，在肝内灭活，由
4、肾脏排出，46小小时内排尽，不能通过胎盘和浆膜，孕妇可应用。时内排尽，不能通过胎盘和浆膜，孕妇可应用。n每人对肝素的敏感性和排出率不同，故临床上每人对肝素的敏感性和排出率不同，故临床上不同病例，或同一例不同时期，即使给予统一不同病例，或同一例不同时期，即使给予统一剂量，或血中浓度相同，也常常有不同的抗凝剂量，或血中浓度相同，也常常有不同的抗凝活性。活性。药理学特性药理学特性肝素的副作用肝素的副作用n高脂血症高脂血症：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促进：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促进脂肪分解，使游离脂肪酸增多。脂肪分解，使游离脂肪酸增多。n骨质疏松骨质疏松：见长期应用肝素患者，与累积肝素：见长期应用
5、肝素患者，与累积肝素量有关。量有关。n出血并发症：出血并发症：n过敏反应：过敏反应：肝素可激活补体，引起白细胞下降、肝素可激活补体，引起白细胞下降、动脉血氧分压下降；还可引起过敏性休克动脉血氧分压下降；还可引起过敏性休克.n血小板减少血小板减少、发热。、发热。全身肝素化全身肝素化适用于无出血倾向和无心包炎患者。适用于无出血倾向和无心包炎患者。I肝素持续输注法肝素持续输注法：开始首次剂量为：开始首次剂量为0.3-0.5mg/kg,然后然后4-8mg/h，在透在透析结束前析结束前30-60分钟停用。分钟停用。APTT 或ACT为基础值的为基础值的180%（150-200）。）。.肝素间歇给药法肝素
6、间歇给药法（略）（略）活化全血凝固时间（活化全血凝固时间（ACT）n原理：含凝血活酶的动物组织或硅藻土能激活凝血酶原理：含凝血活酶的动物组织或硅藻土能激活凝血酶系统。把全血注入到含有这些物质的试管内测定的血系统。把全血注入到含有这些物质的试管内测定的血液凝固时间，称为活化全血凝固时间。液凝固时间，称为活化全血凝固时间。n正常值：正常值：90秒（秒（37度）；度）；110秒（室温）。秒（室温）。n临床意义：临床意义：ACT与血浆肝素浓度呈线性关系，使血液与血浆肝素浓度呈线性关系，使血液透析是监测肝素的较好方法。透析是监测肝素的较好方法。n监测时点：监测时点：0；5-10min；30min；以后每
7、；以后每1-2小时小时n问题问题:100s,20mg 150s,?mg,180sn适用于某些有轻度出血倾向的患者适用于某些有轻度出血倾向的患者n首次肝素剂量及维持量都较全身肝素首次肝素剂量及维持量都较全身肝素化用量少。化用量少。nAPTT 或ACT为基础值的为基础值的140%边缘肝素化边缘肝素化（小剂量肝素化）（小剂量肝素化）局部肝素化局部肝素化（体外肝素化）n使透析器及动静脉管路肝素化，在血液回使透析器及动静脉管路肝素化，在血液回入患者体内之前，用鱼精蛋白中和肝素，入患者体内之前，用鱼精蛋白中和肝素，以减少出血危险的方法。以减少出血危险的方法。n适用于有出血倾向患者。此方法虽然简单适用于有出
8、血倾向患者。此方法虽然简单易监测，但存在肝素反跳、鱼精蛋白不良易监测，但存在肝素反跳、鱼精蛋白不良反应等缺点。反应等缺点。鱼精蛋白鱼精蛋白（Protamine Sulfate）n鱼精蛋白为小分子富含精氨酸的蛋白，鱼精蛋白为小分子富含精氨酸的蛋白，呈强碱呈强碱性，带阳电荷，可与富含酸性性，带阳电荷，可与富含酸性基团的肝素结合，使肝素失去抗凝活基团的肝素结合，使肝素失去抗凝活性。性。方法方法n透析开始不给首次量肝素。透析开始不给首次量肝素。n透析开始从动脉端注入肝素，每小时肝透析开始从动脉端注入肝素，每小时肝素量素量（mg）=0.003QB60。n同时从静脉端注入鱼精蛋白。肝素与鱼同时从静脉端注入
