1、泰山医学院附属医院麻醉监护治疗中心泰山医学院附属医院麻醉监护治疗中心晁储璋 教授 有效的术后疼痛管理不仅具有人道主有效的术后疼痛管理不仅具有人道主义色彩，而且由于加快病人的恢复，缩义色彩，而且由于加快病人的恢复，缩短住院时间，所以还具有医疗和经济方短住院时间，所以还具有医疗和经济方面的价值。面的价值。有效的术后疼痛管理由许多因素构成，包有效的术后疼痛管理由许多因素构成，包括一个有组织的急性疼痛管理团队，对病括一个有组织的急性疼痛管理团队，对病人的宣教，定期的医务人员培训，平衡镇人的宣教，定期的医务人员培训，平衡镇痛的应用，使用专门的评估手段来定期评痛的应用，使用专门的评估手段来定期评估疼痛，随
2、时调整方案以满足特定病人群估疼痛，随时调整方案以满足特定病人群体的镇痛需要，如儿童和老人。体的镇痛需要，如儿童和老人。本文的目的是提高人们对疼本文的目的是提高人们对疼痛控制的认识和就如何获得有效痛控制的认识和就如何获得有效的术后镇痛提出建议。这些推荐的术后镇痛提出建议。这些推荐和建议是疼痛管理的一般原则，和建议是疼痛管理的一般原则，并不为特定的手术步骤提供具体并不为特定的手术步骤提供具体的建议。的建议。有效而恰当的的疼痛管理目标包括：有效而恰当的的疼痛管理目标包括：改善病人的生活质量改善病人的生活质量 促进恢复和功能完善促进恢复和功能完善 降低并发症降低并发症 尽快达到出院标准尽快达到出院标准
3、 国际疼痛研究协会（国际疼痛研究协会（IASP）把）把疼痛定义为：疼痛定义为：“实际或潜在组织损伤实际或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或所引起的不愉快感觉和情感体验，或以这种损伤来描述的主观体验以这种损伤来描述的主观体验”（IASP 1979）。术后疼痛可以被分成急性疼痛和术后疼痛可以被分成急性疼痛和慢性疼痛。慢性疼痛。急性疼痛是术后即发生的（可持急性疼痛是术后即发生的（可持续续7 7天）天）损伤后持续三个月以上的疼痛称损伤后持续三个月以上的疼痛称为慢性疼痛为慢性疼痛 要注意特定的病人群体存在镇要注意特定的病人群体存在镇痛不全的风险，这些群体包括：痛不全的风险，这些群体包括：儿科病
4、人儿科病人 老年病人老年病人 交流有障碍的病人（源于严重的疾交流有障碍的病人（源于严重的疾病、认知障碍或语言障碍）病、认知障碍或语言障碍）疼痛的生理主要有两种机制：疼痛的生理主要有两种机制：伤害性的（感觉）：化学的、机械伤害性的（感觉）：化学的、机械的和温度刺激作用于伤害性感受器的和温度刺激作用于伤害性感受器（对疼痛刺激产生反应的神经）产生（对疼痛刺激产生反应的神经）产生的炎性疼痛。的炎性疼痛。神经病理性的：外周神经或中枢神神经病理性的：外周神经或中枢神经系统内的神经损伤产生的疼痛。经系统内的神经损伤产生的疼痛。.1.疼痛的积极作用疼痛的积极作用 急性疼痛通过以下方式起到有用的急性疼痛通过以下
5、方式起到有用的“积极的积极的”生理作用。生理作用。为组织损伤提供预警为组织损伤提供预警 限制运动以促进愈合。限制运动以促进愈合。.2.疼痛的负面效应疼痛的负面效应急性疼痛的短期负面效应包括：急性疼痛的短期负面效应包括：为病人带来精神和肉体的痛苦为病人带来精神和肉体的痛苦 干扰睡眠（伴随对情绪和活动的负面效应）干扰睡眠（伴随对情绪和活动的负面效应）心血管方面的负面影响（例如高血压和心动心血管方面的负面影响（例如高血压和心动过速）过速）氧耗量增加（对冠心病人有负面作用）氧耗量增加（对冠心病人有负面作用）肠道运动失调肠道运动失调虽然阿片类药物可虽然阿片类药物可导致便秘或恶心，但是未经治疗的疼导致便秘
