1、.意识障碍(Disorders of Consciousness)海南省中医院中风专科周晓晖.?指大脑的觉醒程度?中枢神经对内外环境刺激应答反应能力?机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:?意识水平(觉醒或清醒)受损?意识内容(认知功能)改变意识(Consciousness)-概念.1.脑干上行网状激活系统(ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)?维持意识清醒的重要结构意识(Consciousness)-概念.1.意识障碍程度意识障碍-临床
2、分类(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma).?患者处于睡眠状态?唤醒后定向力基本完整,能配合检查?意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人1.意识障碍程度(1)嗜睡(somnolence)意识障碍-临床分类.?较深的睡眠状态?较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡1.意识障碍程度(2)昏睡(stupor)意识障碍-临床分类.?患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因?可分为浅中深昏迷1.意识障碍程度(3)昏迷(coma)?意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态?对刺激无意识反应,不能被唤醒意识障碍-临床分类.1.意识障碍程度(3)昏迷(co
3、ma)意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍-临床分类分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷(coma)浅昏迷+?可有+无变化中昏迷重刺激可有?很少?迟钝轻度变化深昏迷?显著变化.格拉斯哥昏迷量表检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解，不连惯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常（执
4、行指令）6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷.?意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中?错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替?可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)?运动障碍(震颤或肌阵挛)2.特殊类型意识障碍(1)意识模糊(acute confusion state)意识障碍-临床分类.?定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触?常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为?急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)?慢性谵妄状态-慢性酒中毒2.特殊类型意识障碍(2)谵妄状态(delirium state)-较前者严重意识障碍-临床分类.2.特
5、殊类型意识障碍?无意识的睁眼闭眼咀嚼&吞咽?光角膜反射存在,对外界刺激无反应?去皮层强直状态,病理征(+)?保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)?见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害去皮层综合征(decorticate syndrome)意识障碍-临床分类（3）醒状昏迷(coma vigil).心肺复苏后缺血缺氧性脑病心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）（严重脑水肿）正常正常MR.3.特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil)?对外界刺激无意识反应,四肢不动不语,肌肉松弛?无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动?睡眠-醒觉周期保留?伴自主神经功能紊乱(体温高心率&呼吸节律不规则多汗尿便潴
6、留或失禁)无动性缄默症(akinetic mutism)?脑干上部或丘脑网状激活系统损害意识障碍-临床分类.鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome)?几乎全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫),不能讲话吞咽?但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意?看似昏迷,实为清醒,EEG正常?多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)意识障碍-临床分类?与昏迷鉴别:让患者?“睁开你的眼睛”?“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别昏迷患者(Patient with coma)的检查?病情危重,首先对症急救?同时进行详细的全身&神经系统检查,以及必要的辅助检查?尽快明确病因
7、&确诊?有效治疗病史采集(Tacking the history)?昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征?昏迷为首发症状或在病程中出现?昏迷前有何疾病?外伤&药物毒物农药中毒史?引起昏迷的内科疾病?短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别昏迷患者一般检查?高热-感染性或炎症性疾病?体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)?体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温?缓慢有力:颅内压增高?过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死?过速:休克心力衰竭高热甲亢危象?不齐:心脏病?微弱无力:休克内出血2.脉搏昏迷患者一般检查3.呼吸?深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒?
8、浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)?大脑半球广泛损害?表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸?中脑被盖部病变昏迷患者一般检查长吸式呼吸?吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停?脑桥上部病变丛集式呼吸?频率幅度不一的周期性呼吸?脑桥下部病变共济失调式呼吸?呼吸频率&时间不规律?延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查?A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸?B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律?C.脑桥上部病变-长吸式呼吸?D.脑桥下部病变-丛集式呼吸?E.延髓下部损害-共济失调式呼吸昏迷患者一般
9、检查3.呼吸-异常节律过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查5.气味?酒味-急性酒精中毒?肝臭味-肝昏迷?苹果味-糖尿病酸中毒?大蒜味-敌敌畏中毒?氨味-尿毒症昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6.皮肤粘膜?黄染:肝昏迷药物中毒?发绀:心肺疾病等引起缺氧?多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖?苍白:休克贫血低血糖?潮红:高热阿托品类CO中毒?大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查望诊可见眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色鼓膜血肿:鼓膜后积血脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀
10、浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查?常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症?但深昏迷时消失8.脑膜刺激征昏迷患者一般检查屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征昏迷患者神经系统检查瞳孔?一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝?双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等?双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒?一侧瞳孔缩小-Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征眼底?有否视乳头水肿、出血眼球位置?可推测脑神经受损?眼球内收&外展障碍?指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪?双眼球分离说
11、明双动眼神经受损?眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查1.眼征?定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度?单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变?健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫?面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查去大脑强直常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍更严重去皮层状态见于大脑皮层广泛受损?观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫?偏瘫侧下肢常呈外旋位?足底刺激下肢回缩反应差 消失,可见病理征?坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢
12、坠落较快?船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌瘫痪3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应()无运动弛缓或下肢屈曲?病变受累水平可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动&对疼痛运动反应来定位4.脑干功能昏迷患者神经系统检查下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征4.脑干功能昏迷患者神经系统
13、检查.昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断?脑卒中昏迷?中枢神经系统感染性昏迷?癫痫性昏迷?糖尿病昏迷?低血糖昏迷?尿毒症昏迷?肝性昏迷?肺性昏迷?中毒.昏迷中医证候比较分证特点兼证舌脉脏腑病机方剂热陷心营神昏谵语或呼之不应高热灼手,斑疹衄血,抽搐时作,或角弓反张舌质红绛,苔黄少津,脉滑数或细数心脑热毒内陷,逆传心包,闭塞清窍清宫汤喘促痰蒙神志呆痴,时昏时醒咳逆喘促,痰涎壅盛,身热不扬苔腻而厚,脉如数或滑数心肺痰湿壅阻,蒙蔽心窍菖蒲郁金汤腑实燥结神昏谵语,躁扰不宁日晡潮热,腑满便秘苔黄而燥或起芒刺,脉实有力心胃大肠大肠积滞,邪热扰心调味承气汤瘀热交阻神昏躁狂壮热夜甚,少腹满痛,唇甲青紫舌质深绛或紫暗,脉沉实心心营两燔,瘀血阻络,心窍闭塞犀角地黄汤湿热上蒸神昏谵语或昏而时醒黄疸日深,斑疹衄血,或腹胀如鼓舌绛苔腻,脉弦数心肝胆湿热上蒸,上扰神明,热毒内陷肝胆茵陈蒿汤肝阳暴张突然昏倒,不省人事肢体偏瘫,鼾声时作,舌苔黄而少津,脉弦滑而数心肝肝阳上亢,引动肝风,蒙蔽清窍羚角钩藤汤亡阳呼之不应面色苍白,四肢厥冷,冷汗或大汗淋漓脉微欲绝心肾真阴消亡,心气告竭参附汤亡阴呼之不应面红身热,口唇干红,汗出，手足温脉象虚数心肾元阳衰微,心肾耗散生脉散
