1、一朝被一朝被 咬咬 十年怕井绳十年怕井绳 郭联山 11级全科医师班一、蛇一、蛇l全世界共有蛇类2500余种，其中毒蛇约650余种。l我国蛇类有160余种，毒蛇约50余种。危害巨大如眼镜蛇、银环蛇、蝮蛇等，咬伤后能致人于死亡。l我国每年蛇咬伤发病率约为万分之五十二。l两广地区蛇害严重。l 眼镜蛇是眼镜蛇属或眼镜蛇科中的一些蛇类的总称。因其颈部扩张时，背部会呈现一对美丽的黑白斑，看似眼镜状花纹，故名眼镜蛇。主要分布在亚洲和非洲的热带和沙漠地区。l蝮蛇全长5480厘米。头部呈三角形；尾短。l栖息于平原或较低的山区，常盘成圆盘状或扭曲成波状。l有剧毒。我国北部和中部均有分布。l它是无毒蛇中（除蟒蛇外）
2、长势最快，形体较大的蛇类。栖息在山地，平原及丘陵地带，活动于河边、水塘边、库区及其他近水域的地方。l动作敏捷，性情凶猛，爬行速度快且会攀爬上树。它系广食性蛇类，以捕食蛙类、鸟类、鼠类及各种鸟蛋。二、诊断蛇咬伤要注意的问题二、诊断蛇咬伤要注意的问题(一)是否是蛇咬伤：除蛇咬伤外，其它动物也能使人致伤，如蜈蚣咬伤、黄蜂蛰伤，但后者致伤无典型蛇伤牙痕且各有特点:如蜈蚣局部有横行排列的两个点状牙痕，黄蜂或蝎子蛰伤后局部为单个散在的伤痕，一般情况下蜈蚣等致伤伤口较小，无全身症状。l是否为毒蛇咬伤：主要靠特殊的牙痕，局部伤情及全身表现来区别，毒蛇咬伤后伤口局部常留下一对或34对毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀
3、及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤后，局部可留下两排锯齿状牙痕。l是哪一种毒蛇咬伤：准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口特点可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。眼镜蛇咬伤病人瞳孔常常缩小，蝮蛇咬伤后可出现复视。毒蛇名称 毒蛇牙痕间距（cm）牙痕形态蝮蛇0.61.2牙距小银环蛇0.81.4“品”字形，伤口周围皮肤常有撕裂眼镜蛇1.11.9伤口周围瘀斑和肺胀明显（二）毒蛇蛇头成三角形，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内。三、治疗
4、措施三、治疗措施 毒蛇咬死后现场急救很重要，应采取各种措施，迅速排除毒并防止毒液的吸收与扩散。到达有条件的医疗站后，应继续采取综合措施，如彻底清创，内服及外敷有效的蛇药片，抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法。（一）（一）防止毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在3-5分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施，防止毒液的吸收。1、绑扎法、绑扎法l在被毒蛇咬伤后，立即用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧510公分处或在伤指（趾）根部予以绑扎，以减少静脉及淋巴液的回流，从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次12分钟，以防止肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片34小
5、时后，才能解除绑带。2、冰敷法、冰敷法l有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入470C的冷水中，34小时后再改用冰袋冷敷，持续2436小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。3、伤肢制动、伤肢制动l受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医疗站。必要时可给适量 的镇静，使病人保持安静。（二）促进蛇毒的排出及破坏（二）促进蛇毒的排出及破坏 l存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施，促使其排出或破坏。最简单的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，当然吸吮者腔粘膜及唇部应无溃破之处。也可用吸乳器械拔
6、火罐等方法，吸出伤口内之蛇毒，效果也较满意。l伤口较深并有污染者，应彻底清创。消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“”或“”形切开，使残存的蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管。l伤口扩大后，还可用各种药物作局部的湿敷或冲洗，以达到破坏或中和蛇毒的目的。常用的外敷药有30盐水或明矾水，用于伤口冲洗的外用药有1：5000的高锰酸钾溶液及510的盐水。l胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状，用法是用生理盐水24毫升溶解胰蛋白酶后，在伤口基底层及周围进行注射，1224小时后可重复注射。注射速尿、利尿酸钠或甘露醇等，可加速蛇毒从泌尿系的排出。（三）抑制蛇毒作用
