1、神经丛与周围神经阻滞麻醉神经丛与周围神经阻滞麻醉局部麻醉：局部麻醉：表面麻醉表面麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉神经丛与周围神经阻滞麻醉神经丛与周围神经阻滞麻醉概念：概念：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用。生麻醉作用。按部位划分：按部位划分：颈丛阻滞颈丛阻滞 臂丛阻滞臂丛阻滞 上肢周围神经阻滞：正中神经、桡神经、尺神经上肢周围神经阻滞：正中神经、桡神经、尺神经 下肢周围神经阻滞：下肢周围神经阻滞：坐骨神经坐骨神经、股神经股神经、闭孔神经、闭孔神经、胫神经、腓总神
2、经、股外侧皮神经胫神经、腓总神经、股外侧皮神经 腰丛阻滞腰丛阻滞 其他：其他：（1）肋间神经阻滞麻醉）肋间神经阻滞麻醉 （2）椎旁神经阻滞麻醉）椎旁神经阻滞麻醉 （3）三叉神经半月节阻滞麻醉）三叉神经半月节阻滞麻醉 （4）星状神经节阻滞星状神经节阻滞 （5）内脏神经阻滞）内脏神经阻滞 方法：方法：异感法异感法 神经刺激器法神经刺激器法 体表解剖定位法体表解剖定位法 其他：透血管法（腋路臂丛）其他：透血管法（腋路臂丛）多点阻滞（肌间沟臂丛）多点阻滞（肌间沟臂丛）药物：药物：脂类：脂类：丁卡因丁卡因（0.150.33，5060mg）酰胺类酰胺类：利多卡因：利多卡因（12，400mg）布比卡因布比卡
3、因（0.250.5，3040mg）罗哌卡因罗哌卡因（0.250.5，225mg）臂丛神经阻滞麻醉臂丛神经阻滞麻醉麻醉阻滞经路：麻醉阻滞经路：v神经丛神经丛v神经干神经干肌间沟经路肌间沟经路腋窝经路腋窝经路锁骨上经路锁骨上经路锁骨下经路锁骨下经路喙突下经路喙突下经路肱骨干肱骨干肘部肘部腕部腕部指根指根麻醉阻滞方法：麻醉阻滞方法：异感法：异感法：神经刺激器：神经刺激器：血管周围法（腋经路）：血管周围法（腋经路）：穿透动脉法（腋经路）：穿透动脉法（腋经路）：扇形封闭法：扇形封闭法：1 1、肌间沟臂丛神经阻滞法、肌间沟臂丛神经阻滞法 肌间沟臂丛神经阻滞法肌间沟臂丛神经阻滞法(Meier法法)是是197
4、0年发表的年发表的 Winnie法的改良技术。法的改良技术。Winnie原先的肌间沟阻滞是在后斜角肌间隙，其原先的肌间沟阻滞是在后斜角肌间隙，其 穿刺点定在环状软骨水平，穿刺靠内，指向尾端穿刺点定在环状软骨水平，穿刺靠内，指向尾端 背侧。背侧。改良法的穿刺点是在胸锁乳突肌的后缘、甲状软改良法的穿刺点是在胸锁乳突肌的后缘、甲状软 骨上切迹的高度。穿刺方向朝尾端，稍向外侧。骨上切迹的高度。穿刺方向朝尾端，稍向外侧。选用改良法是基于下面的一些理由：意外穿破血选用改良法是基于下面的一些理由：意外穿破血 管管(椎动脉椎动脉)的风险低；高位脊麻和硬膜外麻醉的的风险低；高位脊麻和硬膜外麻醉的 风险也低；并可
5、为连续导管法导管的置入创造顺风险也低；并可为连续导管法导管的置入创造顺 利的条件。利的条件。肌间沟臂丛神经阻滞肌间沟臂丛神经阻滞 肌间沟臂丛神经阻滞肌间沟臂丛神经阻滞2 2、腋路臂丛神经阻滞法、腋路臂丛神经阻滞法 患者仰卧，阻滞侧臂部外展不超过患者仰卧，阻滞侧臂部外展不超过90度。度。从肱二头肌内侧往下摸出腋动脉的走行。穿刺部位在从肱二头肌内侧往下摸出腋动脉的走行。穿刺部位在 腋动脉稍上，在腋窝的最高点并且在胸大肌构成腋窝腋动脉稍上，在腋窝的最高点并且在胸大肌构成腋窝 前界的稍下。前界的稍下。刺激针和腋动脉平行，以刺激针和腋动脉平行，以30度角刺入皮肤。正中神经度角刺入皮肤。正中神经 的区域可