9、鱼精蛋白。肝素与鱼精蛋白比例急性肾衰为精蛋白比例急性肾衰为1：1，慢性肾衰，慢性肾衰为为1:1.21:1.5。应用鱼精蛋白要注意应用鱼精蛋白要注意 n过敏：过敏：n询问有无过敏史，静脉注射时应稀释后缓慢注入，询问有无过敏史，静脉注射时应稀释后缓慢注入，否则可引起呼吸抑制或过敏性休克。否则可引起呼吸抑制或过敏性休克。n出血：出血：n鱼精蛋白本身是抗凝剂，过量有出血危险。鱼精蛋白本身是抗凝剂，过量有出血危险。n反跳：反跳：n肝素肝素-鱼精蛋白复合物不稳定，鱼精蛋白复合物不稳定，n鱼精蛋白的分解比肝素快鱼精蛋白的分解比肝素快n使得游离出的肝素抗凝作用再现，引起出血。使得游离出的肝素抗凝作用再现，引起
10、出血。低分子肝素低分子肝素n低分子肝素是把标准肝素用不同的方法分低分子肝素是把标准肝素用不同的方法分解，提取的分子量解，提取的分子量4000-6000的肝素。的肝素。n抑制抑制Xa活性，对凝血时间影响较小，抗活性，对凝血时间影响较小，抗栓作用以抗栓作用以抗Xa活性为指标。活性为指标。n它具有良好的抗凝作用，又减少出血倾向，它具有良好的抗凝作用，又减少出血倾向，半衰期为半衰期为3-4小时，目前被广泛应用。小时，目前被广泛应用。低分子肝素低分子肝素(LMWH)主要作用机理主要作用机理LMWH vs UFH药理作用比较药理作用比较 普通肝素普通肝素 LMWH平均分子量平均分子量 12,00015,0
11、00 低低 3,000-7,000抗抗Xa:抗抗IIa活性活性 1:1 高高 4:1与蛋白结合与蛋白结合 高高 低低低剂量时生物利用度低剂量时生物利用度 低低 高高抗抗Xa因子半衰期因子半衰期 2小时小时 4小时小时抑制血小板功能抑制血小板功能 强强 弱弱增加微血管出血增加微血管出血 多多 少少LMWH 的优点的优点n90生物利用度生物利用度n剂量固定使用剂量固定使用n出血发生率与出血发生率与UFH相似或较低相似或较低n重复使用或延长使用较安全重复使用或延长使用较安全n无需监测凝血指标无需监测凝血指标？n血小板减少危险性较低血小板减少危险性较低n骨质减少危险性低骨质减少危险性低n短时的透析（短
12、时的透析（4h），），单次剂单次剂量量1/2-1支（支（2000-4000U）；）；n长时透析和连续血液净化，可根长时透析和连续血液净化，可根据出凝血情况据出凝血情况2000-4000U首剂，首剂，200-400U/h维持。维持。几种常用的几种常用的LMWH4.3kD 速比林Nadroparin 4.5kD2.8/1 克赛Enoxaparin 5.6kD 2.1/1 法安明Dalteparin平均分子量平均分子量抗抗Xa/IIa比值比值产品产品5.6kD2.1/1 吉哌林Dalteparin肾功能不全患者使用肾功能不全患者使用LMWH需要注意蓄积需要注意蓄积效应效应普通肝素清除途径：普通肝素清
13、除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除主要通过肾脏清除肾功能不全时，肾功能不全时，GFR 导致导致LMWH不易被清除，不易被清除，在体内产生在体内产生“蓄积效应蓄积效应”，引发，引发LMWH的安全的安全性问题性问题LMWH过量过量n轻度出血时减量，一般不需特别治疗。轻度出血时减量，一般不需特别治疗。n鱼精蛋白仅应用于严重的病例，主要中鱼精蛋白仅应用于严重的病例，主要中和抗凝作用，仍保留一些抗因子和抗凝作用，仍保留一些抗因子Xa活性，活性，n0.6ml（6mg）中和大约中和大约0.1ml（1000U）速碧林速碧林n1mg中和大约中和大约1mg（