7、（三）抑制蛇毒作用 l主要是内服和外敷有效的中草药和蛇药片，达到解毒、消炎、止血、强心和利尿作用，抗蛇毒血清已广泛用于临床，对同种毒蛇咬伤效果较好。1各种蛇药片：目前用于临床的蛇药片已有十余种，使用时首先要弄清所用的药片对哪种毒蛇有效，其次是用药要早，剂量要大，疗程要长。临床上用得最广的是南通蛇药片（又称季德胜蛇药片），伤后应立即服20片，以后每隔6小时服10片，持续到中毒症状明显减轻为止。同时将药片加温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端34公分处，广州蛇药片（何晓生蛇药片）疗效也较好，伤后立即服5片，以后每3小时服5片，重症者药量加倍。另外，上海蛇药片主治蝮蛇咬伤，蛇三满蛇药片主治
8、金环蛇和银环蛇咬伤。2血清治疗：抗蛇毒血清对毒蛇咬伤有一定的疗效，单价血清疗效可高达90，但多价血清疗效仅为50。目前已试用成功的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗银环蛇毒血清等，有的已精制成粉剂，便于保存。使用抗蛇毒血清之前应先作皮肤过敏试验，阴性者可注射。3、全身支持疗法：毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时给输血和补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴奋剂和吸氧，必要时进行辅助性呼吸。肾上腺皮质激素及抗组
9、织胺类药物的应用，对中和毒素和减轻毒性症状有一定的作用。全身抗感染药物，对防治局部组织的坏死是重要的，常规注射TAT以预防破伤风的发生。四、发病机理四、发病机理（一）毒蛇的分类：毒蛇大致可分成三大类1以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。2以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。3兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼镜蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。（二）蛇毒的有效成份：l神经毒：主要作用于神经系统。l心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。l溶细胞毒：可使血
10、细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死。l凝血素：可引起血栓形成。l各种酶：可引起溶血和组织破坏。（三）蛇毒的毒性强度：各种毒蛇毒液的毒性强度是不同的，有的毒蛇伤人后死亡率高；有的仅引起症状，下表列出几种毒蛇一次放毒量和致命的干毒量的比较。毒蛇名称 一次放毒干物量（mg）致人死命干物量 银环蛇5.41.0蝮蛇45.025.0眼镜蛇211.015.0五、临床表现五、临床表现 l被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。l（一）神经毒致伤的表现：伤口局部出现麻木，知
11、觉丧失，或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克，致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡。神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤合的第12天为危险期，一旦渡此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症。l（二）血液毒致伤的表现：咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，组织坏死。严重时全身广泛性出血，如结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血及尿血等。个别
12、病人还会出现胸腔、腹腔出血及颅内出血，最后导致出血性休克。病人何伴头尾、恶心、呕吐及腹泻，关节疼痛及高热。由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人。但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长，治疗过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症 l（三）混合毒致伤的表现：兼有神经毒及血液毒的症状。从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤。此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。六、预防六、预防l蛇咬伤严重的威胁着广大劳动者的身体健康，应尽量减少蛇咬伤的发病率，降低死亡率。1、要搞好住宅周围的环境卫生，彻底产除杂草，清理乱石，堵塞洞穴，消灭毒蛇的隐蔽场所。2、在野外从事劳动生产的人员，进入草丛前，应先用棍棒驱赶毒蛇，在深山丛林中作业与执勤时，要随时注意观察周围情况，及时排除隐患，应穿好长袖上衣，长裤及鞋袜。3、遇到毒蛇时不要惊慌失措，应采用左、右拐弯的走动来躲避追赶的毒蛇，或是站在原处，面向毒蛇，注意来势左右避开，寻找机会拾起树枝自卫。4、四肢涂擦防蛇药液及口服蛇伤解毒片。来到湖医有两年，说话还是打寒颤；可怜小郭想改变，大家帮我弄经验。大家帮我弄经验，老弟也需努力干；一天三句打油诗，开开心心赛大宴。开开心心赛大宴，快快乐乐打油党；高高兴兴长经验，嘻嘻哈哈过蛇年。