6、或恶心，但是未经治疗的疼痛也可能是肠运动失调或术后恶心呕痛也可能是肠运动失调或术后恶心呕吐（吐（PONVPONV）的一个重要原因之一）的一个重要原因之一。对呼吸功能的负面影响（引起肺不对呼吸功能的负面影响（引起肺不张、分泌物积聚和肺炎）。张、分泌物积聚和肺炎）。延迟运动功能并促进血栓形成（运延迟运动功能并促进血栓形成（运动引起术后疼痛是运动恢复延迟的动引起术后疼痛是运动恢复延迟的主要原因）。主要原因）。急性疼痛的长期负面效应：急性疼痛的长期负面效应：严重的急性疼痛是发展成慢性疼痛严重的急性疼痛是发展成慢性疼痛的危险因素的危险因素1 1。术后疼痛的存在使儿童发生行为学改术后疼痛的存在使儿童发生行
7、为学改变达很长时期（可达到变达很长时期（可达到1 1年）的风险。年）的风险。1一些对慢性疼痛的研究得出结论：慢性疼痛综合征的病人一些对慢性疼痛的研究得出结论：慢性疼痛综合征的病人中有中有20%到到50%是从损伤或手术后的急性疼痛开始的，但是从损伤或手术后的急性疼痛开始的，但有效的疼痛治疗是否可以避免这种风险尚不清楚。有效的疼痛治疗是否可以避免这种风险尚不清楚。疼痛评估是有效的术后疼痛管理的重要疼痛评估是有效的术后疼痛管理的重要方面。方面。表表1 1 成功疼痛评估的原则成功疼痛评估的原则 对静息和运动时的疼痛均进行评估以评价对静息和运动时的疼痛均进行评估以评价病人的功能状态。病人的功能状态。评价
8、某种治疗是否有效是通过评估每次治评价某种治疗是否有效是通过评估每次治疗前后的疼痛来完成的。疗前后的疼痛来完成的。在术后恢复室（在术后恢复室（PACUPACU）或其他疼痛剧烈）或其他疼痛剧烈的场合，要频繁的进行评价、治疗、再的场合，要频繁的进行评价、治疗、再评价（例如：最初每评价（例如：最初每1515分钟，然后随着分钟，然后随着疼痛的降低每疼痛的降低每1 12 2小时进行一次）小时进行一次）在外科病房对疼痛和病人对治疗的反应在外科病房对疼痛和病人对治疗的反应进行规律的评价、治疗、再评价（例如进行规律的评价、治疗、再评价（例如每每4 48 8小时）小时）定义需要提供疼痛治疗的最高疼痛评分定义需要提
9、供疼痛治疗的最高疼痛评分（干预阈值）。例如（干预阈值）。例如1010分制的口述描绘分制的口述描绘评分中静息痛评分中静息痛3 3分和运动痛分和运动痛4 4分。分。疼痛对治疗的反应，包括不良反应，在疼痛对治疗的反应，包括不良反应，在易于获取的表格上明确记录，如生命体易于获取的表格上明确记录，如生命体征表格。这有助于治疗成员之间良好的征表格。这有助于治疗成员之间良好的沟通、检查和质量控制。沟通、检查和质量控制。表达疼痛有困难的病人需要额外重视。表达疼痛有困难的病人需要额外重视。包括认知功能受损的病人，感情严重创伤包括认知功能受损的病人，感情严重创伤的病人、儿童、不会说本地语言的病人以的病人、儿童、不
10、会说本地语言的病人以及教育水平和文化背景与医护人员明显不及教育水平和文化背景与医护人员明显不同的病人。同的病人。对超乎意料的严重疼痛需立即进行评估，对超乎意料的严重疼痛需立即进行评估，尤其疼痛与生命体征的变化（低血压、心尤其疼痛与生命体征的变化（低血压、心动过速或发热）相关时。要考虑做出新的动过速或发热）相关时。要考虑做出新的诊断，如伤口裂开、感染或深静脉血栓。诊断，如伤口裂开、感染或深静脉血栓。对于疼痛明显以至于不能将注意力集中于对于疼痛明显以至于不能将注意力集中于疼痛评分的病人，应该马上缓解疼痛而不疼痛评分的病人，应该马上缓解疼痛而不必进行疼痛评分。必进行疼痛评分。适当的时候也要让其家庭成