6、引出颤搐，还能在桡神经区域内引出。一旦的区域可引出颤搐，还能在桡神经区域内引出。一旦 阈电流达到，注入局麻药。阈电流达到，注入局麻药。如果肌皮神经有受刺激现象，则不要注射麻药，因为如果肌皮神经有受刺激现象，则不要注射麻药，因为 在这个高度，它已离开神经血管鞘并走行在喙肱肌内。在这个高度，它已离开神经血管鞘并走行在喙肱肌内。腋路臂丛神经阻滞腋路臂丛神经阻滞腋路臂丛神经阻滞腋路臂丛神经阻滞腋鞘腋鞘 神经血管被一层膜样结构包绕，便是腋鞘。神经血管被一层膜样结构包绕，便是腋鞘。研究表明，腋鞘不仅包围血管神经束，且向内形成许研究表明，腋鞘不仅包围血管神经束，且向内形成许多结缔组织分隔，将各血管和神经分开
7、。多结缔组织分隔，将各血管和神经分开。两项研究对这种分隔的描述存在分歧。两项研究对这种分隔的描述存在分歧。腋鞘腋鞘 Thompson 通过对尸体进行解剖并注入造影剂观察造通过对尸体进行解剖并注入造影剂观察造影剂在腋鞘内的扩散，并且对影剂在腋鞘内的扩散，并且对10 位志愿者用布比卡因位志愿者用布比卡因和造影剂的混合液实施腋路臂丛，再用和造影剂的混合液实施腋路臂丛，再用CT 扫描观察，扫描观察，首次对腋鞘内的分隔作了详尽的描述。首次对腋鞘内的分隔作了详尽的描述。他的结论认为：他的结论认为：腋鞘是一个多室结构，腋鞘内的分隔腋鞘是一个多室结构，腋鞘内的分隔会阻碍局麻药以及造影剂的扩散，正中神经所在的腔
8、会阻碍局麻药以及造影剂的扩散，正中神经所在的腔隙同尺神经所在的腔隙之间在臂丛的束的水平便有了隙同尺神经所在的腔隙之间在臂丛的束的水平便有了交通，而桡神经所在的腔隙同上述交通，而桡神经所在的腔隙同上述2 根神经之间的交根神经之间的交通则在臂丛更高的水平通则在臂丛更高的水平-神经股的水平。神经股的水平。这就解释了为什么早期的一些研究认为腋路臂丛阻滞这就解释了为什么早期的一些研究认为腋路臂丛阻滞对桡神经和肌皮神经阻滞效果较差。他的研究也支持对桡神经和肌皮神经阻滞效果较差。他的研究也支持应该行多点法阻滞。应该行多点法阻滞。神经在腋鞘内的分布神经在腋鞘内的分布 Burnham 早在早在1958 年便描年
9、便描述了在经典的腋路穿刺点述了在经典的腋路穿刺点处的各个神经的分布。处的各个神经的分布。正中神经正中神经位于腋动脉的前位于腋动脉的前外侧外侧 尺神经尺神经在腋动脉的内侧在腋动脉的内侧 桡神经桡神经位于动脉的后方位于动脉的后方 肌皮神经肌皮神经在动脉的后外侧在动脉的后外侧穿喙肱肌穿喙肱肌 前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经则位于腋则位于腋动脉的前方动脉的前方神经在腋鞘内的分布神经在腋鞘内的分布 Gerald 通过高分辨率的通过高分辨率的B 超对超对69 例志愿者的腋部扫例志愿者的腋部扫描，他将腋部的横断面分描，他将腋部的横断面分为为8 个象限。个象限。59%的人的的人的尺神经尺神经位于腋位于腋动脉的前
10、内侧（动脉的前内侧（2 区）区）正中神经正中神经多位于动脉的前多位于动脉的前内侧（内侧（1 区）（区）（30%）和）和前外侧（前外侧（8 区）（区）（26%），），均位于动脉的前方均位于动脉的前方 桡神经桡神经38%位于动脉后内位于动脉后内侧（侧（3 区）。区）。神经刺激器法神经刺激器法临床应用及评价临床应用及评价 是否优于是否优于“异感法异感法”还是一个争议。但还是一个争议。但在国外，神经刺激器已广泛应用于临床，在国外，神经刺激器已广泛应用于临床，在一些国家，传统神经阻滞方法已不被在一些国家，传统神经阻滞方法已不被接受。接受。从原则上讲，用神经电刺激器来定位神从原则上讲，用神经电刺激器来定位