14、100U）克赛克赛n鱼精蛋白注射量应考虑注射速碧林后经鱼精蛋白注射量应考虑注射速碧林后经过的时间，并适当减少注射剂量。过的时间，并适当减少注射剂量。枸橼酸钠体外抗凝法枸橼酸钠体外抗凝法 n是一种无肝素透析法降低体外循环中血是一种无肝素透析法降低体外循环中血浆钙离子浓度；浆钙离子浓度；n适应于有活动性出血患者，及因肝素引起血适应于有活动性出血患者，及因肝素引起血小板减少症，过敏反应等严重不良反映者。小板减少症，过敏反应等严重不良反映者。n枸橼酸钠鳌合钙离子，使血中离子钙减少，枸橼酸钠鳌合钙离子，使血中离子钙减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用作用
15、 方法方法n用无钙透析液：在动脉端输入枸橼酸，用无钙透析液：在动脉端输入枸橼酸，在静脉端用另一个泵输入氯化钙，从而在静脉端用另一个泵输入氯化钙，从而达到在体外循环中降低血浆钙离子。达到在体外循环中降低血浆钙离子。n用含钙透析液：枸橼酸用泵从动脉端输用含钙透析液：枸橼酸用泵从动脉端输入，不补充钙剂。入，不补充钙剂。注意事项注意事项n溶液：枸橼酸浓度为溶液：枸橼酸浓度为46.7%(1.6 mol/L）；）；氯氯化钙浓度为化钙浓度为3.33%(467mmol/L)。n测定基础凝血时间和血浆总钙浓度。使测定基础凝血时间和血浆总钙浓度。使APTT 或或ACT应延长应延长100%并保证总钙浓度在正常范围。
16、并保证总钙浓度在正常范围。n当机器报警进入旁路状态时应关闭氯化钙当机器报警进入旁路状态时应关闭氯化钙 输入，输入，减少枸橼酸输入速度减少枸橼酸输入速度50%。n透析结束时，同时停止枸橼酸和氯化钙的输入。透析结束时，同时停止枸橼酸和氯化钙的输入。并发症并发症n枸橼酸半衰期短，代谢产物对人体无害，局部抗凝枸橼酸半衰期短，代谢产物对人体无害，局部抗凝效果肯定效果肯定n但是透析中需要定期检测血钙和凝血时间，否则容但是透析中需要定期检测血钙和凝血时间，否则容易使血钙水平紊乱易使血钙水平紊乱n低钙血症，高钙发生较少或程度较轻低钙血症，高钙发生较少或程度较轻n容量负荷过多：容量负荷过多：4小时血透可额外增加
17、容量小时血透可额外增加容量1200-2400mln高钠血症：高钠血症：1mol枸橼酸钠含枸橼酸钠含3molNa，一般透析一般透析液中液中Na浓度浓度 血清血清Na浓度，枸橼酸钠可经血透清除浓度，枸橼酸钠可经血透清除n代谢性碱中毒代谢性碱中毒无肝素透析无肝素透析n 对有活动性出血对有活动性出血、高危出血或有肝素使、高危出血或有肝素使用禁忌证患者，如肝素过敏、肝素引起血用禁忌证患者，如肝素过敏、肝素引起血小板减少等可应用无肝素透析技术，以避小板减少等可应用无肝素透析技术，以避免出血加重。免出血加重。无肝素透析方法无肝素透析方法n将管路冲洗完毕后用将管路冲洗完毕后用500:100mg肝素盐水置换肝素
18、盐水置换20-40分钟分钟,再用再用500ml盐水冲洗透析器及管路。盐水冲洗透析器及管路。n每隔每隔15-30分钟冲盐水分钟冲盐水200ml 1次。次。n血一旦引出体外，立刻加快血泵转速至血一旦引出体外，立刻加快血泵转速至200ml/min，透析时间为透析时间为3-4小时血流量为小时血流量为250-300ml/min。n在用盐水冲滤器时，机器应在准备状态，血流量应在用盐水冲滤器时，机器应在准备状态，血流量应减至减至100ml/min，n超滤应根据病人耐受情况而定，以先快后慢，出入超滤应根据病人耐受情况而定，以先快后慢，出入平衡为原则。超滤平衡为原则。超滤=体重体重-干体重干体重+冲盐水的量。冲
