1、骨 质 疏 松 症Contents Page目录页05 预防及治疗01 疾病概述02 发病机制04 诊断与鉴别诊断03 临床表现Transition Page过渡页01 疾病概述l定义l分类l流行病学一、疾病概述1.1 骨质疏松症的定义n定义-WHO（世界卫生组织，1994）骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病n定义-NIH(美国国立卫生研究院,2001)骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病1.Osteoporosis prevention，diagnosis，and therapy.J
2、AMA.2001；285:785-7952.The diagnosis of osteoporosisJ.J Bone Miner Res,1994,9:1137-1140.正常骨骼骨质疏松症的骨骼一、疾病概述1.2 骨质疏松症的分类原发型骨质疏松继发型骨质疏松绝经后骨质疏松症（型）:一般发生在妇女绝经后510 年内老年骨质疏松症（型）:一般指70 岁后发生的骨质疏松特发性骨质疏松症：包括青少年型由任何影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松常见的有：糖皮质激素引起的骨质疏松(GIOP)，原发性甲状旁腺功能亢进引起的骨质疏松等1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南(2
3、011 年)中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-17一、疾病概述1.3 骨质疏松症的流行病学-患病率 nIOF统计，全球2亿骨质疏松症患者，其中80%为绝经后女性n美国、欧洲、日本共计7500万患者n2006年，中国50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2.1亿人存在低骨量，目前骨质疏松症患者增至9000万国际骨质疏松症基金会（IOF）官网Wu XP,et al.Br J Radiol.2003;76:604-10骨质疏松症中国白皮书.中华健康管理学杂志,2009;3(3):148-154一、疾病概述1.3 骨质疏松症的流行病学-美国2005-2010年全国健康和营养检
4、测调查（NHANES）50岁美国骨质疏松症患病率骨质疏松症患病率10.3%，1020万骨量减少患病率43.9%，4340万2010年50岁人群有9900万人Wright NC et al.J Bone Miner Res.2014;29(11):2520-6一、疾病概述1.3 骨质疏松症的流行病学-美国不同性别和年龄骨质疏松症患病的差异（美国NHANES）Wright NC et al.J Bone Miner Res.2014;29(11):2520-6女性骨质疏松症患者有820万，约占80%男性骨质疏松症患者有200万，约占20%Hernlund E et al.Arch Osteopor
5、os 2013;8:136一、疾病概述1.3 骨质疏松症的流行病学-欧洲2010年，文献检索，27个国家骨质疏松症患人数一、疾病概述1.3 骨质疏松症的流行病学-中国2003年-2006年，全国，50岁股骨颈和椎体BMD2006年，50岁，约有6944万人患有骨质疏松症，约2.1亿人存在低骨量女性患病率为20.7%，男性为14.4%1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南(2011 年)中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-17一、疾病概述1.3 骨质疏松症的流行病学-骨折n 骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）n 全世界每3秒就发生一次骨质疏松
6、性骨折，50岁以后约1/3的女性和1/5的男性将会罹患一次骨折女性每 3人就有 1 人发生骨折男性每 5 人就有 1 人骨折中华医学会风湿病学分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）J.中华骨质疏松和骨矿盆疾病杂志.2011,4(1):2-17http:/www.iofbonehealth.org/reports 发生髋部骨折后1年之内，死于各种合并症者达20%；存活者中约50%致残 大约 50%的人在遭受一次骨质疏松骨折后还会再遭受第二次骨折，每次骨折之后，出现再次骨折的风险以指数律的方式增长。一、疾病概述1.3 骨质疏松症的流行病学-骨折1.3 骨质疏松症的流行病学-中国人群骨折患病情
7、况一、疾病概述骨质疏松症中国白皮书50岁以上人口髋部骨折患者数：2006年：68.7万预计2020年：163.8万预计2050年：590.8万50岁以上人群椎体骨折患者数目前：女性患病率15%预计2020年：3675万预计2050年：4850万骨质疏松症中国白皮书.中华健康管理学杂志,2009;3(3):148-1541.3 骨质疏松症的流行病学-中国人群髋部骨折患病情况一、疾病概述Xia W B,He S L,Xu L,et al.J Bone Miner Res,2012,27(1):125-129女性髋部骨折发生率增加58%，男性增加49%与以往研究比较：女性增加2.76倍，男性增加1.