11、员参与评估。适当的时候也要让其家庭成员参与评估。4.1.4.1.评价疼痛的专用工具评价疼痛的专用工具 特定的疼痛评分尺是用来对疼痛进行特定的疼痛评分尺是用来对疼痛进行量化的。在一个医院中使用同一种方法可量化的。在一个医院中使用同一种方法可以确保小组中的每一个人以确保小组中的每一个人“说同一种语言说同一种语言”来描述疼痛强度。来描述疼痛强度。病人本人的报告是有用的工具。只病人本人的报告是有用的工具。只要病人能够交流和描述疼痛，应该尽量要病人能够交流和描述疼痛，应该尽量由病人来对疼痛强度进行评估。一定要由病人来对疼痛强度进行评估。一定要听取并且相信病人所说的话。听取并且相信病人所说的话。病病人人是
12、是否否能能够够交交流流面部表情面部表情评分法评分法（图（图A）VRS疼痛评疼痛评分法（图分法（图B）NRS评分法评分法（图（图C）VA S 评 分 法评 分 法（图（图D）否否是是 4.3.记录记录 规律地记录疼痛情况，采取适当的规律地记录疼痛情况，采取适当的措施并监测治疗效果和副作用。在病历措施并监测治疗效果和副作用。在病历中适当的位置记录信息，如生命体征表中适当的位置记录信息，如生命体征表或专门设计的急性疼痛图表。或专门设计的急性疼痛图表。护士负责病人的疼痛强度报告并按照当地指护士负责病人的疼痛强度报告并按照当地指南的规定方法处理疼痛。南的规定方法处理疼痛。如果评价显示病人仍有明显疼痛，医
13、生可能如果评价显示病人仍有明显疼痛，医生可能需要改变治疗方案。需要改变治疗方案。进一步的治疗方案由主管医生与病房护士共进一步的治疗方案由主管医生与病房护士共同探讨确定。同探讨确定。医生和护士要关注疼痛的效果和副作用。医生和护士要关注疼痛的效果和副作用。病人不太可能了解术后镇痛的方法，病人不太可能了解术后镇痛的方法，而且疼痛治疗是否成功也受他们的知识和而且疼痛治疗是否成功也受他们的知识和信任影响，所以告诉病人（患儿的家长）信任影响，所以告诉病人（患儿的家长）关于术后疼痛和疼痛治疗的具体信息是有关于术后疼痛和疼痛治疗的具体信息是有帮助的。帮助的。这些信息包括：这些信息包括：治疗术后疼痛的重要性治疗
14、术后疼痛的重要性 治疗疼痛的现有方法治疗疼痛的现有方法 疼痛评价常规疼痛评价常规 目标（最适疼痛评分）目标（最适疼痛评分）向病人传达信息可以通过不同的方式向病人传达信息可以通过不同的方式（相互结合）：（相互结合）：语言信息语言信息 书面或音像信息书面或音像信息 手册手册 海报海报 录像录像 网页网页 与病人及家属的术前谈话包括如下：与病人及家属的术前谈话包括如下：了解病人既住的疼痛史和对疼痛评了解病人既住的疼痛史和对疼痛评估及治疗的要求。估及治疗的要求。让病人了解现有的疼痛治疗方法及让病人了解现有的疼痛治疗方法及其应用的原理其应用的原理 和病人共同拟定一套疼痛评估的治和病人共同拟定一套疼痛评估
15、的治疗方案。疗方案。选择疼痛评估工具，教会病人使用。确选择疼痛评估工具，教会病人使用。确定疼痛超过何水平时调整镇痛药或其它定疼痛超过何水平时调整镇痛药或其它治疗方式。治疗方式。向病人提供控制疼痛的教育和信息。向病人提供控制疼痛的教育和信息。向病人强调真实反映疼痛的重要性，避向病人强调真实反映疼痛的重要性，避免忍受和夸大疼痛。免忍受和夸大疼痛。有效的术后镇痛包括许多方面，包有效的术后镇痛包括许多方面，包括良好的护理、非药物方法的应用如分括良好的护理、非药物方法的应用如分散注意力以及平衡（多模式）镇痛模式，散注意力以及平衡（多模式）镇痛模式，即通过最优化的药物搭配在最低有效剂即通过最优化的药物搭配
