1、急性心力衰竭急性心力衰竭的风险的风险评估评估 与与处理技巧处理技巧引言引言 随着随着人口的老龄化及现代对于急性心肌梗死更为人口的老龄化及现代对于急性心肌梗死更为有效的早期干预，使更多的病人存活，心力衰竭有效的早期干预，使更多的病人存活，心力衰竭(HF)的发病率明显增高，死亡率居高不下，国际著名的心的发病率明显增高，死亡率居高不下，国际著名的心脏病学教授脏病学教授Braunwald预言，新千年心脏病医师将预言，新千年心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战面临两大心血管疾病的挑战心房纤颤心房纤颤充血性心力衰竭充血性心力衰竭心力衰竭是各种心血管病的最终表现心力衰竭是各种心血管病的最终表现AHF病情危重
2、病死率高病情危重病死率高预后极差，急性肺水肿预后极差，急性肺水肿院内死亡率达院内死亡率达12%，1年死亡率达年死亡率达40%流行病学流行病学合并症多，治疗难度大合并症多，治疗难度大-冠心病冠心病 57-心肌梗死心肌梗死 35-高血压高血压 74-高血脂高血脂/血脂紊乱血脂紊乱36-房颤房颤 31-慢性肾功能不全慢性肾功能不全 30-糖尿病糖尿病 44-COPD/哮喘哮喘 31病死率居高不下病死率居高不下-院内死亡率院内死亡率 3.9%(住院住院6天内天内)-出院后再住院率出院后再住院率 -30天内天内 20 -6个月内个月内 50-平均再住院间隔平均再住院间隔2.5月月-NYHA 级级1年死亡
3、率年死亡率 50 v 急性心力衰竭急性心力衰竭(AHF)是一种临床综合征，伴有是一种临床综合征，伴有 心输出量减少心输出量减少 组织低灌注组织低灌注 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)增加增加 组织充血组织充血AHF定义定义u临床上包括临床上包括新发的新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史）（既往无明确的心功能不全病史）慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（）急性失代偿（ADHF）大多数为大多数为CHF急性失代偿急性失代偿如何正确诊断与如何正确诊断与处理处理?可疑可疑AHF的诊断程序的诊断程序AbnormalAbnormalAbnormal ECG?ECG?AbnormalA
4、bnormal bloodblood gasses?gasses?X-rayX-ray congestioncongestionNatriureticNatriuretic peptidespeptidesKnownKnown heartheart diseasedisease oror chronicchronic HFHFConsiderConsider pulmonary diseasepulmonary diseaseNoYesEvaluateEvaluate byby echocardiographyechocardiographyHeartHeart failurefailure
5、confirmedconfirmedNormalPlanPlan treatment strategytreatment strategyAsssess symptoms and signsAssess type,severity and aetiology using selected investigations2008ESC现病史既往史主诉“间断胸痛间断胸痛4年，年，突发喘憋，呼吸突发喘憋，呼吸困难困难1天伴意识不天伴意识不清清”来诊。来诊。患者患者间断胸痛间断胸痛4年年半年来两次发生急半年来两次发生急性非性非ST段抬高心肌段抬高心肌梗死，保守治疗。梗死，保守治疗。一周来因上感，一周来因
6、上感，咳嗽气短症状加重，咳嗽气短症状加重，出现出现双下肢浮肿双下肢浮肿，一日来突一日来突发喘憋，发喘憋，呼吸困难呼吸困难不能平卧、不能平卧、伴躁动、意识不清，伴躁动、意识不清，少尿。少尿。慢性喘息性支气慢性喘息性支气管炎管炎10年。年。高脂血症高脂血症10年年高血压病高血压病20年年否认糖尿病史否认糖尿病史患者患者纪某，男性纪某，男性，8080岁岁重症心衰合并多脏器功能不全重症心衰合并多脏器功能不全重症心衰合并多脏器功能不全重症心衰合并多脏器功能不全v 双肺呼吸音粗，双肺满布干湿啰音双肺呼吸音粗，双肺满布干湿啰音v T36.8，P160次次/分，分，R25次次/分分,BP85/60mmHgv
7、躁动，颈静脉充盈，皮肤湿冷。监测尿量躁动，颈静脉充盈，皮肤湿冷。监测尿量2.0ng/mlCK-MB 46U/L TnT 2.0ng/ml 动脉血气分析动脉血气分析在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查 PH7.0 PaCOPH7.0 PaCO2 296mmHg 96mmHg PaOPaO2 260mmHg BE-8.7mmol/L60mmHg BE-8.7mmol/L，血乳酸，血乳酸13.4mmol/L13.4mmol/L 转氨酶转氨酶检查检查 ALT 166 U/L ALT 166 U/L AST 169 U/LAST 169 U/L 尿常规尿常规应考虑检查应考