11、神经并非是一种必不可少的操作。没有神经并非是一种必不可少的操作。没有神经刺激器也可进行成功的阻滞。经刺激器也可进行成功的阻滞。与与“异感法异感法”相比，判断神经电刺激是相比，判断神经电刺激是否成功的标准定义更清楚，更容易认可。否成功的标准定义更清楚，更容易认可。使用神经刺激器，麻醉医生可以不依赖使用神经刺激器，麻醉医生可以不依赖患患 者的主述，特别是感觉神经。者的主述，特别是感觉神经。患者可以在镇静或麻醉状态下接受阻滞。患者可以在镇静或麻醉状态下接受阻滞。反复寻找反复寻找“异感异感”，增加神经损伤。，增加神经损伤。神经电刺激的基本原理神经电刺激的基本原理当电脉冲沿运动神经纤维传递时，当电脉冲沿
12、运动神经纤维传递时，可引起效应器肌肉收缩。可引起效应器肌肉收缩。当电脉冲沿感觉神经纤维传递时，当电脉冲沿感觉神经纤维传递时，可引起分布区域产生异感。可引起分布区域产生异感。图图1 B.Braun公司神经刺激器公司神经刺激器（StimuplexHNS 11）及刺激针）及刺激针（StimuplexD 15O）主要特点：主要特点：电流强度：范围在电流强度：范围在01mA（或（或5mA），），调节精度高；调节精度高；脉冲时间有脉冲时间有0.1ms、0.3ms或或1.0ms三档可三档可调；调；脉冲频率可设在脉冲频率可设在12Hz。1 1、电流强度电流强度 引起肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离引起肌肉
13、收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流强度就越低。肉收缩或感觉反应的电流强度就越低。先用先用1mA的电流来引出反应，然后逐渐减少电的电流来引出反应，然后逐渐减少电流强度，当电流强度为流强度，当电流强度为0.20.3mA(脉宽脉宽0.1ms)时还可引起肌肉收缩时，表明刺激针头已接近时还可引起肌肉收缩时，表明刺激针头已接近该神经。该神经。2 2、脉冲时间、脉冲时间 运动纤维可选择性地被运动纤维可选择性地被0.15ms,在感觉神经的分布区域可出现相应的异在感觉神经的分布区域可出现相应的异感。感。3 3、脉
14、冲频率、脉冲频率 2Hz：快速的脉冲可使定位更精确，有效：快速的脉冲可使定位更精确，有效地消除针尖滑过神经的可能性。地消除针尖滑过神经的可能性。1Hz：如果为了减少创伤患者肌肉收缩引：如果为了减少创伤患者肌肉收缩引起的疼痛，可将脉冲频率设置为起的疼痛，可将脉冲频率设置为1Hz。刺激针刺激针 除针尖外，完全绝缘。除针尖外，完全绝缘。电流的泄出口非常小，电场被包裹起来，在针电流的泄出口非常小，电场被包裹起来，在针尖产生较高的电流密度，针点的电流密度越高，尖产生较高的电流密度，针点的电流密度越高，刺激所需的电流就越小。刺激所需的电流就越小。当针接近神经时，去极化所需电流减少。若针当针接近神经时，去极
15、化所需电流减少。若针尖滑过神经，该值又开始升高。因此可精确地尖滑过神经，该值又开始升高。因此可精确地定位神经，同时又使损伤的风险减至最小。定位神经，同时又使损伤的风险减至最小。该单极针斜面为该单极针斜面为15度，更容易穿过组织，损伤度，更容易穿过组织，损伤更小。更小。电刺激反应电刺激反应腋神经：腋神经：肩外展肩外展肌皮神经；肌皮神经；肘屈曲肘屈曲桡神经：桡神经：伸肘、伸腕及伸指伸肘、伸腕及伸指正中神经：正中神经：屈腕、第屈腕、第2 2、3 3指屈曲指屈曲尺神经：尺神经：第第4 4、5 5指屈曲、拇内收指屈曲、拇内收臂丛阻滞的副反应：臂丛阻滞的副反应：膈神经麻痹膈神经麻痹 霍纳氏综合征（星状神经