16、在最低有效剂量内达到充分的疼痛缓解。量内达到充分的疼痛缓解。6.1.疼痛治疗的药物方法疼痛治疗的药物方法 术后疼痛管理应该按步骤进行并且术后疼痛管理应该按步骤进行并且均衡考虑。表均衡考虑。表2列出了用于术后镇痛的四列出了用于术后镇痛的四类主要镇痛药，每一类均列出代表药物。类主要镇痛药，每一类均列出代表药物。6.1.1 平衡平衡(多模式多模式)镇痛镇痛 平衡平衡(多模式多模式)镇痛是将作用机制镇痛是将作用机制不同的两种或两种以上药物联合应用不同的两种或两种以上药物联合应用来获得较增大某种单一用药剂量更好来获得较增大某种单一用药剂量更好的镇痛效果而不增加不良反应。的镇痛效果而不增加不良反应。在任何
17、适宜的情形下，都可以采在任何适宜的情形下，都可以采取对乙酰氨基酚和取对乙酰氨基酚和NSAIDs为基础治为基础治疗轻度疼痛，对于中度和重度疼痛，疗轻度疼痛，对于中度和重度疼痛，则按照适应症联合应用阿片类药和则按照适应症联合应用阿片类药和/或或局部镇痛技术。局部镇痛技术。非阿片类非阿片类 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 NSAIDs，包括，包括 COX-2抑制剂抑制剂 加巴喷丁，普瑞巴林加巴喷丁，普瑞巴林弱阿片类药弱阿片类药 可待因可待因 曲马多曲马多 对乙酰氨基酚加可待因或曲马多对乙酰氨基酚加可待因或曲马多强阿片类药强阿片类药 吗啡吗啡 二乙酰吗啡二乙酰吗啡 哌替啶哌替啶 哌腈米特羟考酮哌腈米特羟考酮
18、辅助药辅助药*氨胺酮氨胺酮 可乐定可乐定*在急性疼痛管理中不推荐常规应用这些辅助药，因为在急性疼痛管理中不推荐常规应用这些辅助药，因为它们具有不良反应。只限于疼痛专科医生应用。它们具有不良反应。只限于疼痛专科医生应用。对于中度至重度疼痛除全身应用对于中度至重度疼痛除全身应用NSAIDsNSAIDs或扑热息痛之外，还可以或扑热息痛之外，还可以“根据需根据需要要”给予弱阿片类药或非阿片类镇痛药。给予弱阿片类药或非阿片类镇痛药。包括氯胺酮和可乐定。可乐定可以口服、包括氯胺酮和可乐定。可乐定可以口服、静注或加入局麻药中用于神经周围给药。静注或加入局麻药中用于神经周围给药。副作用明显，最主要的是低血压和
19、镇静。副作用明显，最主要的是低血压和镇静。氯胺酮可以口服、肌注或静脉给药，也有氯胺酮可以口服、肌注或静脉给药，也有明显的副作用。明显的副作用。连续脊髓阻滞（连续脊髓阻滞（continuous central continuous central neuraxisneuraxis blockade blockade，CCNBCCNB）CCNBCCNB是术后镇痛最有效也是最有创的是术后镇痛最有效也是最有创的方式之一。但是，方式之一。但是，CCNBCCNB仍是某些情况下仍是某些情况下的首选，如腹部、胸部、骨科大手术的的首选，如腹部、胸部、骨科大手术的首选，因为单用其它镇痛方法无法达到首选，因为单用其
20、它镇痛方法无法达到完善的疼痛缓解。完善的疼痛缓解。CCBNCCBN有两种方法：有两种方法：连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛推荐首选推荐首选 连续蛛网膜下腔镇痛连续蛛网膜下腔镇痛因为较少应用，因为较少应用，所以应该仅限于特殊病例。所以应该仅限于特殊病例。硬膜外术后镇痛通常使用长效局麻醉硬膜外术后镇痛通常使用长效局麻醉药和阿片类的稀释混合液。长效局麻药很药和阿片类的稀释混合液。长效局麻药很少产生快速耐药，因此更受欢迎。硬膜外少产生快速耐药，因此更受欢迎。硬膜外镇痛的维持方法包括：镇痛的维持方法包括：连续输注（连续输注（CI）：）：很少需要干预的简单很少需要干预的简单方法。局麻药的累积剂量容易过高，较另