8、虑检查 正常正常血浆血浆BNPBNP或或NT-NT-前前BNPBNP应考虑检查应考虑检查 35000pg/ml35000pg/ml指南要求急性心力衰竭患者进行的实验室检查指南要求急性心力衰竭患者进行的实验室检查 2008ESC心电图心电图胸片胸片v 左心扩大（左心扩大（LV 5.9cm)v 节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常v 二尖瓣关闭不全（中二尖瓣关闭不全（中-重）重）v 三尖瓣关闭不全（轻三尖瓣关闭不全（轻+）v 主动脉瓣关闭不全（轻主动脉瓣关闭不全（轻-）v EF（simpson）37%超声心动图超声心动图治疗前治疗前治疗后治疗后冠状动脉造影冠状动脉造影左主干开口左主干开口70%局限
9、性狭窄，局限性狭窄，末端末端40%局限性狭窄局限性狭窄冠状动脉造影冠状动脉造影前降支近段前降支近段D1发出后发出后100%闭塞，闭塞，D1开口开口99%局限性狭窄局限性狭窄冠状动脉造影冠状动脉造影回旋支于回旋支于OM4发出前后发出前后50-99%弥漫性狭窄弥漫性狭窄右冠近中段右冠近中段50-90%弥漫性狭窄弥漫性狭窄冠状动脉造影冠状动脉造影根据指南对可疑根据指南对可疑AHF快速评估快速评估Abnormal ECG?ST-T改变（见改变（见EKG)Abnormal blood gasses?PH7.0 PaCO296mmHg PaO260 mmHg BE-8.7mmol/L 血乳酸血乳酸13.4
10、mmol/L X-ray congestion 双肺纹理增粗，右肺可见片状高密度影，边缘模糊，双肺纹理增粗，右肺可见片状高密度影，边缘模糊，心影增大心影增大Natriuretic peptides 35000pg/mlKnown heart disease or chronic HF 半年来曾两次发生急性非半年来曾两次发生急性非ST段抬高性心肌梗死，段抬高性心肌梗死，冠脉造影左主干及严重三支病变冠脉造影左主干及严重三支病变ConsiderConsider pulmonary diseasepulmonary diseaseNoPlanPlan treatment strategytreatme
11、nt strategy 急性左心衰急性左心衰 心源性休克？心源性休克？非非ST段抬高型心梗段抬高型心梗再发再发 II型呼吸衰竭型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 肾功能不全肾功能不全 肝功异常肝功异常Asssess symptoms and signsyes2008ESC关于诊断关于诊断vAHF是临床诊断，主要根据症状和体征是临床诊断，主要根据症状和体征关于诊断关于诊断Increased Risk If PresentHistory of heart failure -LR=5.8PND -LR-2.6S3 -LR=11Congestion on CXR -L
12、R=12Atrial fibillation -LR=3.8Decreased Risk if Absent History of heart failure -LR=0.45 Dyspnea on exetion -LR=0.48 Rales -LR=0.51 Cardiomegaly on CXR -LR=0.51 Any ECG abnormality -LR=0.64关于诊断关于诊断关于诊断关于诊断v ECG:all patients with HF is recommended assess cardiac rhythm and conduction detect LV hypert
13、rophy evaluate QRS duration,especially when ejection fraction(EF)35%detect evidence of myocardial infarction or ischemia Strength of Evidence=Bv chest X-ray examination:all patients with HF is recommended 快速反映心脏结构快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果肺淤血情况以及治疗效果 胸部胸部X X线检查线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别左心衰竭与感染性肺病的鉴别;肺部肺部CT(CT(平扫或增