19、盐水的量。血液净化抗凝治疗的工作流程血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态为什么治疗前需要评估患者的凝血状态因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；尿毒症患者存在血小板功能障碍血液净化抗凝治疗是一个精细的治疗治疗前必须正确评估患者的凝血状态？患 者评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态包括哪些内容l 有无血友病等遗传性
20、出血性疾病l 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物l 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险 的疾病l 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内l 是否有抗凝剂过敏等禁忌证？危险度出血倾向极高危活动性出血高危活动性出血停止或手术、创伤后3d 而7d血液净化学.第二版.王质刚高危药物核对高危药物核对n根据医嘱n使用前两人核对抗凝方案，防止因过量引起出血，或剂量不足引起 血液凝固。透析中的观察和护理透析中的观察和护理n密切观察生命体征（出血）n严密观察追加肝素是否由肝素泵持续输入n观察透析管路及透析器内血液颜色n观察透析机上动脉压，静脉压及跨膜压n保证患者血流量200-300ml/m
21、inn结束前30-60min关闭肝素泵或肝素管路上夹子停止供给肝素。体外循环凝血征象体外循环凝血征象n血液发黑；动静脉壶中出现泡沫，继之血凝块形成；血液迅速充满传感器。n透析器中有阴影或紫色条纹；透析器两端有小血凝块或白色沉积物聚集。n跨膜压，静脉压突然增高。n血泵出血液返流，透析器接头出渗水。n出现溶血。n密切观察透析器、静脉压变化，一旦发现有凝血征兆，应停超滤，打开补液口夹子输盐水同时阻断动脉血流。透析器凝血程度透析器凝血程度分级凝血表现0级无凝血或数条纤维凝血级部分凝血或成束纤维凝血级严重凝血或半数以上纤维凝血级透析器静脉压明显增高或需要更换透析器常见引起凝血的因素常见引起凝血的因素n预
22、冲、输液预冲、输液：透析器、肝素管、管路壶滤网内透析器、肝素管、管路壶滤网内有气泡，输高渗液体，促凝药物。有气泡，输高渗液体，促凝药物。n肝素应用肝素应用：肝素泵设置不正确或启动延迟、肝：肝素泵设置不正确或启动延迟、肝素管路的夹子没打开；首剂不足或首剂后全身素管路的夹子没打开；首剂不足或首剂后全身肝素化时间不足。肝素化时间不足。n血管通路血管通路：血流量不足、血液再循环、机器报：血流量不足、血液再循环、机器报警终断血流。警终断血流。n病人病人：高凝状态（血色素、血脂）。：高凝状态（血色素、血脂）。n肾病综合征，急性肾衰，刚发生凝血的病人肾病综合征，急性肾衰，刚发生凝血的病人无肝素透析的观察无肝
23、素透析的观察n过程中严密观察动静脉压，上升提示有凝血可能，加强冲洗。n观察透析器颜色的变化，颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉壶张力，上升提示凝血可能。n便于观察，动静脉滤网液面在2/3较合理。n无肝素透析，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均可增加透析器凝血的危险。透析后的护理：透析后的护理：n观察透析管路的凝血情况，透析通路的出血凝血情况，以调整剂量。n宣教：血液透析后创伤性检查和治疗在4-6h以后进行。不同血液净化方式的抗凝剂量不同血液净化方式的抗凝剂量nDFPPPEHPHDCBPnDouble filtration plasmapheresis nPlasma exchange nHemoperfusion nHemodialysisnContinuous blood purification
