1、山西医学科学院山西医学科学院 山西大医院山西大医院 风湿科疑难病例讨论风湿科疑难病例讨论20122012年年6 6月月7 7日日病例摘要病例摘要 患者，男，患者，男，6565岁；岁；对称性多关节肿痛对称性多关节肿痛1.51.5年，面色发黄年，面色发黄6 6月。月。2012-5-292012-5-29入院；入院；20112011年初年初 多关节肿痛多关节肿痛 双手双手PIPJPIPJ、MCPJMCPJ、双腕、双肘、双踝、双足跖趾关节；、双腕、双肘、双踝、双足跖趾关节；晨僵，持续晨僵，持续1-21-2小时后缓解小时后缓解 当地医院诊断为当地医院诊断为“类风湿关节炎类风湿关节炎”对症治疗，具体不详。
2、对症治疗，具体不详。病例摘要病例摘要 2011-102011-10 面色发黄面色发黄 活动后气促活动后气促 心悸心悸 乏力乏力 发热发热 T T3939，伴咳嗽、气促，伴咳嗽、气促 就诊于山西省人民医院血液科：就诊于山西省人民医院血液科：查血常规示查血常规示WBC 2.97WBC 2.97*10109 9/L/L，HGB69g/L,PLT2.97HGB69g/L,PLT2.97*10109 9/L/L；骨穿检查示骨髓增生低下，铁利用差，血小板少；骨穿检查示骨髓增生低下，铁利用差，血小板少；拟诊为拟诊为“骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 肺部感染肺部感染”病例摘要病例摘要 抗感染抗感染 输血
3、、对症支持输血、对症支持 强的松强的松 10mg Bid 10mg Bid 十一酸睾丸酮十一酸睾丸酮 1 1粒，粒，Tid Tid 症状改善，病情好转出院。症状改善，病情好转出院。病例摘要病例摘要病例摘要 20122012年年5 5月初月初 多关节肿痛症状加重，来诊。多关节肿痛症状加重，来诊。既往史：无特殊既往史：无特殊 个人史：无偏食。无其他特殊。个人史：无偏食。无其他特殊。家族史：无特殊家族史：无特殊病例摘要病例摘要 体温体温36.4 36.4 脉搏脉搏8080次次/分分 呼吸呼吸2020次次/分分 血压血压102/65mmHg 102/65mmHg 贫血貌；贫血貌；全身皮肤未见皮疹及出血
4、点；全身皮肤未见皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；浅表淋巴结未触及肿大；贫血貌，口腔黏膜完整，无血泡、溃疡；贫血貌，口腔黏膜完整，无血泡、溃疡；心肺腹无阳性体征；心肺腹无阳性体征；脊柱生理弯曲存在，活动正常，各棘突无压痛；脊柱生理弯曲存在，活动正常，各棘突无压痛；病例摘要病例摘要 右手第右手第2 2、3 3、5 PIPJ5 PIPJ肿胀，压痛阳性；肿胀，压痛阳性；双手双手2 2、3 MCPJP3 MCPJP肿胀，压痛（肿胀，压痛（+）；）；右腕关节尺侧远端可见膨大，掌屈、背伸略有受限；右腕关节尺侧远端可见膨大，掌屈、背伸略有受限；双肘关节伸直受限；双肘关节伸直受限；双肩、双膝、双踝、双足趾趾
5、关节未见肿胀。双肩、双膝、双踝、双足趾趾关节未见肿胀。双下肢无可凹性水肿。双下肢无可凹性水肿。病例摘要病例摘要辅助检查辅助检查 血常规血常规日期日期WBCWBCHBHBPLTPLT2012-5-172012-5-175.85.884.2 84.2 36.736.72012-5-312012-5-312012-6-22012-6-22012-6-72012-6-72012-6-132012-6-134.74.74.74.75.65.64.74.7888883.183.110210210510547.547.541.741.740.340.341.641.6日期日期WBCWBC潜血潜血红细胞红细胞