14、强平扫或增强)和同位素检查和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞明确病变性质和诊断大面积肺栓塞;CTCT或经食道超声和或经食道超声和MRIMRI检查检查:主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断Strength of Evidence=B关于诊断关于诊断v 实验室检测实验室检测 动脉血气分析动脉血气分析:判断氧合判断氧合(PO2)(PO2)、肺通气、肺通气(PCO2)(PCO2)、酸碱平衡，在全部严、酸碱平衡，在全部严重重AHFAHF患者水平均有一定下降；患者水平均有一定下降；无创性脉搏血氧和无创性脉搏血氧和etCO2etCO2检测通常可替代动脉血气分析，检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量
15、和血管收缩性休克状态时不适用但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用 证据水平证据水平C级级血浆血浆B型尿钠肽型尿钠肽(BNP)：急诊急诊AHFAHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断 推荐诊断基线是推荐诊断基线是NT-PROBNP 300pg/mlNT-PROBNP 300pg/ml，BNP 100pg/mlBNP 100pg/ml以上具有诊断以上具有诊断CHFCHF意义意义BNPBNP与与NT-NT-proBNPproBNP的诊断价值的诊断价值心源性？心源性？肺源性？肺源性？BNPBNPBNP与与NT-NT-proBNPproBNP检测利钠肽（
16、检测利钠肽（BNP和和NT-proBNP）有助于评估有助于评估HF诊断不确定的急诊诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：患者，对于危险分层有意义（证据级别：A）（）（2009ACC/AHA）BNP和和NT-proBNP显著升高提示预后不良显著升高提示预后不良BNPBNP与预后与预后vBNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素是死亡率及治疗效果的独立预测因素关于诊断关于诊断v超声心动图超声心动图 评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能;诊断AMI的机械性并发症及心包疾病;测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能；评价肺动脉压和检测左心室前负荷;超声心动图对AHF右心植入导管者测量不准确 超声
17、心动图对评价超声心动图对评价AHF和和ACS患者心脏结构和功能患者心脏结构和功能是必需的是必需的I类推荐，证据水平类推荐，证据水平C级级关于诊断关于诊断v其他检查：其他检查：冠心病(不稳定心绞痛或心肌梗死)患者，冠脉造影很重要，在此基础上的介入治疗能够改善预后 I类推荐，证据水平B级 冠脉造影也推荐用于长期发作而其他检查无法解释病因的AHF患者 肺动脉漂浮导管有助于AHF的诊断与随访AHFAHF的诊断评估的诊断评估超声心动图超声心动图BNP/NT-proBNP对于不清楚是否由对于不清楚是否由HF导导致的呼吸困难的患者，应致的呼吸困难的患者，应测定测定BNP或或NT-proBNP的的浓度浓度(2
18、009ACC/AHA)v全面的病史采集和查体，依据临床症状和体征明全面的病史采集和查体，依据临床症状和体征明确确HFHF诊断诊断v临床医师还应考虑了解以下情况：临床医师还应考虑了解以下情况：a.a.体循环灌注是否充足体循环灌注是否充足；b.b.容量负荷状态；容量负荷状态；c.c.了解是否存在加重了解是否存在加重HFHF的诱发因素或的诱发因素或/和合并临床情况；和合并临床情况；d.d.判断判断HFHF是新发的还是慢性是新发的还是慢性HFHF的急性发作；的急性发作；e.e.射血分数是否射血分数是否正常正常2009ACC/AHA关于关于AHF的治疗的治疗胸片、心电图和超声心动图是评价上述状态的关键检
19、查胸片、心电图和超声心动图是评价上述状态的关键检查Class I，Level C 2009ACC/AHAv 临床参数（老龄、多病共存、临床参数（老龄、多病共存、高高NYHA分级、低分级、低BMI）v 实验参数（肾功能不全指标、实验参数（肾功能不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高高BNP/NT-proBNP）v 超声心动图参数（低超声心动图参数（低EF%、心心室扩大、左室肥厚）室扩大、左室肥厚）v 心肺运动实验参数（最大耗氧心肺运动实验参数（最大耗氧 量量-PVO2减低、体重校正减低、体重校正PVO2 减低、实测减低、实测/预计预计PVO2百分比减百分比减低、低、VE
20、/VCO2增高）增高）心力衰竭预后危险因素心力衰竭预后危险因素v 3项最强的独立预测因素项最强的独立预测因素 即入院时即入院时 1)BUN15.35mmol/L 2)SBP18mmHg)进行血流动力学分级进行血流动力学分级2008ESC急性左心衰急性左心衰Forrester分级分级正常正常肺水肿肺水肿低血容量低血容量利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂正常：血管扩张剂BP：正性肌力药、升压药：正性肌力药、升压药输液治疗输液治疗临床体征、血流动力学临床体征、血流动力学死亡率死亡率2.2%死亡率死亡率10.1%死亡率死亡率22.4%死亡率死亡率55.5%“临床严重性临床严重性”分级