21、方法。局麻药的累积剂量容易过高，较另两种方法更易于出现副作用两种方法更易于出现副作用。间断给药：因病人与医生接触频繁故效果间断给药：因病人与医生接触频繁故效果较好，但也会导致工作人员负荷过重及病较好，但也会导致工作人员负荷过重及病人等待处理的时间过长。人等待处理的时间过长。病人自控硬膜外镇痛（病人自控硬膜外镇痛（PCEA）：）：这种方这种方法病人满意度高，与法病人满意度高，与CI 相比降低了所需药相比降低了所需药量。但需要复杂的泵，为保证最佳效果，量。但需要复杂的泵，为保证最佳效果，精确的置管位置也很重要。精确的置管位置也很重要。连续硬膜外镇痛所用的药物及其剂量连续硬膜外镇痛所用的药物及其剂量
22、举例在表举例在表7 7中列出。中列出。连续外周神经阻滞（连续外周神经阻滞（CPNB）连续外周神经阻滞的应用越来越广泛，连续外周神经阻滞的应用越来越广泛，因为它可以在一段比较长的时间内提供因为它可以在一段比较长的时间内提供选择性更高且依然完善的术后镇痛，并选择性更高且依然完善的术后镇痛，并降低了阿片类药的需求量。外周神经阻降低了阿片类药的需求量。外周神经阻滞（滞（PNBs）避免了脊髓阻滞相关的副作避免了脊髓阻滞相关的副作用，如低血压、广泛运动阻滞伴活动和用，如低血压、广泛运动阻滞伴活动和本体感受减少以及并发症如硬膜外血肿、本体感受减少以及并发症如硬膜外血肿、脓肿和下肢轻瘫等。脓肿和下肢轻瘫等。临
23、床研究显示，骨科下肢大手术后外临床研究显示，骨科下肢大手术后外周神经阻滞与硬膜外阻滞效果相同，均周神经阻滞与硬膜外阻滞效果相同，均优于静脉阿片类药镇痛。连续外周神经优于静脉阿片类药镇痛。连续外周神经镇痛所用的药物及剂量举例在表镇痛所用的药物及剂量举例在表 8 中列中列出。出。病人自控区域镇痛病人自控区域镇痛(PCRA)可以用作可以用作外周神经阻滞的维持。低背景输注速度外周神经阻滞的维持。低背景输注速度（如（如35ml/h）和低和低PCA单次给药量单次给药量（如（如2.55ml,锁定时间锁定时间3060min）的的方法很受推崇方法很受推崇.浸润阻滞浸润阻滞 可以通过用局麻药浸润伤口来获得疼可以通
24、过用局麻药浸润伤口来获得疼痛缓解。手术医师在手术时很容易做到。痛缓解。手术医师在手术时很容易做到。镇痛的效能和持续时间取决于伤口长度镇痛的效能和持续时间取决于伤口长度和所用局麻药种类（表和所用局麻药种类（表9）术后疼痛治疗需要多学科多专业的术后疼痛治疗需要多学科多专业的良好合作。每个实施手术的医疗机构应良好合作。每个实施手术的医疗机构应该提供适合当地需要的疼痛管理小组。该提供适合当地需要的疼痛管理小组。图图3列出了对疼痛管理小组的创建和运列出了对疼痛管理小组的创建和运作有用的建议。作有用的建议。7.1.7.1.成员培训成员培训 需要定期进行培训以强调团队精神和合作需要定期进行培训以强调团队精神
25、和合作的重要性，包括：的重要性，包括：疼痛的生理和病理生理疼痛的生理和病理生理 镇痛药的药理学镇痛药的药理学 当地可获得的治疗方法当地可获得的治疗方法 关于疼痛治疗的监护常规关于疼痛治疗的监护常规 当地的关于疼痛治疗和评估的文件当地的关于疼痛治疗和评估的文件7.2 审查和质量控制审查和质量控制 审查医院现有的疼痛管理系统的效果审查医院现有的疼痛管理系统的效果小、中、大和复杂手术病例的数量小、中、大和复杂手术病例的数量以上各种处方镇痛药的种类和数量以上各种处方镇痛药的种类和数量所用的镇痛方法（所用的镇痛方法（IV PCA、其他阿片其他阿片类药，非阿片类药，区域镇痛方法）类药，非阿片类药，区域镇痛