6、蛋白质蛋白质2012-5-172012-5-17便常规及潜血便常规及潜血 阴性阴性尿常规尿常规辅助检查辅助检查 ESRESR及及CRPCRP日期日期ESRESRCRPCRP2012-5-17 2012-5-17 848495.5 95.5 2012-5-302012-5-302012-06-072012-06-072012-6-132012-6-1376 76 5050191948.448.47.457.452.942.94v 肌酶肌酶日期日期LDHLDHHBDHHBDH2012-5-302012-5-30269269204204辅助检查辅助检查 肝、肾功能、血糖、肝、肾功能、血糖、血脂：基本
7、正常血脂：基本正常 免疫球蛋白：正常；免疫球蛋白：正常；C4C4：0.51g/L0.51g/L；C3C3正常；正常；凝血系列：凝血系列：D-D-二聚体二聚体5250ng/ml5250ng/ml；肝炎抗原抗体系列肝炎抗原抗体系列+HIV+HIV+抗抗TPTP：均阴性；：均阴性；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：9.1%9.1%肿瘤标志物：铁蛋白肿瘤标志物：铁蛋白532.9ng/ml532.9ng/ml；辅助检查辅助检查贫血系列：铁蛋白贫血系列：铁蛋白538.3ng/ml538.3ng/ml，叶酸，叶酸3.32ng/ml3.32ng/ml，维生素，维生素B B1212389pg/ml389pg/ml，促
8、红细胞生成素促红细胞生成素629mUI/ml629mUI/ml网织红细胞网织红细胞 5.6%5.6%；血小板抗体：血小板抗体：IgG 1.3%(IgG 1.3%(2%)2%)；IgA 1.4%(IgA 1.4%(2%)2%)；IgM 11%(IgM 11%(2%);2%);CD41 91.8(CD41 91.8(90%)90%)；溶血系列：蔗糖溶血试验阴性；溶血系列：蔗糖溶血试验阴性；直接抗人球蛋白直接抗人球蛋白IgG IgG 阴性；阴性；直接抗人球蛋白直接抗人球蛋白 C3d C3d 阴性；阴性；辅助检查辅助检查v 胸片：双下肺间质性改变；胸片：双下肺间质性改变；v 胸部胸部CTCT：1.1.
9、气管之主动脉弓上水平右后壁增厚，双肺间质气管之主动脉弓上水平右后壁增厚，双肺间质 性改变。性改变。v 2.2.纵隔内及双侧腋窝内多发小淋巴结。纵隔内及双侧腋窝内多发小淋巴结。v 3.3.左侧冠状动脉前降支走形区钙化斑块。左侧冠状动脉前降支走形区钙化斑块。辅助检查辅助检查v 心电图：窦性心律，心电轴不偏，心电图正常；心电图：窦性心律，心电轴不偏，心电图正常；v 腹部彩超：未见异常。腹部彩超：未见异常。v 骨盆正位片：骨盆正位片：未见明显异常；未见明显异常；v 双手双手X X线片：右手尺骨小头及桡骨关节面硬化；线片：右手尺骨小头及桡骨关节面硬化；尺骨小头关节面可见小囊状骨质透亮区；尺骨小头关节面可
10、见小囊状骨质透亮区；左手头骨关节面下可见小囊状骨质透亮区；左手头骨关节面下可见小囊状骨质透亮区；双手部分掌骨指骨关节面可见小囊状骨质透亮区；双手部分掌骨指骨关节面可见小囊状骨质透亮区；右手第三掌指关节间隙变窄；右手第三掌指关节间隙变窄；骨质改变符合风湿性关节炎。骨质改变符合风湿性关节炎。辅助检查辅助检查 RAsRAs：RF1550IU/ml;RF1550IU/ml;抗抗CCP 1177.33RU/mlCCP 1177.33RU/ml；AKA 1:40AKA 1:40 ANA1:100 ANA1:100均质型均质型 抗抗ENAsENAs：（：（-）；）；抗抗-胞衬蛋白：（胞衬蛋白：（-）；辅助检
11、查辅助检查v 骨穿（骨穿（2011-10-112011-10-11）v 骨髓增生明显活跃，骨髓增生明显活跃，G G：E=2.03:1E=2.03:1v 铁利用差铁利用差v 粒系早幼粒以下阶段可见，晚幼粒比例偏高；粒系早幼粒以下阶段可见，晚幼粒比例偏高；v 红系早幼粒以下阶段可见，比例正常；红系早幼粒以下阶段可见，比例正常；v 淋巴系统未见异常；淋巴系统未见异常；v 全片可见颗粒全片可见颗粒7 7个，血小板少；个，血小板少；v 铁染色外铁（铁染色外铁（+），内铁（），内铁（+）13%13%；辅助检查辅助检查 骨髓活检（骨髓活检（2012-10-142012-10-14）骨髓造血组织增生，部分区域
