1、呼吸机的基础 1543:VESALIUS 利用路卢苇管用口经”气管切口”吹气 1667:HOO利用风箱经狗的”气管切口”吹气 1830S:专家利用风箱对人肺进行吹气 1876:发明第一台”间歇负压呼吸机”eg.铁肺 1952:脊髓灰质炎在北欧蔓延,产生大量”呼吸衰竭”病人 负压呼吸机不足应用 死亡率上升 1953:产生第一台”间歇正压呼吸机”(IPPV)现在:IPPV”间歇正压呼吸机”成为现今主流的通气方式历史背景 呼吸机的分类呼吸机的分类负压呼吸机（铁肺）负压呼吸机（铁肺）正压呼吸机正压呼吸机 定压通气：定压通气：定压通气是通过定压力定压通气是通过定压力(PIP)来定病人的来定病人的 VT,
2、根据根据VT=Cdyn P,当病人的当病人的Cdyn下降时，必然导致下降时，必然导致VT下降。下降。有发生通气不足的可能。有发生通气不足的可能。定容通气：定容通气：定容通气是定容通气是 通过定通过定VT给病人进行通气，当给病人进行通气，当Cdyn,定容通气通过改变定容通气通过改变PIP(P)来保证来保证VT不变，压力上升过高可不变，压力上升过高可造成气压伤。造成气压伤。第一部分第一部分呼吸机工作原理呼吸机工作原理一一 呼吸机主要构成呼吸机主要构成 主机:是呼吸机重要工作部分,包括机械通气的模式和各项参数的调整系统,数据图形监测系统及特殊功能系统(吸入和呼出气体保持,手控通气,药物雾化等)供气系
3、统:供气单位设有中心高压氧及压缩空气或呼吸机配置空气压缩机及高压氧气瓶 管道系统及雾化器.湿化器:管道系统包括硅胶气管.Y型接头.前端直管.流量传感器、积水杯等 湿化器可防止小气道痉挛，气道分泌物粘稠不易排出及干冷空气刺激。呼吸机主机构成 控制系统控制系统：模式选择、参数调整：模式选择、参数调整 监测系统监测系统：图形监测、数据监测：图形监测、数据监测 报警系统报警系统：报警调整、报警监测：报警调整、报警监测 其它功能其它功能：屏气、雾化、纯氧吸入、手控通：屏气、雾化、纯氧吸入、手控通气气二二 呼吸机机械通气原理呼吸机机械通气原理 借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能借助机械力量产生
4、或增强病人的呼吸动作和呼吸功能（1 1）产生呼吸机的驱动力）产生呼吸机的驱动力（2 2）调节吸气时间及吸入气体量）调节吸气时间及吸入气体量（3 3）完成吸气向呼气的转化）完成吸气向呼气的转化（4 4）呼气时间，气流和压力调节）呼气时间，气流和压力调节（5 5）完成呼气向吸气的转化）完成呼气向吸气的转化三三 机械通气的作用机械通气的作用1 1 产生呼吸动作产生呼吸动作：控制和调节呼吸控制和调节呼吸2 2 改善通气功能改善通气功能 克服潮气量的下降克服潮气量的下降3 3 改善换气功能改善换气功能 提高吸氧浓度、改善通气提高吸氧浓度、改善通气/血血流、减少分流流、减少分流4 4 减低呼吸作功减低呼吸
5、作功 有助呼吸肌疲劳恢复有助呼吸肌疲劳恢复5 5 纠正病理性呼吸动作纠正病理性呼吸动作 纠正反常呼吸纠正反常呼吸四四 呼吸机的常用种类呼吸机的常用种类1 1 适用对象适用对象 （1 1）婴儿呼吸机婴儿呼吸机 （2 2）小儿呼吸机小儿呼吸机 （3 3）成人呼吸机成人呼吸机2 2 吸、呼相切换方方式吸、呼相切换方方式 （1 1）定压型：定压型：（2 2）定容型定容型 （3 3）定时型定时型 （4 4）混合型混合型(1)定压型：呼吸机产生正压使气流进呼吸机产生正压使气流进 入肺内，当气道压升高达设定值时，入肺内，当气道压升高达设定值时，气流中断而转向呼气（潮气量不定）。气流中断而转向呼气（潮气量不定
6、）。(2)(2)定容型：定容型：呼吸机将设定的潮气量送入呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。（肺内后转向呼气。（PIPPIP不定）不定）(3)(3)定时型：定时型：呼吸机按预定吸、呼气时间呼吸机按预定吸、呼气时间供气，供气，潮气量由吸气时间和供气流速决定潮气量由吸气时间和供气流速决定。(4)(4)混合型：混合型：一台呼吸机兼有定压、定容一台呼吸机兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息和定时功能。并配置传感、反馈信息 和电脑调节系统，通气功能更加完善和电脑调节系统，通气功能更加完善二二 呼吸机的常用模式呼吸机的常用模式 结合机械呼吸类型可分为四类：指令结合机械呼吸类型可分为四类：指令