8、61倍Transition Page过渡页02 发病机制二、发病机制 主要有遗传因素决定，环境因素包括营养、生活方式也有影响不能获得合适的峰值骨量（PBK）及骨强度：主要有雌激素缺乏、钙和维生素D缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进症及某些细胞因子等引起骨吸收增加导致的骨丢失加速 由于细胞更新缺陷、生长因子降低、某些细胞因子等引起任何原因所致的峰值骨量下降、骨吸收增加和（或）骨形成不足都可引起骨量降低和骨脆性增加。骨重建过程中的骨形成不足王辰,王建安.内科学（下册）M.第3版.人民卫生出版社,2016,1135-1140.Transition Page过渡页03 临床表现三、临床表现n 骨痛、骨畸形和
9、发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现n 许多骨质疏松症患者早期常无明显的症状，往往在脆性骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松 脆性骨折 骨畸形 骨痛王辰,王建安.内科学（下册）M.第3版.人民卫生出版社,2016,1135-1140.三、临床表现脊椎髋部前臂远端椎体压缩性骨折脆性骨折常发部位王辰,王建安.内科学（下册）M.第3版.人民卫生出版社,2016,1135-1140.Transition Page过渡页04 诊断与鉴别诊断l骨质疏松的诊断（基于骨密度）l椎体影像学检查l骨转换生化标志物l骨折风险评估-FRAXl骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查项目四、诊断与鉴别诊断n临床上
10、诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病。诊断骨质疏松症的通用指标（WHO）脆性骨折骨密度低下n脆性骨折：指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南(2011 年)中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-172.ESCEO European guidance forthe diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women（2012）The National Osteoporosis F
11、oundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).（一）骨质疏松的诊断（基于骨密度）-国际通用标准n骨密度定义：指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量n骨密度约反映骨强度的70%n骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南(2011 年)中华骨质疏松和骨矿盐
12、疾病杂志，2011，4:2-172.The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（一）骨质疏松的诊断（基于骨密度）-国际通用标准依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断诊断依据正常T-1骨量低下-2.5T-1骨质疏松T-2.5重度骨质疏松T-2.5合并一处或多处骨折骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差1.中华医学会骨质疏松和骨
13、矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南(2011 年)中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-172.The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).适用于：绝经后女性与50 岁以上男性 临床常用的推荐测量部位是腰椎1-4和股骨颈美国国家骨质疏松症基金会（National Osteoporosis Foundation，NOF）推荐以下人群应测定BMD:年龄65岁女性和70岁男性有骨折危险因素的绝经后妇女及5069
14、岁男性50岁后发生过骨折的成人患有能使骨量丢失的疾病或使能使骨量丢失的药物的成人我国2011年OP 指南建议:与NOF不同之处，强调风险工具的应用即IOF测试阳性、OSTA-1 的高风险患者等都需要进行骨密度测定四、诊断与鉴别诊断（一）骨质疏松的诊断（基于骨密度）-测定骨密度的临床指征1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南(2011 年)中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-172.The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatment
15、of Osteoporosis(2014).对于未绝经妇女以及50岁男性，以上标准并不适用国际临床骨测量学会(theInternational Society for Clinical Densitometry，ISCD)推荐使用Z值Z值-2.0则被认为是“骨量低于该年龄预期范围”状态四、诊断与鉴别诊断（一）骨质疏松的诊断（基于骨密度）-测定骨密度的临床指征1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南(2011 年)中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-172.The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinici
16、ans Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).四、诊断与鉴别诊断（二）椎体影像学检查n 由于大多数患者首次腰椎骨折时往往无症状，因此诊断常常被延误n 发生椎体骨折可以直接诊断为OP并启动抗骨质疏松药物治疗n 可以使用胸腰椎侧位片或者基于双能X线吸收仪（DXA）的侧位椎体骨折评估系统（lateral vertebral assessment，VFA）以诊断是否存在椎体骨折1.The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention
17、and Treatmentof Osteoporosis(2014).四、诊断与鉴别诊断（二）椎体影像学检查NOF推荐以下人群需行椎体骨折评估：(1)椎体、全髋或股骨颈BMD的T值-1.0的70岁及以上女性和80岁及以上男性(2)椎体、全髋或股骨颈BMD的T值-1.5的6569岁女性和7079岁男性(3)有特定骨折危险因素的绝经后妇女及50岁的中老年男性危险因素包括：发生在成人期的非暴力骨折史 与20岁的峰值身高相比，身高缩短4cm及以上与前一次测量的身高相比，身高缩短2cm及以上 近期或长期的糖皮质激素使用史1.The National Osteoporosis Foundation(NOF
18、)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).四、诊断与鉴别诊断nBTMs是骨组织分解与合成代谢的产物与酶类，反映全身骨代谢情况，又叫骨代谢生化标志物。nBTMs分为骨形成标志物与骨吸收标志物，前者代表骨形成的活动及骨形成的代谢产物 后者代表骨吸收的活动及骨吸收的代谢产物1.Vasikaran S Esatell R,Bruyere,et al.Osteoporos Int,2011,22:391-420.2.The National Osteoporosis Foundation(NOF)The
19、Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).（三）骨转换生化标志物（Biochemical markers of bone turnover，BTMs）骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿1型胶原交联N-末端肽（
20、U-NTX）IOF：推荐的敏感性相对较好的2个指标四、诊断与鉴别诊断常用的骨转换标志物见下表四、诊断与鉴别诊断BTMs虽然不能用于诊断骨质疏松症，但是测定BTMs的意义在于：n 对于未治疗的患者，可独立于BMD以预测骨折风险n 预测未治疗患者骨量丢失的速率n 药物治疗36月后，可用于预测骨折风险降低的程度n 预测药物治疗升高BMD的程度n 帮助判断患者的依从性以及对药物治疗的反应n 帮助决定“药物假期（drug holiday）”的时间The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and
21、Treatmentof Osteoporosis(2014).四、诊断与鉴别诊断骨转换生化标志及骨密度用于评价药物疗效比较骨转换生化标志物(BTMs)反映全身骨代谢变化IOF推荐检测和随访的指标36个月即能反映疗效和依从性联合BMD检测，可作为重要的诊断工具骨密度（BMD）是目前WHO、IOF推荐的诊断标准变化周期长（12年）不同仪器测定结果不同少量放射性四、诊断与鉴别诊断（四）骨折风险评估-FRAX（NOF重点推荐）n WHO推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX）可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率n FRAX是通过大样本循证医学原始数据库建立的骨折风险评价软件。下
22、载网址：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/。The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool.www.shef.ac.uk/FRAX FRAX中明确的骨折常见危险因素在FRAX中明确的骨折常见危险因素年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数：19 kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗：每日泼尼松龙剂量5mg，同等剂量其他药物，口服3个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎四、诊断与鉴别诊断美国NOF指南中提到F
