1、内分泌科内分泌科 杨彩哲杨彩哲空军总医院心内科值班电话：空军总医院心内科值班电话：1352251195213522511952健康关爱热线：健康关爱热线：400-820-0869400-820-0869健康教育网站：健康教育网站： 胰腺不能正常产生胰岛素或身体不能正常利用胰岛素（胰岛素抵抗），导致血糖高于正常的一种综合征“糖心病糖心病”即即糖尿病性糖尿病性心脏病，指糖尿病患者并发心脏病，指糖尿病患者并发或伴发的心血管疾病，或伴发的心血管疾病，包括：包括：-高血压高血压-冠心病冠心病-糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变-心血管自主神经病变心血管自主神经病变全国全国1414省市糖尿病流行病学调查省市糖尿
2、病流行病学调查(n=46,239)(n=46,239)Yang W,et al.N Engl J Med.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率糖尿病患病率9.7%9.7%糖尿病视网膜病变微血管并发症大血管并发症糖尿病肾病心血管疾病脑血管疾病糖尿病神经病变外周血管疾病UKPDS Group.UKPDS 33.Lancet 1998;352:83753.67%冠心病、中风、周围血管疾病其它Adapted from Alexander CM,Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.包括冠心病、中风、周围血管疾病在内的大血管并发症是包括冠心病、
3、中风、周围血管疾病在内的大血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因糖尿病患者死亡和致残的主要原因.3.The Euro Heart Survey on diabetes and the heart.European Heart Journal 2004(25):18801890.一项欧洲心脏调查，旨在了解110家医疗中心的4961例冠心病患者糖代谢异常的情况 糖尿病是冠心病等危症糖尿病是冠心病等危症 糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率 糖尿病并发冠心病者高达糖尿病并发冠心病者高达70%70%以上以上 约约80%80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中的糖尿病患者
4、死于心血管并发症，其中75%75%死于冠心死于冠心病，为非糖尿病的病，为非糖尿病的2-42-4倍倍 糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/32/3 糖尿病心肌梗死后心衰的发生率比非糖尿病高糖尿病心肌梗死后心衰的发生率比非糖尿病高2 2倍倍 糖尿病患者冠状动脉搭桥术（糖尿病患者冠状动脉搭桥术（CABGCABG）、经皮冠状动脉成形）、经皮冠状动脉成形术（术（PTCAPTCA）的）的5 5年死亡率分别高达年死亡率分别高达19%19%、35%35%糖尿病心肌梗死的死亡率比非糖尿病高糖尿病心肌梗死的死亡率比非糖尿病高6 6倍倍 静息时心动过速静息时心动过速 体位性低血压
5、体位性低血压 不典型心绞痛不典型心绞痛 静息时心动过速可能最常见的一种早期表静息时心动过速可能最常见的一种早期表现，可在早晨觉醒时自测心率。现，可在早晨觉醒时自测心率。糖尿病心脏受累者，糖尿病心脏受累者，在休息状态下心率常在休息状态下心率常每分钟大于每分钟大于9090次，甚次，甚至可高达至可高达130130次。次。体位性低血压的定义：体位性低血压的定义：从卧位起立时的血压，从卧位起立时的血压，收缩压下降收缩压下降30mmHg 舒张压下降舒张压下降20mmHg 体位性低血压的表现：体位性低血压的表现：从卧位或蹲位起立时，会因为血压突然减低而出现头晕、从卧位或蹲位起立时，会因为血压突然减低而出现头