7、（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有依据有3 3点：由什么来触发通气，通气期点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。所谓切换。所谓“机械通气模式机械通气模式”，实际上就，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想组是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想组合合 由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制）机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机
8、器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者1 1、辅助通气（、辅助通气（Assisted Assisted Ventilation AVVentilation AV或或A/CA/C）在每次压力在每次压力-时间曲线上升前均出现负向弯波，时间曲线上升前均出现负向弯波，说明每次机械通气均由患者用力吸气触发。负向弯波说明每次机械通气均由患者用力吸气触发。负向弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的
9、触发功。减小患者的触发功。辅助辅助-控制控制通气通气 A/CA/C 2 2、控制通气、控制通气（CVCV）CV/MV CV/MV 又称指令通气，呼吸机以预又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。由呼吸机来提供全部呼吸功。（1 1）患有严重呼吸抑制，如麻醉、中枢）患有严重呼吸抑制，如麻醉、中枢 神经功能障碍、或药物
10、过量等神经功能障碍、或药物过量等（2 2）减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，）减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3 3）为心肺功能储备差的患者提供最大）为心肺功能储备差的患者提供最大 呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解 急性冠状动脉缺血。急性冠状动脉缺血。CV/MV CV/MV 主要用于：主要用于：CV/MV CV/MV 的缺点的缺点 在进行在进行IMVIMV时，让指令通气的输送与患时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波升前常
11、有患者吸气用力引起的负向拐弯波3 3、同步间歇指令通气、同步间歇指令通气SIMVSIMVSIMVSIMV的优点的优点 降低平均气道压；降低平均气道压；保持自主呼吸使呼吸肌功能得到维持锻保持自主呼吸使呼吸肌功能得到维持锻 炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机 改善改善V/QV/Q比例；比例；自主呼吸易与呼吸机协调，自主呼吸易与呼吸机协调，增加舒适感，增加舒适感，减少镇静剂的需要减少镇静剂的需要 有利维持酸碱平衡，减少呼碱的发生有利维持酸碱平衡，减少呼碱的发生 （6）可根据患者需要，提供不同通气辅助功可根据患者需要，提供不同通气辅助功4 4、持续气道正压（持续气道正
12、压（CPAPCPAP）呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）呼吸机保持呼气结束时气道压力于预定呼吸机保持呼气结束时气道压力于预定正压水平。图中每次通气没有触发波，通正压水平。图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后降至气压力逐渐上升至峰压后降至PEEPPEEP水平。水平。图中显示的为容量控制通气加图中显示的为容量控制通气加PEEPPEEP呼气末呼气末正压正压PEEPPEEP 为自主呼吸患者提供气道持续正压，为自主呼吸患者提供气道持续正压，图中低幅为自主呼吸波形。向上的压力图中低幅为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。呼吸周期均在正压范围内。代表呼气。呼吸周期均在正压范围内。持续气持续