12、可见少量纤维细胞骨髓造血组织增生，部分区域可见少量纤维细胞 造血组织容量：造血组织容量：42%VOL/L42%VOL/L 骨小梁间区：粒系各阶段细胞可见，前体细胞可骨小梁间区：粒系各阶段细胞可见，前体细胞可见，分布未见明显异常；红系各阶段可见，以中见，分布未见明显异常；红系各阶段可见，以中晚粒为主；巨核细胞可见，晚粒为主；巨核细胞可见，0-10-1个个/HP;/HP;部分区域可部分区域可见少量纤维增生。见少量纤维增生。辅助检查辅助检查v 骨穿（骨穿（2012-6-52012-6-5）：）：v 骨髓增生明显活跃，骨髓增生明显活跃，G G：E=1.86:1E=1.86:1v 粒、红两质增生粒、红两
13、质增生v 巨核细胞全片共见巨核细胞全片共见2121个，其中颗粒个，其中颗粒1313个，个，产板产板2 2个，裸核巨核个，裸核巨核6 6个，各型可见个，各型可见 病例特点总结病例特点总结中老年男性，病程大于中老年男性，病程大于6 6周；周；多关节肿痛；多关节肿痛；手关节炎；手关节炎；对称性关节炎；对称性关节炎；晨僵，大于晨僵，大于1 1小时；小时；炎性指标升高炎性指标升高类风湿因子及抗类风湿因子及抗CCPCCP、AKAAKA等多种自身抗体阳性；等多种自身抗体阳性；关节关节X X线提示关节面囊性变及关节面狭窄线提示关节面囊性变及关节面狭窄类风湿关节炎诊断明确类风湿关节炎诊断明确治疗方案治疗方案 泼
14、尼松 10mg 2/日 白芍总苷 0.6 3/日 硫唑嘌呤 50mg 1/日 十一酸睾丸酮 1粒 3/日 类风湿关节炎诊断分类标准类风湿关节炎诊断分类标准受累关节数分值受累关节数分值 （0505分）分）1 1 中大关节中大关节 0 0210210 中大关节中大关节 1 11313 小关节小关节 2 2410410 小关节小关节 3 3 10 10 至少一个为小关节至少一个为小关节 5 5血清学抗体检测血清学抗体检测 （0303分）分）RFRF或抗或抗CCPCCP均阴性均阴性 0 0RFRF或抗或抗CCPCCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性 2 2RFRF或抗或抗CCPCCP至少一项高滴度
15、阳性至少一项高滴度阳性 3 3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 （0101分）分）66周周 0 066周周 1 1急性期反应物急性期反应物 （0101分）分）CRPCRP或或ESRESR均正常均正常 0 0CRPCRP或或ESRESR增高增高 1 1 分值分值6 6分分 RARA诊断成立诊断成立 血液系统受累原因？血液系统受累原因？曾有白细胞下降曾有白细胞下降 目前多次查血红蛋白及血小板均低；目前多次查血红蛋白及血小板均低；病例特点分析病例特点分析疑问疑问 类风湿关节炎累及血液系统？费尔蒂综合征？合并血液系统疾患？因血小板较低，治疗上该如何选择？贫血贫血 急性贫血 慢性贫血 大细胞性贫血 正常细胞
16、性贫血 小细胞低色素性贫血 增生性贫血（溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血）增生低下性贫血（再生障碍性贫血）贫血贫血 造血干祖细胞异常所致贫血 AA PCAA MDS（病态造 血、高增殖、高凋亡）红细胞生成 造血微环境异常所致贫血 （骨髓基质、基质 减少性贫血 细胞、细胞因子）慢性病贫血 造血原料不足或利用障碍（巨幼细胞性贫血、缺铁和铁利用障碍性贫血）溶血性贫血 红细胞破坏过多性贫血失血性贫血 出凝血性疾病（ITP、血友病、肝脏疾病）非出凝血性疾病（外伤、结核、支扩）无出凝血疾病 无长期慢性感染；溶血性贫血不支持；血管内溶血 血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿 血管外溶血 血清胆红素、尿