23、RAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool.www.shef.ac.uk/FRAX四、诊断与鉴别诊断FRAX应用中的问题与局限n应用人群应用人群适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（-2.5T-1)，只适用于没有接受治疗的患者n某些骨折危险因子缺失缺钙、维生素D的缺乏、骨转换生化指标、如芳香酶抑制剂和雄激素剥夺治疗、抗癫痫药物的使用等没有被纳入评估模型。跌倒是发生骨折的重要独立危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌
24、倒n剂量一效应关系缺失剂量一效应关系缺失FRAX缺失危险因素的剂量一效应关系n受骨密度的影受骨密度的影FRAX不能准确预测腰椎T值降低但股骨颈T值正常个体的骨折危险n受继发性因素的影响受继发性因素的影响FRAX没有考虑同时存在多重继发性骨质疏松危险因子的情况（五）骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查项目四、诊断与鉴别诊断判断原发性骨质疏松症或继发性骨质疏松症，需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病、糖尿病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病
25、等四、诊断与鉴别诊断（五）骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查项目n基本检查项目骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系实验室检查：血、尿常规；肝、肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等n酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查Transition Page过渡页05 预防与治疗l防控目标l基础防护措施l药物治疗适应症l抗骨质疏松症药物l序贯及联合治疗l随访l理疗和康复治疗预防目标初级预防（骨质疏松症危险因素者）防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发
26、生第一次骨折二级预防（骨质疏松症）避免发生骨折或再次骨折n 预防和治疗的最终目的：避免发生骨折或再次骨折。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南(2011 年)中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4:2-17（一）防控目标五、预防与治疗五、预防与治疗（二）基础防护措施1.评估患骨质疏松症及相关骨折的风险2.摄入足够的钙(5070岁男性：1000mg/d；超过50岁女性及超过70岁的男性：1200mg/d)，如果饮食中钙摄入不足则使用钙补充剂3.摄入足够的维生素D：对于50岁及以上人群，NOF推荐的维生素D摄入量为8001000IU/d，同时也建议在高危患者中监测血清2
27、5-羟维生素D（25(OH)D）水平。NOF建议维持25(OH)D水平在约75nmol/L(30ng/ml)The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).4.推荐规律的负重及肌肉强化运动以改善身体的灵活性、力量、姿势及平衡，还可维持和改善骨强度，并能降低跌倒、骨折风险5.评估跌倒风险以及提供合理的防跌倒措施(如居住环境的安全性评估、平衡训练、纠正维生素D不足、避免使用中枢神经系统抑制剂、谨慎使用降压药物以及必要时矫正视力
28、)6.避免吸烟和过量饮酒7.每年测量身高五、预防与治疗（二）基础防护措施The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).41五、预防与治疗在启动药物治疗前需要n 排除继发性骨质疏松症的可能性n 完成骨折风险评估、病史采集及体格检查、BMD及椎体影像学检查、BTMs测定等n 基础治疗措施应贯彻始终（三）药物治疗适应症The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians
29、 Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).五、预防与治疗（三）药物治疗适应症1.髋部或椎体(包括临床及无症状)骨折2.股骨颈、全髋或者腰椎BMD的T值-2.53.骨量减少(股骨颈或腰椎BMD 的T 值介于-1.0-2.5)，并且FRAX计算的10年髋部骨折概率3%或者10年任何主要部位的骨质疏松性骨折发生概率20%的绝经后妇女及50岁中老年男性(该阈值是美国的治疗阈值，目前尚无中国人的治疗阈值)The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to P