13、气道正压道正压CPAPCPAPCPAP/PEEPCPAP/PEEP的作用：的作用：增加肺泡内压和功能残气量，增加肺泡内压和功能残气量，改善弥散功能改善弥散功能 使萎陷肺泡复张，呼吸周期使萎陷肺泡复张，呼吸周期 中维持肺泡通畅中维持肺泡通畅 对容量和血管外肺水的分布有利对容量和血管外肺水的分布有利 改善改善V/QV/Q比例比例 增加肺顺应性，减少呼吸功。增加肺顺应性，减少呼吸功。应用应用PEEPPEEP的副作用的副作用 增加气道峰压和平均气道压，减少回增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。器的血流灌住
14、，增加静脉压和颅内压。因为因为PEEPPEEP有两面性，所以应用时要掌有两面性，所以应用时要掌握适应证，并注意选择最佳握适应证，并注意选择最佳PEEPPEEP水平水平。最佳最佳PEEPPEEP的选择常用的方法的选择常用的方法 5 5、压力支持通气（、压力支持通气（PSVPSV）提供的气流方式与患者的吸气流速需提供的气流方式与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力调整主呼吸能力调整PSPS水平，提供恰当的呼水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤峰压和平均气道压
15、较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。等机械通气的并发症。E sensE sens呼气灵敏度呼气灵敏度Expiratory Sensitivity 概概 念念：PSV压力支持通气时压力支持通气时,呼吸机需保持压力恒定呼吸机需保持压力恒定,若若ETS=25%当病人当病人吸气流速减少到最高流速的吸气流速减少到最高流速的25%时吸气停止时吸气停止,呼气开始。呼气开始。ETS决定病决定病人吸气与呼气间的切换。人吸气与呼气间的切换。临临 床床：降低降低ETS值将延长吸气时间值将延长吸气时间,获得较大的潮气量获得较大的潮气量,例如某病人需例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间要更多的供气或较长的吸气时间
16、,常规常规ETS 设在设在25%可能会造成吸气可能会造成吸气时间提前结束时间提前结束,在这种情形下在这种情形下,较低的较低的ETS如如1%能使病人更舒适些；能使病人更舒适些；COPD病人则相反病人则相反,其其ETS设定值可能要大于设定值可能要大于25%,让病人较早开始呼让病人较早开始呼气。气。ETS设置值设置值(10%,1-45%)每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者决定，潮气量取决预定的正压，通气频率由患者决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触
17、发后压力迅速升至平台并维次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力支压力支持通气持通气PSVPSVPSVPSV的主要缺点的主要缺点 当患者气道阻力增加或肺顺应性降当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加低时，如不及时增加PSPS水平，就不能保水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSVPSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用稳定的患者也应避免应用