17、胆原正常、抗人球蛋白阳性；骨髓造血活跃；AA，PCAA不支持；造血原料缺乏？摄入正常；维生素B12及铁正常；叶酸低，巨幼细胞性贫血，不相符合 慢性病贫血RA引起的贫血的特点引起的贫血的特点 RA引起的贫血中约3/4系慢性病性贫血，1/4对铁剂治疗有效；多为正细胞正色素性贫血；正细胞正色素性贫血；叶酸或维生素B12缺乏或使用甲氨蝶呤可掩盖缺铁；特别是服用非甾体抗炎药同时伴有慢性胃肠道失血的患者，通过增加红细胞平均体积和平均细胞血红蛋白水平掩盖缺铁；血沉增高与血红蛋白浓度呈反比；与单纯的缺铁性贫血相比，RA的血清铁蛋白浓度明显升高；RA引起的贫血的特点引起的贫血的特点 慢性病贫血中，促红细胞生成素
18、水平较高，而RA患者对促红素的反应下降。随着RA的病情控制，无效造血被纠正。免疫介导的红细胞生成障碍在RA中极为罕见。慢性病程；处于病情活动期；平素无挑食；贫血，呈现为正细胞、正色素贫血（MCV、MCH、MCHC均正常）；血清铁蛋白浓度升高；促红细胞生成素升高(多数RA伴贫血者EPO明显升高，EPO升高与HGB及血沉相关)。随着病情改善后血红蛋白有所升高；支持慢性病贫血RARA引起血小板增多引起血小板增多 机制不明 活动期RA滑膜细胞大量增生，产生大量致炎性因子；一些细胞因子对巨核细胞的增殖与成熟有促进作用。患者血小板低，血小板抗体阳性。FeltyFelty综合征综合征 Felty首先描述了
19、慢性关节炎、脾大、粒细胞减少为特征的三联征；皮肤色素沉着、下肢溃疡，全身淋巴结肿大、贫血和血小板减少是常见症状；通常有高滴度的类风湿因子和抗核抗体；Felty综合征常常出现血管炎及其他关节外并发症 诊断 具有类风湿关节炎、脾大及粒细胞减少三个主征，再结合其他免疫检查即可确定诊断；诊断中必备条件为粒细胞减少，但脾大并不是必备条件；反复查白细胞正常；脾脏无肿大 主要条件不符 不能诊断为Felty综合征骨髓增生异常综合征病史 三系血细胞减少相应症状；化疗/放射线、化学毒物接触史；MDS/AML家族史及其他病史体检 贫血、出血、感染体征，部分脾脏肿大外周血计数及涂片检查含网织红细胞计数血清铁蛋白、Vi
20、tB12、FA水平Epo水平尽量在输血前查骨髓涂片形态、铁染色、有核红细胞PAS、髓系细胞POX检查骨髓活检组织病理及免疫病理骨髓流式细胞术检查 MDS免疫表型骨髓细胞遗传学分析基因检测怀疑MDS/MPN者查JAK2突变、PDGFR/基因重排等排除反应性病态造血 酒精中毒、HIV感染、巨幼贫、PNH、LGL，溶血，自身免疫性疾病，甲状腺疾病，肿瘤，药物、化疗、生长因子等MDS诊断需要满足两个必要条件和一个确定标准一、必要条件 1 持续（6月）一系或多系血细胞减少：红细胞（Hb110g/L）；中性粒细胞（ANC1.5109/L）；血小板（BPC100109/L）2 排除其他可以导致血细胞减少和病
21、态造血的造血及非造血系统疾患二、确定标准 1 病态造血：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；2 环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例15%3 原始细胞：骨髓涂片中达519%4 染色体异常三、辅助标准（用于符合必要标准，未达确定标准，临床呈典型MDS表现者）1 流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群 2 单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA（人类雄激素受体）分析，基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（集簇）形成显著和持久减少 请血液科会诊 考虑骨髓表现与MDS的骨髓表现不相符合，无病态造血；可行骨髓活检及Fish检测进一步；