30、revention and Treatmentof Osteoporosis(2014).五、预防与治疗（四）抗骨质疏松症药物目前美国国家食品药品监督管理局(FDA)批准的治疗骨质疏松症的药物双膦酸盐类药物（4种）：阿伦膦酸钠、阿伦膦酸钠+维生素D、依班膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸降钙素雌激素受体调节剂(雷洛昔芬)雌激素类（雌激素和/或激素治疗）组织选择性雌激素复合物(结合雌激素/巴多昔芬)PTH 1-34(特立帕肽)RANKL单抗(狄诺塞麦)The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention
31、and Treatmentof Osteoporosis(2014).药物预防治疗BMD椎体骨折非椎体骨折剂型POMPGIOPPMOP男性OPGIOP唑来膦酸+注射剂阿仑膦酸钠+NS+片/泡腾片伊班膦酸钠+NS+NSNS+NS片/注射剂利塞膦酸钠+片（四）抗骨质疏松症药物-双磷酸盐类适应症及疗效五、预防与治疗PMOP：绝经后骨质疏松症;男性OP：男性骨质疏松症;GIOP：糖皮质激素诱导的骨质疏松症The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteopor
32、osis(2014).胃肠道反应流感样不良反应肾功能下颌骨坏死非典型性骨折口服双膦酸盐可能发生胃肠道反应，给药前后半小时均需直立空腹，白水送服，有胃肠疾病的患者慎用无在肾小球滤过率小于30-35ml/min时禁用；唑来膦酸在患者肌酐清除率小于35ml/min时禁用罕见大多数发生在恶性肿瘤患者大剂量使用双磷酸盐时，可能与治疗时间延长有关更为罕见，可能与双磷酸盐的长期使用有关静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解五、预防与治疗（四）抗骨质疏松症药物-双磷酸盐类安全性The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide
33、to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).五、预防与治疗（四）抗骨质疏松症药物-降钙素适应症及疗效药物治疗BMD椎体骨折非椎体骨折剂型PMO男性GIOP鲑鱼降钙素+NSNS+注射剂/鼻喷剂适应症：绝经5年以上妇女且其他抗骨折疏松药物不适用时疗效：能明显缓解骨痛The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).l少数患者有面部潮红，恶心的不良反应，另外鼻喷剂可能会有鼻炎的
34、发生，但一般认为是安全的l近期的一项荟萃分析发现鲑鱼降钙素的应用与肿瘤风险增加相关，虽然具体机制不确定，但指南推荐应谨慎使用五、预防与治疗（四）抗骨质疏松症药物-降钙素安全性The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).药物预防治疗BMD椎体骨折非椎体骨折剂型PMOP男性OPPMOP男性OPGIOP雌激素 +NS+NSNS+片SERMS(雷洛昔芬)+NS+NSNS+NS片结合雌激素/巴多昔芬+NS+NSNS+无证据片PT
35、H1-34 NSNS+NS注射剂RANKL抑制剂NSNS+NSNS+注射剂五、预防与治疗（四）抗骨质疏松症药物-其他药物适应症及疗效The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).五、预防与治疗（四）抗骨质疏松症药物-雌激素安全性目前FDA批准的适应证：预防骨质疏松症及缓解围绝经期症状雌激素与子宫内膜癌、乳腺癌及心血管风险的相关性存在争议。NOF指南推荐在绝经早期使用，应用最低有效剂量并坚持定期随访。指南不推荐仅为预防骨质
36、疏松症而应用雌激素类药物雌激素一旦停药，会加速骨丢失，应选择替代药物保持骨密度The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).五、预防与治疗（四）抗骨质疏松症药物-SERMS（雷洛昔芬）安全性可降低绝经后骨质疏松女性恶性乳腺癌的发生该药总体安全性良好，会增加潮热的发生轻度增加静脉血栓的风险，有静脉血栓史及有血栓倾向者（如长期卧床和久坐期间）禁用FDA批准用于预防及治疗绝经后妇女骨质疏松症The National Osteo
37、porosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).五、预防与治疗（四）抗骨质疏松症药物-结合雌激素/巴多昔芬安全性一种复方制剂，FDA于2013年10月批准上市由于含有雌激素及巴多昔芬，注意事项同雌激素类药物及其他雌激素受体调节剂类药物：同样应选择最低有效剂量短期治疗，且当仅用于预防骨质疏松时，建议应首先考虑批准的非激素疗法The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prev
38、ention and Treatmentof Osteoporosis(2014).五、预防与治疗（四）抗骨质疏松症药物-PTH1-34（特立帕肽）安全性该药是目前唯一获FDA批准的促进骨形成药物FDA批准的适应证为治疗具有高骨折风险的绝经后妇女及男性骨质疏松症患者，也可用于具有高骨折风险的糖皮质激素相关的骨质疏松症患者安全性方面，但总体耐受性良好目前推荐疗程不超过1.52年The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).