16、节阻滞）霍纳氏综合征（星状神经节阻滞）喉返神经麻痹喉返神经麻痹 血管损伤（颈外静脉、颈内静脉、颈总血管损伤（颈外静脉、颈内静脉、颈总动脉）动脉）气胸（罕见）气胸（罕见）下肢外周神经阻滞下肢外周神经阻滞 1 1 、腰丛神经阻滞、腰丛神经阻滞与脊麻体位相似，患者屈膝收腹侧卧，把要阻滞的腿放在最上与脊麻体位相似，患者屈膝收腹侧卧，把要阻滞的腿放在最上面。面。先沿后正中线从第先沿后正中线从第4腰椎棘突往尾端延伸腰椎棘突往尾端延伸3cm，将该点做个记号。，将该点做个记号。穿刺部位从这一点向阻滞侧旁开穿刺部位从这一点向阻滞侧旁开5cm。电刺激针电刺激针(Stimuplex120mm)严格地以矢状方向刺入。
17、如果碰严格地以矢状方向刺入。如果碰到了第到了第5腰椎横突的骨面，针尖应朝着头侧改变方向，以避开横腰椎横突的骨面，针尖应朝着头侧改变方向，以避开横突。针应小心地逐渐接近腰大肌间隙中的股神经。当股四头肌出突。针应小心地逐渐接近腰大肌间隙中的股神经。当股四头肌出现颤搐时表明针尖已紧邻股神经。现颤搐时表明针尖已紧邻股神经。一旦达到一旦达到0.20.3mA的阈电流，注入试验剂量的局麻药，以排的阈电流，注入试验剂量的局麻药，以排除针尖置入血管内或椎管内。除针尖置入血管内或椎管内。分钟后如果未观察到不良反应，分钟后如果未观察到不良反应，则再注入其余剂量。则再注入其余剂量。图图6 腰丛神经阻滞腰丛神经阻滞 2
18、 2、股神经阻滞、股神经阻滞 患者仰卧，两腿稍稍分开，要麻醉的足部应放松并转患者仰卧，两腿稍稍分开，要麻醉的足部应放松并转向外侧。向外侧。在股动脉外侧在股动脉外侧1.5cm处定出穿刺部位，该点约在腹股沟处定出穿刺部位，该点约在腹股沟韧带下韧带下23cm。刺激针刺激针(StimuplexD 50mm)与皮肤约成与皮肤约成30度角刺入，度角刺入，进针向头端方向。进针大约进针向头端方向。进针大约24cm后，就可遇到股神后，就可遇到股神经。出现股四头肌的颤搐提示针已紧贴神经。经。出现股四头肌的颤搐提示针已紧贴神经。股直肌受到刺激对阻滞是否有效至关重要，膝盖必须股直肌受到刺激对阻滞是否有效至关重要，膝盖
19、必须“跳动跳动”。股神经阻滞时，在注射局麻药前仔细地进行回抽试验股神经阻滞时，在注射局麻药前仔细地进行回抽试验尤其重要。尤其重要。图图7 股神经阻滞股神经阻滞 3 3、坐骨神经阻滞、坐骨神经阻滞 图图8 坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞 图图9 坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞 后路法（后路法（LabatLabat法）：法）：患者侧卧，阻滞侧腿在上，另一条腿伸直。阻滞侧的患者侧卧，阻滞侧腿在上，另一条腿伸直。阻滞侧的髋关节屈曲约髋关节屈曲约3040度，膝关节约度，膝关节约90度。度。触摸清楚股骨大转子和髂后上棘，在这两点连线中点，触摸清楚股骨大转子和髂后上棘，在这两点连线中点，向内侧做一条垂直线，沿此线向内侧