21、分级:根据末梢循环根据末梢循环(灌注灌注)和肺部听诊和肺部听诊(充血的表现充血的表现)进行临床严重性进行临床严重性分级。分为分级。分为 级级(A组组)(皮肤干、温暖皮肤干、温暖)死亡率为死亡率为2.2%级级(B组组)(皮肤湿、温暖皮肤湿、温暖)死亡率为死亡率为10.1%级级(L组组)(皮肤干冷皮肤干冷)死亡率为死亡率为22.4%级级(C组组)(皮肤湿冷皮肤湿冷)死亡率为死亡率为55.5%AHF分级与危险评估分级与危险评估2008ESC急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛、躁动患者痛苦或疼痛、躁动止痛、镇静
22、：吗啡止痛、镇静：吗啡动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调
23、整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗重症心力衰竭治疗流程重症心力衰竭治疗流程v适应征：诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗适应征：诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者患者v吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重复这一剂量必要时可重复这一剂量。v注意低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞注意低血压、心动过缓、
24、高度房室传导阻滞加重二氧化碳潴留！加重二氧化碳潴留！!尤其是有基础肺病的患者尤其是有基础肺病的患者.问题问题1 吗啡是否可以应用吗啡是否可以应用吗啡增加吗啡增加HF死亡率死亡率Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure:an ADHERE analysis.Emergency Medicine Journal 2008;25:205-209100203040重症心力衰竭治疗流程重症心力衰竭治疗流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛
25、、躁动患者痛苦或疼痛、躁动止痛、镇静：吗啡止痛、镇静：吗啡动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑
26、正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗问题问题2 呼吸支持时机呼吸支持时机?处理处理1 咪哒唑仑咪哒唑仑躁动躁动II型型呼吸呼吸衰竭衰竭躁动躁动有呼吸机有呼吸机对抗对抗呼吸衰竭呼吸衰竭改善改善喘憋缓解喘憋缓解 经气管插管呼吸经气管插管呼吸机辅助通气机辅助通气 吗啡吗啡血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 （血管张力（血管张力 ）休休克克问题问题3 是否存在心源性休克是否存在心源性休克心源性休克心源性休克Diagnostic criteria of cardiogenic shockvClin
27、ical criteria vSBP15mmHgv CI2.2 L/min/m2 Eve D.Aymong etc.Pathophysiology of Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction Med Clin N Am 91(2007)701712本病例特点本病例特点SBP 85mmHg肢体湿冷肢体湿冷尿量尿量30ml/h躁动躁动心脏病的症状及体征心脏病的症状及体征心界左下扩大，心音低钝，心界左下扩大，心音低钝，闻及闻及S3，心率心率160bpm心尖心尖及剑下可及及剑下可及II/6 级级SM，主动脉瓣区可及主动脉瓣
28、区可及DM急性心力衰竭治疗流程急性心力衰竭治疗流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛、躁动患者痛苦或疼痛、躁动止痛、镇静：吗啡止痛、镇静：吗啡动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时
29、有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗急性心力衰竭治疗流程急性心力衰竭治疗流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛、躁动患者痛苦或疼痛、躁动止痛、镇静：吗啡止痛、镇静：吗啡动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓
30、度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗问题问题4
31、 容量负荷与血管扩张剂应用时机容量负荷与血管扩张剂应用时机?容量负荷容量负荷血管扩张血管扩张剂剂 先？先？后？后？低血压状态低血压状态CI2.2，PAWP 12 容量负荷容量负荷（250ml/30min）CI2.2，PAWP 12重复负荷量重复负荷量CI2.2，PAWP 18继续静脉补液，继续静脉补液，观察变化观察变化PAWP18CI2.2CI2.2利尿剂利尿剂+正性肌力药正性肌力药利尿剂利尿剂前负荷的评估与纠正前负荷的评估与纠正2008ESC问题问题5 补液量及速度？补液量及速度？PAWP18mmHg严密监测下扩容严密监测下扩容PAWP18-20mmHgCI增加增加继续补液继续补液CI不升或
32、不升或PAWP20mmHg停止补液停止补液正性肌力药物正性肌力药物AHF合并血容量不足合并血容量不足2008ESC问题问题5 补液量及速度？补液量及速度？药物治疗药物治疗 血管扩张剂血管扩张剂AHF中应用血管扩张剂的指征和剂量中应用血管扩张剂的指征和剂量 血压正常存在低灌注状态或有淤血体征尿量减少，血管血压正常存在低灌注状态或有淤血体征尿量减少，血管扩张剂作为一线用药，用于开放外周循环并降低前负荷扩张剂作为一线用药，用于开放外周循环并降低前负荷硝普硝普钠适用于钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者休克患者 2010中国（中国（I类类，C级）级）
33、药物治疗药物治疗 血管扩张剂血管扩张剂硝酸硝酸酯或硝酸盐类药物用于酯或硝酸盐类药物用于ACS导致的导致的AHF或伴有心肌或伴有心肌缺血的缺血的AHF，可缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增，可缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量加心肌需氧量 对对无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者，无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者，在利尿剂基础上加用或者在单纯利尿剂治疗无效的患者在利尿剂基础上加用或者在单纯利尿剂治疗无效的患者中使用血管扩张剂（如静脉用硝酸甘油、硝普钠或奈西中使用血管扩张剂（如静脉用硝酸甘油、硝普钠或奈西利肽）是有益利肽）是有益的的 2009AHA（IIa类，类，C
34、级）级）关于血管扩张剂关于血管扩张剂 硝普钠硝普钠作用机制作用机制用法与用量用法与用量产生一氧化氮和亚产生一氧化氮和亚硝基硫醇硝基硫醇(刺激细胞刺激细胞内鸟苷酸环化酶内鸟苷酸环化酶(cGMP)增加增加)小动小动脉，小静脉均匀扩脉，小静脉均匀扩张剂，有直接扩张张剂，有直接扩张冠状动脉作用冠状动脉作用通常以通常以50mg溶于溶于5%GS 500ml中，或中，或50mg加入加入NS50ml中泵入，初始剂量中泵入，初始剂量为为12.5g/min,每每5min增加增加5-10g，直至疗效出现或，直至疗效出现或有低血压副作用为止，维有低血压副作用为止，维持量持量50g-100g/min，滴，滴注小剂量多巴
35、胺注小剂量多巴胺20mg与与50mg硝普钠联合应用，具硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般有最佳的协同作用，一般用用3-5天。天。适应症适应症冠心病、高血压性心脏病冠心病、高血压性心脏病合并左心衰合并左心衰;主动脉瓣或二尖瓣关闭不主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的全导致的HF;重度心力衰竭在正规的强重度心力衰竭在正规的强心、利尿剂等治疗基础上心、利尿剂等治疗基础上仍不能控制时仍不能控制时;慢性心衰急性恶化时慢性心衰急性恶化时;急性心梗心功能衰竭。急性心梗心功能衰竭。禁忌症禁忌症 低血容量未纠正前低血容量未纠正前;单纯瓣膜狭窄所致单纯瓣膜狭窄所致的心力衰竭的心力衰竭;严重肝肾功能障碍严重肝肾功能
36、障碍者者注意事项注意事项 禁忌突然停禁忌突然停药药 小剂量开始，持续用药症状改小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量善后逐渐减量。停药前停药前加加ACE-I及及-受体受体拮抗剂拮抗剂 低血压低血压状态。状态。氰化物氰化物毒性反应毒性反应关于血管扩张剂关于血管扩张剂 硝普钠硝普钠问题问题6 正性肌力药物的应用？正性肌力药物的应用？正性肌力药的应用正性肌力药的应用 双刃剑双刃剑负重加鞭负重加鞭指南评价指南评价谨慎应用谨慎应用正性肌力药物可以改善症状，不能降低死亡率正性肌力药物可以改善症状，不能降低死亡率1个月数据包括个月数据包括100患者，患者，6个月数据包括个月数据包括91患者。患者。*与对照组