39、禁忌症：畸形性骨炎、有骨骼放疗史以及肿瘤骨转移合并高钙血症的患者通常建议在特立帕肽治疗终止后继续应用骨吸收抑制剂以维持疗效五、预防与治疗（四）抗骨质疏松症药物-RANKL抑制剂(狄诺塞麦)安全性FDA批准的适应症为治疗具有高骨折风险的绝经后妇女及男性骨质疏松症患者，还可用于治疗乳腺癌接受芳香化酶抑制剂、前列腺癌接受长效促性腺激素治疗相关的骨丢失该药的主要不良反应为低钙血症以及增加感染风险与双膦酸盐类药物类似，罕见有颌骨坏死以及不典型骨折的情况The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention a
40、nd Treatmentof Osteoporosis(2014).五、预防与治疗（五）序贯及联合治疗1.促进骨形成药物在停药后可出现快速的骨丢失，因此推荐其后应用抑制骨吸收药物以避免骨丢失2.联合应用特立帕肽和抑制骨吸收药物仅适用于极少数非常严重的骨质疏松症患者3.一般并不推荐联合应用两种抑制骨吸收药物4.对于围绝经期妇女，尽管已经使用了低剂量雌激素治疗围绝经期症状或者应用雷洛昔芬以预防乳腺癌，但骨量丢失仍很活跃时，则可以考虑短时间内同时应用其他抑制骨吸收药物The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Pr
41、evention and Treatmentof Osteoporosis(2014).五、预防与治疗（六）随访NOF推荐的随访原则如下：（1）治疗过程中监测服药依从性，并鼓励患者采取防治骨质疏松的基础措施（2）监测BMD：抗骨质疏松药物治疗开始阶段建议每12年测1次BMD，之后可延长至每2年测1次。对于无重要骨折危险因素以及T值在正常或正常低限的患者，BMD测定的间隔时间可进一步延长。The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(
42、2014).（3）完成首次椎体影像检查后，当出现身高缩短、新发背痛或身体姿势变化时才需要复查。另外，如需考虑暂时停药(药物假期)也应复查椎体影像以评估停药期间是否有新发骨折（4）可以监测骨转换标志物以评估疗效五、预防与治疗（六）随访The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).（5）药物疗程问题：由于作用机制的差异，双膦酸盐类药物停药后可继续发挥抑制骨吸收作用，而所有非双膦酸盐类药物停药后其作用快速消失，目前仍无确切证据
43、指导用药疗程，因此用药时间应该个体化五、预防与治疗（六）随访The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).（5）药物疗程问题（针对BPs）：鉴于长时间用双膦酸盐类药物(5年以上)带来的相关不良反应发生率增加(如颌骨坏死、非典型性骨折)，因此一般推荐用药35年后应该详细评估用药的必要性 由于双膦酸盐类药物的使用存在药物假期，35年后NOF推荐对于骨折中风险者可尝试停药；而对于骨折高风险者，则建议继续使用或换其他抗骨质疏松药
44、物五、预防与治疗（六）随访The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).五、预防与治疗（七）理疗和康复治疗随着对疾病的认识和学科的发展，骨质疏松症的防治应当是一个更全面、更立体的理念理疗和康复治疗可以减少骨质疏松症患者残疾率、改善身体机能、降低跌倒风险对那些已经发生骨折的患者进行心理支持治疗，有助于恢复其身体机能The National Osteoporosis Foundation(NOF)The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis(2014).l 骨质疏松定义和诊断标准都使用WHO 的标准l 建议进行骨折风险评估，特别是FRAX 工具的使用；适宜的患者进行BMD及椎体影像学测量l 钙剂和维生素D 作为基础的补充剂，BMD 达到骨质疏松症诊断标准的患者应积极进行抗骨质疏松的治疗l 骨质疏松治疗药物充分肯定双膦酸盐等相关药物的疗效，并分析各类药物的疗效和安全性总 结THANK YOU!