6、晕、眼前发黑甚至意识丧失等。眼前发黑甚至意识丧失等。非典型心绞痛是由于冠状动脉痉挛引起心肌缺血缺氧所致。非典型心绞痛是由于冠状动脉痉挛引起心肌缺血缺氧所致。糖尿病患者的心绞痛症状不明显，甚至有些患者可能无任糖尿病患者的心绞痛症状不明显，甚至有些患者可能无任何症状，所以危害性更大何症状，所以危害性更大。典型的心绞痛典型的心绞痛 诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等 表现：为胸痛、胸闷、心前区压迫感 持续时间：约5-15分钟 缓解方式：休息或去除诱因后迅速缓解；舌下 含服硝酸甘油可使心绞痛症状在2-3分钟内消失 发病率高且发病时间早发病率高且发病时间早糖尿病性冠心病比非糖尿病者高糖尿病性冠心病比
7、非糖尿病者高2-42-4倍，倍，4545岁以下糖尿病患者死于心脏病变的比例较非糖岁以下糖尿病患者死于心脏病变的比例较非糖尿病者高尿病者高10-2010-20倍倍 女性的保护作用消失女性的保护作用消失非糖尿病者中，绝经期前女性冠心病非糖尿病者中，绝经期前女性冠心病发生率明显低于男性。发生率明显低于男性。但在糖尿病患者中这种性别差异消失，但在糖尿病患者中这种性别差异消失，男女都一样，女性糖尿病患者心脏病男女都一样，女性糖尿病患者心脏病变的发生率较非糖尿病者变的发生率较非糖尿病者4 4倍。倍。常见不典型症状常见不典型症状由于心脏神经功能障碍，糖尿病性心脏病变的表现可能很由于心脏神经功能障碍，糖尿病性
8、心脏病变的表现可能很不典型。不典型。如如1/31/3以上的糖尿病性心脏病患者发生以上的糖尿病性心脏病患者发生“无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死”其他表现有心动过速、心律不齐、直立性低血压、难以纠其他表现有心动过速、心律不齐、直立性低血压、难以纠正的心力衰竭或休克，甚至猝死。正的心力衰竭或休克，甚至猝死。对非致死性或致死性心肌梗塞预测价值重要性的排序LDL胆固醇-坏胆固醇舒张压吸烟HDL胆固醇-好胆固醇HbA1CAdapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.预计 危险性降低收缩压下降10mmHg 15%糖基化血红蛋白下降1%11%LDL胆固醇下降
9、1mmol/l 36%HDL胆固醇增加0.1mmol/l 15%冠心病主要危险因子的作用冠心病主要危险因子的作用2型糖尿病型糖尿病治疗治疗降糖降压减重调脂改变不良生活习惯对糖尿病高血压无知：多懂点儿热量、盐分摄取过多：少吃点儿勤动点儿压力、心理应激增多：放松点儿必要的时候：药用点儿 教育：增加糖尿病的知识，减少无知的代价。心理：正确对待糖尿病控制总热量合理配餐少量多餐高纤维饮食清淡饮食 不动烟酒步行步行爬楼梯爬楼梯游泳游泳太极拳太极拳糖尿病患者需要进行大肌肉群的有氧运动糖尿病患者需要进行大肌肉群的有氧运动每天每天30304545分钟，分钟，3 35 5天天/周周散步是治疗糖尿病的良药散步是治疗
10、糖尿病的良药 自行车自行车 持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上。量力而行：避免强烈、竞争性运动 适宜心率=170-年龄。有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动。1 1型糖尿病患者血糖没有型糖尿病患者血糖没有得到很好地控制之前得到很好地控制之前 有心、肝、肾、肺功能不全或有心、肝、肾、肺功能不全或急性感染严重并发症的患者急性感染严重并发症的患者有视网膜病变的患者，运动量有视网膜病变的患者，运动量不能过大以免诱发眼底出血不能过大以免诱发眼底出血n一一个中心：个中心：严控血糖严控血糖-通常应达到通常应达到HbA1c7.0%的控制目标；的控制目标；-谨防低血糖，避免诱发心律失常、谨防低血糖
11、，避免诱发心律失常、心绞痛或发生急性心肌梗死等。心绞痛或发生急性心肌梗死等。n两个基本点：两个基本点：-控制高血压控制高血压 -合并糖尿病者1g/d）125/75mmHg-控制高血脂控制高血脂 -LDL-C1.8mmol/l(70mg/dl)-TC4.14mmol/l(160mg/dl)微血管并发症大血管并发症HbA1C37%14%疾病相关的死亡21%1%Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405412.交感神经系统兴奋可诱发心脑血管疾病 DCCT和UKPDS研究表明：为降糖而进行的强化治疗是以低血糖增加为代价的一次低血糖可能抵消终生所进行的抗高血糖治疗l 控制好血糖