26、方法）每组病人的满意度评分（疼痛控制好，每组病人的满意度评分（疼痛控制好，一般或差）一般或差）病人疼痛控制不良的时间长短病人疼痛控制不良的时间长短记录的副作用（恶心呕吐、睡眠缺失，记录的副作用（恶心呕吐、睡眠缺失，情感失调）情感失调）8.1 8.1 有效的日间手术镇痛的需要有效的日间手术镇痛的需要适当的手术方法适当的手术方法 微创手术微创手术适当的麻醉方法适当的麻醉方法 避免使用长效阿片类药避免使用长效阿片类药 尽可能使用区域麻醉尽可能使用区域麻醉正式的术后镇痛用药指南正式的术后镇痛用药指南 扑热息痛、扑热息痛、NSAIDs、复合口服止痛药复合口服止痛药 扑热息痛、扑热息痛、NSAIDs、复合
27、口服止痛药复合口服止痛药 弱阿片类药（曲马多，可待因）弱阿片类药（曲马多，可待因）口服强阿片类药（吗啡，羟考酮）口服强阿片类药（吗啡，羟考酮）在所有方法中，临床管理方法是日间在所有方法中，临床管理方法是日间手术的一个重要部分，疼痛治疗应该对手术的一个重要部分，疼痛治疗应该对各种特定手术有针对性地进行。各种特定手术有针对性地进行。8.2 8.2 区域镇痛在日间手术中的作用区域镇痛在日间手术中的作用 镇痛持续时间灵活镇痛持续时间灵活 单次注射方法提供单次注射方法提供23小时到小时到2024 小时小时 置管输注可达到置管输注可达到72小时小时灵活的阻滞强度灵活的阻滞强度 根据局麻药的种类、浓度和容量
28、，可根据局麻药的种类、浓度和容量，可以将最初强的镇痛随着时间向下调整以将最初强的镇痛随着时间向下调整 减少阿片类药的需要量减少阿片类药的需要量如下区域麻醉方法在日间手术中很有用处如下区域麻醉方法在日间手术中很有用处:伤口引流或浸润，或区域阻滞伤口引流或浸润，或区域阻滞腹腔内灌注腹腔内灌注外周神经阻滞如臂丛阻滞、股神经和坐骨外周神经阻滞如臂丛阻滞、股神经和坐骨神经阻滞、踝阻滞神经阻滞、踝阻滞这些方法提供：这些方法提供：一流的疼痛治疗一流的疼痛治疗 降 低 发 生 阿 片 类 药 副 作 用 的 风 险降 低 发 生 阿 片 类 药 副 作 用 的 风 险（PONV和镇静）和镇静）减少护理工作量减
29、少护理工作量提早进水进食提早进水进食加快恢复和离开恢复室加快恢复和离开恢复室减少计划外收入院的发生减少计划外收入院的发生 8.3 8.3 日间手术的术后疼痛管理日间手术的术后疼痛管理给予有效的药物联合应用给予有效的药物联合应用在早期恢复时提供最大程度的镇痛作用在早期恢复时提供最大程度的镇痛作用将阿片类药的用量最小化将阿片类药的用量最小化 8.3.1 8.3.1 全身镇痛全身镇痛 推荐推荐“逐级逐级”镇痛的方法，按如下顺镇痛的方法，按如下顺序：序：适当的时机给予扑热息痛适当的时机给予扑热息痛+NSAID 以以获得最大术后镇痛效果获得最大术后镇痛效果“弱弱”阿片类药，如曲马多或可待因阿片类药，如曲
30、马多或可待因复方制剂复方制剂更强效的阿片类药应该作为补救用药更强效的阿片类药应该作为补救用药通过静脉小量给予（每分钟通过静脉小量给予（每分钟1mg吗啡吗啡直到直到5mg）8.3.2 8.3.2 区域镇痛区域镇痛单次注射技术单次注射技术 臂丛单次注射和外周大神经阻滞能提臂丛单次注射和外周大神经阻滞能提供供1224小时的镇痛。为了避免随着阻滞小时的镇痛。为了避免随着阻滞作用减弱，突发严重疼痛，在阻滞完全作用减弱，突发严重疼痛，在阻滞完全消失之前就开始适当的后续镇痛并确保消失之前就开始适当的后续镇痛并确保其规律使用。其规律使用。连续给药技术连续给药技术 连续置管输注能够为更复杂的日间手术连续置管输注
31、能够为更复杂的日间手术提供术后镇痛（如膝韧带重建术和肩关节镜提供术后镇痛（如膝韧带重建术和肩关节镜手术）。现在，区域镇痛能够由病人在家利手术）。现在，区域镇痛能够由病人在家利用连接于神经周围或伤口周围导管的合成橡用连接于神经周围或伤口周围导管的合成橡胶球囊或便携式电子泵自行给药胶球囊或便携式电子泵自行给药病人自控病人自控区域镇痛（区域镇痛（PCRA）。8.4 出院后疼痛的评估、记录和管理出院后疼痛的评估、记录和管理日间手术的病例，出院前的疼痛评估和日间手术的病例，出院前的疼痛评估和记录应该和住院病人使用同一标准。记录应该和住院病人使用同一标准。应该制定出院时容许我最高疼痛评分。应该制定出院时容