18、PSVPSV。常用模式的比较常用模式的比较控制控制/指令通气指令通气 辅助辅助/控制指令通气控制指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气 压力支持压力支持二、呼吸机的一般应用二、呼吸机的一般应用1 1 泵衰竭泵衰竭2 2 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍3 3 限制性通气障碍限制性通气障碍4 4 弥散性通气障碍弥散性通气障碍5 5 心源性呼吸衰竭心源性呼吸衰竭1 1 泵衰竭泵衰竭 常见原因：常见原因：手术后，脑瘫、格林手术后，脑瘫、格林-巴利综巴利综 合症、重症肌无力、镇静药中毒等合症、重症肌无力、镇静药中毒等 机械通气目的：机械通气目的：维持必要的肺泡通气和维持必要的肺泡通气和 供氧。当供氧。当
19、PaCOPaCO2 2大于大于50 mmHg50 mmHg，或呼，或呼 酸致酸致pHpH小于小于7.27.2。应考虑机械通气。应考虑机械通气机械通气模式的选择机械通气模式的选择 无自主呼吸无自主呼吸：控制通气（控制通气（A/CA/C、MVMV）。潮气量）。潮气量8-12ml/Kg8-12ml/Kg，频率，频率14-1814-18次次/分，吸呼比分，吸呼比1:1.521:1.52 有自主呼吸有自主呼吸：辅助通气（辅助通气（SIMVSIMV、PSPS）。）。SIMV SIMV 调节同上，酌情减辅助次数，最好加调节同上，酌情减辅助次数，最好加PSVPSV。有自主呼吸：有自主呼吸：PSVPSV：压力支
20、持从压力支持从15cmH15cmH2 2O O开始，开始，上上/下调节至潮气量达下调节至潮气量达6-8 ml/Kg6-8 ml/Kg。再调节触发再调节触发灵敏度灵敏度-1/-2-1/-2水平，设定分钟通气量于水平，设定分钟通气量于100ml/Kg100ml/Kg左右。左右。2.2.心源性呼吸衰竭心源性呼吸衰竭 首选辅助通气：首选辅助通气：PSPS、SIMVSIMV、CPAPCPAP PSPS；支持压力；支持压力6-15cmH6-15cmH2 20 0，根据潮气量加减，根据潮气量加减 达达6ml/Kg6ml/Kg以上即可。以上即可。SIMVSIMV；潮气量；潮气量8ml/Kg8ml/Kg，频率，
21、频率1515次次/分开始，分开始，SpOSpO2 290%150mmH2O PaCO245mmH2O PH7.35 R5ml/Kg 肺活量肺活量（VC)10-15ml/Kg 最大吸气压力（最大吸气压力（MIF)-25cmH2O撤机步骤:将FiO2逐渐降到0.5 将 PEEP降至5cmH2O 将 PS水平降至10cmH2O 将 I:E恢复到1：2 选择病人可自主呼吸的通气模式 正确应用呼吸策略：能有效的降低机械通气对病人的损伤 机械通气新策略机械通气新策略(肺保护肺保护)呼吸机导致的肺损伤 ventilator induced lung injury(VILI)容量伤容量伤 剪力伤剪力伤 压力伤
22、压力伤 氧中毒氧中毒允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症PHPHpermissive hypercarbiapermissive hypercarbia 允许CO2逐步升高(5-10mmHg/h),PH适度降低。血气正常不是最重要目标，免受机械通气副作用VILI。机械通气新策略机械通气新策略(延长吸气时间延长吸气时间 1容留时间变长，加强气体交换 2 增加平均气道压，改善通气血流比 3 FRC增加，产生AUTO-PEEPARDS病人机械通气的新策略传统方法传统方法新策略新策略目标目标正常血气正常血气肺保护策略预防肺损伤，肺保护策略预防肺损伤，允许允许性高碳酸血症性高碳酸血症PHPH通气模式通气模式
23、容量切换容量切换压力限制压力限制Vt1015ml/kg5-8ml/kgPEEP达到适当的达到适当的PaO2所需要的水所需要的水平平足以防止肺泡潮气性闭开足以防止肺泡潮气性闭开周期周期PIP为达到为达到PEEP和和Vt的目标值所的目标值所需要的水平需要的水平3035cmH2OI:E1:1.5-2.5延长呼气时间，直至反比通延长呼气时间，直至反比通气气呼吸机使用方法接好电源接好氧气气源打开压缩空气打开显示器打开开关选择呼吸模式（机械控制通气、持续气道正压通气、同步间歇指令通气、压力支持通气等）呼吸机参数调解和设置（呼吸频率、潮气量、分钟通气量、吸呼比时间、通气压力、吸入氧浓度、呼气末正压等）调解各报警参数上下限（高低压报警、高低容量报警、氧浓度监测、湿化器温度监测、电源报警、低PEEP或CPAP水平报警）打开湿化罐