12、控制好血糖l 饮食治疗饮食治疗l 必要时减轻体重必要时减轻体重l 控制冠心病的其他危险因素控制冠心病的其他危险因素l 上述措施后血脂仍高，服用调脂药物上述措施后血脂仍高，服用调脂药物2型糖尿病中2060%伴高血压，因种族、年龄、BMI不同，共患的比例各异糖尿病伴高血压至少是非糖尿病的两倍均为心脑血管病独立危险因素(其它危险因素包括吸烟、血脂异常、年老、肥胖和体力活动少等)至少30-50%的患者在诊断糖尿病之前就有高血压中国高血压防治指南中国糖尿病防治指南Deedwania PC.Arch Intern Med.2000;160(11):1585-94.高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危
13、险因子高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2 2倍倍，同样地，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2 2倍。因此二者倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-84-8倍倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可疾病的概率可高达高达50%50%，心血管疾病死亡风险也显著升高，心血管疾病死亡风险也显著升高长期治疗，有效地控制血压预防（逆转）心脑
14、肾靶器官损害减少心血管病和肾脏疾病的发病和死亡糖尿病患者血压控制目标为：糖尿病患者血压控制目标为：收缩压收缩压 130mmHg舒张压舒张压 80mmHg DIABETES CARE,2009;32(SUPPLEMENT 1):s1-s98 nSBP SBP 130139 mmHg 130139 mmHg 或或DBP 8089mmHgDBP 8089mmHg的患者可的患者可以采取改变生活方式以采取改变生活方式3 3个月，若血压未达标，则在个月，若血压未达标，则在改变生活方式基础上加用药物治疗改变生活方式基础上加用药物治疗 n在诊断时或随访过程中，在诊断时或随访过程中，SBP140 mmHgSBP
15、140 mmHg或或DBP90 DBP90 mmHgmmHg的患者，的患者，应在生活方式改变的基础应在生活方式改变的基础上加用药物治疗上加用药物治疗1.1.戒烟从现在开始。戒烟从现在开始。2.2.丢掉所有吸烟用具。丢掉所有吸烟用具。3.3.避免参与往常习惯吸烟的场所或活动。避免参与往常习惯吸烟的场所或活动。4.4.用其它有益活动取代吸烟习惯。用其它有益活动取代吸烟习惯。5.5.经常提醒自己，再吸一支烟就会令戒烟的经常提醒自己，再吸一支烟就会令戒烟的计划前功尽弃。计划前功尽弃。只见树木,不见森林-只注意个别指标(血糖等)忽视由血糖控制不佳引发的血压、血脂问题忽视定期眼底、尿微量白蛋白和肾功能的检
16、查忽视尿常规的检查忽视心电图、血管超声等相关的心脏、血管方面的检查忽视与年龄、性别、家族史、既往病史相关的检查忽视标本兼治糖尿病是心脑血管疾病的重要原因目标值血糖血糖(mmol/L)空腹空腹3.9-7.2mmol/L(70-130mg/dl)非空腹非空腹10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1c(%)7.0血压血压(mmHg)1.0mmol/L(40mg/dl)女性女性1.3mmol/L(50mg/dl)TG(mmol/L)1.7mmol/L(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病未合并冠心病2.6mmol/L(100mg/dl)合并冠心病合并冠心病1.8mmol/L(70mg/dl)体重指数体重指数(BMI，kg/m2)24尿蛋白尿蛋白/肌酐比值肌酐比值男性男性2.5mmol/L(22mg/dl)女性女性3.5mmol/L(31mg/dl)尿蛋白排泄率尿蛋白排泄率20g/min(30mg/d)主动有氧活动主动有氧活动(分钟分钟/周周)150