32、许我最高疼痛评分。应该给予病人合适的镇痛方式和镇痛药回应该给予病人合适的镇痛方式和镇痛药回家继续使用。即便是轻度疼痛，也必须给家继续使用。即便是轻度疼痛，也必须给予病人或其护理者口头和书面说明以让他予病人或其护理者口头和书面说明以让他们了解规律服用镇痛药的重要性。随着疼们了解规律服用镇痛药的重要性。随着疼痛强度的降低，经过一段时间之后可以将痛强度的降低，经过一段时间之后可以将镇痛药减量。镇痛药减量。儿童手术后，应该指导家长评估和治疗儿童手术后，应该指导家长评估和治疗儿童的疼痛。同时应该为病人提供医院儿童的疼痛。同时应该为病人提供医院的电话号码以解决他的电话号码以解决他/她回家后发生的任她回家后
33、发生的任何问题。何问题。日间手术的工作常规应该包括在术日间手术的工作常规应该包括在术后第一天电话随访病人。后第一天电话随访病人。针对特定类型手术的、预先包装的、针对特定类型手术的、预先包装的、可携带回家的镇痛方法及补救镇痛药可可携带回家的镇痛方法及补救镇痛药可以使病人在家里治疗疼痛。用于成人的以使病人在家里治疗疼痛。用于成人的合适镇痛装备应该提供合适镇痛装备应该提供57天的镇痛。天的镇痛。儿童的术后疼痛管理是一项特殊的挑儿童的术后疼痛管理是一项特殊的挑战。即便是小手术，五个儿童中就有四战。即便是小手术，五个儿童中就有四个需要镇痛。个需要镇痛。疼痛管理策略应该以尽量提高生活质疼痛管理策略应该以尽
34、量提高生活质量，避免恶心和呕吐、镇静和运动阻滞量，避免恶心和呕吐、镇静和运动阻滞为目标。为目标。9.1 儿童疼痛的症状儿童疼痛的症状 对于很小的不会说话的儿童，以下对于很小的不会说话的儿童，以下症状显示疼痛的存在。症状显示疼痛的存在。生理的：生理的：血压升高血压升高 心率增快心率增快 出汗出汗 氧饱和度降低氧饱和度降低 行为学行为学 哭闹哭闹 躁动躁动 9.2 对儿童的教育对儿童的教育 术前给儿童和术前给儿童和/或家长阅读小册很有或家长阅读小册很有用。它可以消除恐惧，打消对疼痛及疼用。它可以消除恐惧，打消对疼痛及疼痛治疗药物的错误观念。如果它包含图痛治疗药物的错误观念。如果它包含图片，提供故事
35、，并用简单的语言描述的片，提供故事，并用简单的语言描述的话就会更受欢迎：话就会更受欢迎：医院内会发生什么？医院内会发生什么？手术间内会发生什么？手术间内会发生什么？什么是麻醉？什么是麻醉？什么是区域麻醉？什么是区域麻醉？什么是疼痛和镇痛药？什么是疼痛和镇痛药？术后给予家长和儿童的调查问卷能术后给予家长和儿童的调查问卷能够有助于评价他们对疼痛治疗（质量控够有助于评价他们对疼痛治疗（质量控制）的满意度。制）的满意度。有用的问题包括：有用的问题包括：你曾经认为你的孩子会接受什么样的疼你曾经认为你的孩子会接受什么样的疼痛治疗？痛治疗？你会再一次接受或建议同样的治疗吗？你会再一次接受或建议同样的治疗吗？
36、9.3 儿童疼痛的评估儿童疼痛的评估 有许多方法可用，但所选方法应该有许多方法可用，但所选方法应该适合儿童的年龄：适合儿童的年龄：VASVAS或表情评分用于或表情评分用于5 56 6岁岁对于更小的儿童，使用行为评分和对于更小的儿童，使用行为评分和/或生或生理应激参数（表理应激参数（表1212）9.4 药物选择药物选择 即使是轻度疼痛，使用不同药物即使是轻度疼痛，使用不同药物的多模式方法也可降低各种药物的使用的多模式方法也可降低各种药物的使用量，并可以达到更好的效果。量，并可以达到更好的效果。扑热息痛和可待因的合剂应用很普扑热息痛和可待因的合剂应用很普遍，与区域镇痛联合应用非常有效。如遍，与区域
