1、查房查房 1.病情介绍 2.入院后的病情进展和相对应的临床诊断和治疗 3.相关检查 4.护理诊断 5.护理措施病人简介病人简介 患者李名理，男，76岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清一天”于12月27日入院。病人入院时神志尚清楚，未诉头痛头晕，无恶心呕吐及肢体抽搐。入院时查体神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，颈稍强直，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肌力0级，肌张力减低。颅脑CT提示左侧颞顶叶血肿。初步诊断：左侧颞顶叶血肿相关检查相关检查1.意识（GCS评分）2.生命体征3.瞳孔4.颅内压5.肌力（左/右）6.辅助检查 CT提示 血
2、生化检查 胸片 脑脊液.入院后的病情进展和相对入院后的病情进展和相对临床诊断和治疗临床诊断和治疗 1.病人入院时即予降血压、脱水、止血等对症治疗并禁食，密切观察病情变化，预防出现脑疝，必要时做急诊手术治疗准备。2.28号做检查，血常规示白细胞总数：10.510*9/L,胸片提示肺部感染，CT提示左侧额顶叶脑出血较前无明显变化，双侧侧脑室内积血、蛛网膜下腔出血均较前增多，予营养神经、抗血小板、护胃、抗感染、加强营养补充等处理。3.病人29号开始出现发热，神志模糊，改全流饮食及发热的护理。4.30号予气管切开术，同时行深静脉置管术。5.病人查血糖波动于11.420.3mmol/l,予调整胰岛素用量
3、，降血糖。6.定期做血常规，痰培养，脑脊液常规查感染控制情况及做好抗生素的选取。7.于1月14号做腰穿查脑脊液常规，红色混浊，蛋白定性阳性，定量2009mg/l,白细胞23.6*10*6/l,较前好转，示抗感染治疗有效。余查体同前。8.目前病人一般情况开始稳定，肝肾功能、脑脊液检查较前好转，继续抗感染、营养神经等治疗。颅内血肿颅内血肿 定义 是颅内损伤最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理生理改变，若未及时处理，可导致脑疝危及生命，早期发现和及时处理可在很大程度上改善预后。分类（根据血肿的来源和部位）1.硬
4、脑膜外血肿：出血积聚于颅骨与硬脑膜之间。2.硬脑膜下血肿：出血积聚于在硬脑膜下腔，是最常见的。3.脑内血肿：出血积聚于脑实质内。有浅部和深部血肿两种类型。相关解剖相关解剖 颅脑结构(头皮，颅骨)脑的被膜 脑的血管 颅骨颅骨 颅脑脑骨（skull）共23块.脑颅:8块，构成颅腔;面颅:15块，构成面部支架，人类颅骨通常由29块骨头组成。另外有3对听小骨位于颞骨内。脑颅位后上方，略呈卵圆形，内为颅腔，容纳脑。面位于前下方，形成面部的基本轮廓，并参与构成眼眶、鼻腔和口腔。:颅骨与脑间有三层膜。由外向内为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜；三层膜合称脑膜。硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜。外层是颅骨内面的骨膜，称为骨膜
5、层；内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。蛛网膜是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下隙。软脑膜是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。脑循环系的特点脑循环系的特点是：有成对的颈内动脉和椎动脉再闹地互相衔接成动脉循环；静脉系多不与同名动脉拌行，所收集的静脉血先进入静脉窦再汇入颈内静脉；各级静脉都没有瓣膜。它包括脑的动脉系统和脑的静脉系统。病因病因 硬脑膜外血肿 与颅骨损伤有密切关系 硬脑膜下血肿 多见于额颞部，发病机制尚不完全清楚，好发于老年人，大多有轻微头部外伤史，有的病人伴有脑萎缩，血管性或出血性疾病。脑内血肿 浅部血肿出血均来自脑挫裂伤灶，多伴
6、有颅骨凹陷性骨折或严重的脑挫裂伤，好发于额叶和颞叶，常与硬脑膜下和硬脑膜外血肿并存。深部血肿多见与老年人，由深部血管撕裂导致，脑表面可无明显挫伤。病理生理病理生理临床表现临床表现 1.急性和亚急性硬脑膜下血肿（1）意识障碍（2）局灶症状和体征（语言中枢和运动区）（3）头痛、呕吐（2）颅内压增高及脑疝表现 2.慢性硬脑膜下血肿 由于出血缓慢，病人可有慢性颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐和视神经盘水肿等，并有间歇性神经定位体征。治疗治疗1.非手术治疗（对症治疗）2.手术治疗护理评估护理评估 健康史及相关因素（年龄、高血压病史、受伤史）身体状况（体格检查、辅助检查）心理和社会支持状况护理诊断护理诊
7、断 1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 2.营养失调营养失调:低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、发热等有关 3.有废用综合征的危险有废用综合征的危险 ；与脑长期卧床有关损伤后意识和肢体功能障碍 4.有体温过高的危险有体温过高的危险 5.潜在并发症潜在并发症：脑疝、癫痫发作、消化道 出血，压疮护理目标护理目标 病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。病人体温控制良好。病人营养状态维持良好。病人未出现因活动受限引起的并发症。病人未发生并发症或出现并发症能被及时发现和处理。护理措施护理措施 1.保持呼吸道通畅 2.消除脑水肿（预防和处理颅内压增高和脑疝）3.积极防治并发
8、症 4.加强营养 5.发热的护理 6.加强肢体功能锻炼 7.心理护理保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 1.体位：取侧卧位，以利于口腔分泌物排出。2.及时清除呼吸道分泌物及其他血污。3.加强气管切开病人的护理。4.预防感染消除脑水肿消除脑水肿 1.体位：抬高床头1530度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。2.病情观察和记录（1）意识（2）生命体征（3）神经系统病症（4）其他 3.对抗脑水肿 4.避免造成颅内压增高的因素积极防治并发症积极防治并发症 1.脑疝 2.消化道出血 3.癫痫发作 4.肺部感染 5.压疮 6.泌尿系统感染 7.废用综合征加强营养加强营养 1.肠内营养、肠外营养 2.定期评估病人营养状况