20、做一条垂直线，沿此线5cm处的点就是穿刺部处的点就是穿刺部位。位。还可将大转子和骶骨裂孔间的连线二等分，这一点和还可将大转子和骶骨裂孔间的连线二等分，这一点和前面定位的穿刺点应是同一点或就在其附近。前面定位的穿刺点应是同一点或就在其附近。将刺激针将刺激针(StimuplexD，80mm)垂直刺入皮肤。由于垂直刺入皮肤。由于电流直接刺激，首先会导致臀肌的颤搐。如果针接触电流直接刺激，首先会导致臀肌的颤搐。如果针接触到骨面，应退出重新定位。进针到骨面，应退出重新定位。进针58cm就应刺激到坐就应刺激到坐骨神经，引出腓肠肌的颤搐，伴有跖屈或背屈。骨神经，引出腓肠肌的颤搐，伴有跖屈或背屈。图图10 坐
21、骨神经阻滞后路法坐骨神经阻滞后路法 前路法（前路法（MeierMeier法）：法）：患者仰卧，腿居中，如同股神经阻滞，不要旋外。患者仰卧，腿居中，如同股神经阻滞，不要旋外。在髂前上棘和耻骨联合之间连线。过大转子平行于这在髂前上棘和耻骨联合之间连线。过大转子平行于这条线再画一条线。将第一条线条线再画一条线。将第一条线(髂前上棘和耻骨联合间髂前上棘和耻骨联合间)三等分。在内侧三等分。在内侧13这点向远侧画一条垂直线。这条这点向远侧画一条垂直线。这条垂直线和第二条线的交点即为穿刺点。垂直线和第二条线的交点即为穿刺点。刺激针刺激针(StimuplexD 120mm)与皮肤成与皮肤成7585度刺入，度刺
22、入，指向近侧。在浅表的范围可能刺激到股神经。在指向近侧。在浅表的范围可能刺激到股神经。在610cm的深度时，就到达了股后间隙。进针再深一点就的深度时，就到达了股后间隙。进针再深一点就可遇到坐骨神经。当引出跖屈可遇到坐骨神经。当引出跖屈(胫支胫支)和背屈和背屈(腓支腓支)时，时，表明针尖的位置正确。表明针尖的位置正确。图图11 坐骨神经阻滞前路法坐骨神经阻滞前路法 图图12 坐骨神经阻滞前路法坐骨神经阻滞前路法 周围神经阻滞的并发症周围神经阻滞的并发症 局麻药中毒：局麻药中毒：1、误入血管、误入血管 2、局部吸收、局部吸收 3、局麻药过量、局麻药过量 4、浓度过大、浓度过大 神经损伤：神经损伤：
23、1、穿刺直接损伤、穿刺直接损伤 2、药物损伤、药物损伤 3、神经缺血、神经缺血 感染感染 全脊髓麻醉全脊髓麻醉神经损伤神经损伤周围神经阻周围神经阻滞麻醉滞麻醉 原因包括：原因包括：侵入性损伤侵入性损伤 神经内注射和血管神经内注射和血管 收缩剂引起的缺血收缩剂引起的缺血 局麻药的毒性作用局麻药的毒性作用 血肿压迫血肿压迫 假性动脉瘤压迫假性动脉瘤压迫神经损伤神经损伤周围神经阻滞麻醉周围神经阻滞麻醉 神经阻滞后的神经功能障碍也可能与以下因素神经阻滞后的神经功能障碍也可能与以下因素有关，包括：有关，包括：止血带引起的缺血止血带引起的缺血 体位性神经损伤体位性神经损伤 手术引起的神经损伤手术引起的神经
24、损伤 病人未被发现的神经功能障碍病人未被发现的神经功能障碍 神经损伤神经损伤神经缺血神经缺血 外周神经有双重血供，神经血供减少或中断可导致神外周神经有双重血供，神经血供减少或中断可导致神经缺血。常见的原因有：经缺血。常见的原因有：神经鞘内注射神经鞘内注射 神经鞘内血肿神经鞘内血肿 神经周围血肿神经周围血肿 低血压低血压 血管收缩药的应用血管收缩药的应用 动脉狭窄动脉狭窄 星状神经节阻滞星状神经节阻滞 主要用于头、面部疾患如脑血管痉挛、主要用于头、面部疾患如脑血管痉挛、血管性头痛、偏头痛、末梢性面神经麻血管性头痛、偏头痛、末梢性面神经麻痹、三叉神经麻痹、带状疱疹、过敏性痹、三叉神经麻痹、带状疱疹、过敏性鼻炎。鼻炎。颈肩部疾患如颈肩综合症、闭塞性血管颈肩部疾患如颈肩综合症、闭塞性血管炎、上肢幻肢痛、肩周炎炎、上肢幻肢痛、肩周炎 下肢神经及血管疾患下肢神经及血管疾患颈丛阻滞颈丛阻滞