37、镇痛联合应用非常有效。如下药物能够以不同方式联合使用；下药物能够以不同方式联合使用；NSAIDsNSAIDs 阿片类药阿片类药 局麻药局麻药 氯胺酮和可乐定也可以应用，他们氯胺酮和可乐定也可以应用，他们具有如下适合儿童的特性：具有如下适合儿童的特性：低风险低风险 镇痛时间长镇痛时间长 所需补救的剂量小所需补救的剂量小 9.5 儿童区域镇痛儿童区域镇痛 9.5.1 局麻药局麻药 9.6 给药途径给药途径 9.7 儿童镇痛药剂量儿童镇痛药剂量 一些因素如性别和年龄；生理状态如一些因素如性别和年龄；生理状态如抑郁、焦虑、神经质；已存在的疼痛状态；抑郁、焦虑、神经质；已存在的疼痛状态；术前应用阿片类药
38、可能会削弱镇痛效果，术前应用阿片类药可能会削弱镇痛效果，增加术后镇痛药需要量。增加术后镇痛药需要量。作为临床规程的一部分，住院病人作为临床规程的一部分，住院病人和门诊病人在安全出院时，应该制定有和门诊病人在安全出院时，应该制定有效疼痛控制的时间表和合适标准：效疼痛控制的时间表和合适标准：确定出院时可允许的最高疼痛评分。确定出院时可允许的最高疼痛评分。给予病人适当的镇痛药和如何使用的书给予病人适当的镇痛药和如何使用的书面信息带回家。面信息带回家。把医院的电话号码提供给病人，以解决把医院的电话号码提供给病人，以解决出院后发生的任何问题和不良事件。出院后发生的任何问题和不良事件。对于儿童，教育家长评
39、估和治疗其疼痛。对于儿童，教育家长评估和治疗其疼痛。如果病人接受了有效的教育，知道预期如果病人接受了有效的教育，知道预期的疼痛强度和持续时间以及治疗疼痛的的疼痛强度和持续时间以及治疗疼痛的最合适方法，他们对于控制疼痛的问题最合适方法，他们对于控制疼痛的问题就会减少。就会减少。111 后续镇痛后续镇痛因为术后疼痛强度随时间减弱，所以应该使因为术后疼痛强度随时间减弱，所以应该使镇痛药与不同疼痛强度所需的镇痛要求相匹镇痛药与不同疼痛强度所需的镇痛要求相匹配。配。当使用区域麻醉方法时，早期提供术后镇痛当使用区域麻醉方法时，早期提供术后镇痛尤为重要。尤为重要。在阻滞作用消失以前，必需开始有效的口服在阻滞
40、作用消失以前，必需开始有效的口服或全身应用镇痛药，以避免病人突然疼痛。或全身应用镇痛药，以避免病人突然疼痛。112 肢体感觉迟钝的管理肢体感觉迟钝的管理 当在上下肢术后利用区域镇痛提供广泛的当在上下肢术后利用区域镇痛提供广泛的疼痛缓解时，会在阻滞期间伴有感觉和本体感疼痛缓解时，会在阻滞期间伴有感觉和本体感觉的丧失。这时；觉的丧失。这时；病人及其护理人员需要明了易懂的说明，告知病人及其护理人员需要明了易懂的说明，告知他们如何照顾受影响的肢体，直到感觉和力量他们如何照顾受影响的肢体，直到感觉和力量完全恢复。完全恢复。尤其需要保护肢体不受温度或压力损伤和极度尤其需要保护肢体不受温度或压力损伤和极度的关节活动。的关节活动。应该提供关于所有手术伤口护理的一般建议。应该提供关于所有手术伤口护理的一般建议。113 出院后的支持出院后的支持病人及其家中护理人员需要关于出院回家病人及其家中护理人员需要关于出院回家后最初几天可能出现情况的书面建议。后最初几天可能出现情况的书面建议。简明地告诉病人手术和麻醉最可能发生的简明地告诉病人手术和麻醉最可能发生的并发症及关于如何处理的简单建议，可以并发症及关于如何处理的简单建议，可以避免不必要的焦虑。避免不必要的焦虑。在病人需要进一步咨询时，应该能够用电在病人需要进一步咨询时，应该能够用电话联系到一位合适的医生或护士。话联系到一位合适的医生或护士。