37、比较与对照组比较P=0.10，与多巴酚丁胺组比较与多巴酚丁胺组比较P=0.04*与多巴酚丁胺组比较与多巴酚丁胺组比较P=0.0001，与对照组比较，与对照组比较P=0.04多巴酚丁胺与死亡率多巴酚丁胺与死亡率CASINO试验试验（2004）1个月个月与与6个月死亡率个月死亡率 1个月死亡率个月死亡率n()6个月死亡率个月死亡率n()左西左西孟旦组孟旦组多巴酚丁胺组多巴酚丁胺组对照组对照组6(6.1*)12(12.8)8(8.2)12(15.3*)30(39.6)19(24.7)长期静脉输注正性肌长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有推荐用于现有或曾有心衰症状且
38、心衰症状且LVEF降降低的患者，仅用于经低的患者，仅用于经标准药物治疗，病情标准药物治疗，病情仍不稳定的终末期心仍不稳定的终末期心衰患者衰患者 2009ACC重症心力衰竭重症心力衰竭处理处理2 6 6小时后小时后呋塞米呋塞米 喘憋喘憋静脉静脉吗啡吗啡机械通气机械通气扩容扩容250ml 硝普钠硝普钠 小剂小剂量多巴胺量多巴胺调整调整硝普钠剂量硝普钠剂量CVP20cmH2O Bp85/60mmHgCVP18cmH2O Bp80/55mmHgCVP18cmH2O Bp90/75mmHg2 2小时后小时后加快液速加快液速CVP15cmH2O Bp90/60mmHg尿量增加尿量增加HR160bpmHR1
39、40bpmHR110bpmHR100bpmv 扩容与血管扩张剂联合使用，使血压维持在扩容与血管扩张剂联合使用，使血压维持在90/60mmHg以上以上（密切监测（密切监测CVP，血压，尿量，血压，尿量)救治体会救治体会v 相关并发症的治疗（如有效抗生素的应用及脏器功能的支持）相关并发症的治疗（如有效抗生素的应用及脏器功能的支持）v 微循环改善后使用利尿剂微循环改善后使用利尿剂v 补液要适宜，液量补液要适宜，液量1500-2000mlv 有效改善通气，方可保证酸中毒纠正有效改善通气，方可保证酸中毒纠正效果（效果（改善通气在先，改善通气在先，SB在后）在后）AHF推荐定期监测的项目推荐定期监测的项目
40、FrequencyValueSpecificsAt least dailyWeightDetermine after voiding in the morningAccount for possible increased food intake due to improved appetiteAt least dailyFluid intakeand outputMore than dailyVital signsIncluding orthostatic blood pressureAt least dailySignsEdemaAscitesPulmonary ralesHepatome
41、galyIncreased jugular venous pressureHepatojugular refluxLiver tendernessAt least dailySymptomsOrthopnea Paroxysmal nocturnal dyspneaNocturnal coughDyspneaFatigueAt least dailyElectrolytesPotassium SodiumAt least dailyRenal functionBUN Serum creatinineStrength of Evidence=C AHF AHF的治疗目标的治疗目标Immediat
42、e(ED/ICU/CCU)Improve symptomsRestore oxygenationImprove organ perfusion and haemodynamicsLimit cardiac/renal damageMinimize ICU length of stayIntermediate(in hospital)Stabilize patient and optimize treatment strategeInitiate appropriate(life-saving)pharmacological therapyConsider device therapy in a
43、ppropriate patientsMinimize hospital length of stayLong-term and pre-discharge managementPlan follow-up strategyEducate and initiate appropriate lifestyle adjustmentsProvide adequate secondary prophylaxisPrevent early readmissionImprove quality of life and survivalTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKS
