1、 病病 例例 汇汇 报报 青海大学附属医院重症医学科青海大学附属医院重症医学科牛毅牛毅主要内容12小结小结3病史汇报病史汇报2胰腺炎定义胰腺炎定义胰腺炎定义胰腺炎定义不伴有器官功能衰竭不伴有器官功能衰竭无局部或全身并发症无局部或全身并发症伴一过性的器官衰竭（伴一过性的器官衰竭（48h内恢复）内恢复）伴有局部或全身并发症而不存在持伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（续性的器官衰竭（48h内不能恢复）内不能恢复）持续器官功能衰竭（持续器官功能衰竭（48h内不能内不能恢复）恢复）单脏器（呼吸系统、心血管和肾单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）脏）/多脏器衰竭多脏器衰竭急性急性胰腺炎胰腺炎轻度轻
2、度AP 中度中度AP重度重度APBanks PA et al.Gut 2013,62:102-111重度急性胰腺炎定义重度急性胰腺炎定义以持续性脏器衰竭为特征以持续性脏器衰竭为特征48h48h（不能自行恢复的呼（不能自行恢复的呼吸、心血管或肾衰，可累及吸、心血管或肾衰，可累及1 1个或多个）个或多个）若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%36%-50%若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率80%80%一般情况一般情况n患者李患者李*，男，男，4141岁，个体。岁，个体。n入院时间：入院时间：2014.02.2
3、014.02.0 07 7 n主诉：突发上腹疼痛、腹胀主诉：突发上腹疼痛、腹胀5 5天。天。n既往体健。既往体健。n嗜烟、嗜酒。嗜烟、嗜酒。现病史现病史 5 5天前饮酒、进食油腻食物后出现上腹部疼痛，呈持天前饮酒、进食油腻食物后出现上腹部疼痛，呈持续性绞痛，放射至右肩背部，伴腹胀、恶心、未吐，于小续性绞痛，放射至右肩背部，伴腹胀、恶心、未吐，于小桥医院住院就诊行相关检查桥医院住院就诊行相关检查.血、尿淀粉酶高，腹部血、尿淀粉酶高，腹部CTCT、MRIMRI示胰腺周围模糊状影，给予抑制胰液、抑酸、对症等示胰腺周围模糊状影，给予抑制胰液、抑酸、对症等治疗，后腹痛、腹胀逐渐加剧，不能忍受，伴全身乏力
4、、治疗，后腹痛、腹胀逐渐加剧，不能忍受，伴全身乏力、大汗，无排气、排便，为进一步诊治转入我院重症医学科。大汗，无排气、排便，为进一步诊治转入我院重症医学科。体格检查体格检查 T T:3 37 7.3 P.3 P:116:116 bpmbpm R R:2 23 3 bpmbpm BPBP:95:95/55 mmHg/55 mmHg 急性痛苦病容，呼吸浅快，躁动不安，双肺呼吸音粗，未急性痛苦病容，呼吸浅快，躁动不安，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，闻及啰音，HR 11HR 116 6bpmbpm，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，腹肌，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾肋下未触及
5、，莫菲氏征紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肠鸣音未闻及，双下肢无水肿。阴性，肠鸣音未闻及，双下肢无水肿。辅助检查辅助检查n心电图：窦性心动过速。n胸片：n腹平片：辅助检查辅助检查胰尾胰体渗出胸部胸部CT（小（小桥医院）：桥医院）：辅助检查辅助检查胰尾胰体渗出胰腺胰腺CT（小（小桥医院）：桥医院）：辅助检查辅助检查胸、腹部胸、腹部CTCT描述：双肺血管描述：双肺血管-气管束增重，双肺纹理走形略紊乱，双肺内见磨玻璃样气管束增重，双肺纹理走形略紊乱，双肺内见磨玻璃样渗出影，双肺下叶见片状致密影，心包及双层胸腔见液样密度影。渗出影，双肺下叶见片状致密影，心包及双层胸腔见液样密
6、度影。胰腺形态僵硬、体积增大，密度不均匀，胰周及腹腔内可见大量絮样胰腺形态僵硬、体积增大，密度不均匀，胰周及腹腔内可见大量絮样渗出影，渗出影，双侧肾前筋膜增厚，胆囊略大、折叠，其内密度增高；脾脏双侧肾前筋膜增厚，胆囊略大、折叠，其内密度增高；脾脏不大。双肾大小、形态未见异常，实质内未见异常密度影，集合系统不大。双肾大小、形态未见异常，实质内未见异常密度影，集合系统未见分离。腹膜后未见肿大的淋巴结。片示食管胃可见插管影。未见分离。腹膜后未见肿大的淋巴结。片示食管胃可见插管影。诊断：诊断：1.1.双肺感染，双肺下叶膨胀不全，心包及双侧胸腔积液；双肺感染，双肺下叶膨胀不全，心包及双侧胸腔积液；2.2
7、.急性坏死性胰腺炎，胰周及腹腔内大量渗出；急性坏死性胰腺炎，胰周及腹腔内大量渗出；3.3.胆囊结石并炎症。胆囊结石并炎症。白细胞：白细胞：23.23.52 52 10 109 9/L/L红细胞：红细胞：3.43.49 9 10101212/L/L血红蛋白：血红蛋白：110 g/L110 g/L红细胞压积：红细胞压积：3232.8.8%血小板：血小板：104 104 10109 9/L/L中性细胞比率：中性细胞比率：94.594.5%淋巴细胞比率：淋巴细胞比率：3 3%单核细胞比率：单核细胞比率：2.32.3%C C反应蛋白：反应蛋白：23 23 mg/Lmg/L辅助检查辅助检查n钾：钾：4.4
8、.3535 mmolmmol/L /L 钠：钠：1 133.433.4 mmolmmol/L/L n氯：氯：99.899.8 mmolmmol/L /L 钙：钙：1.571.57 mmolmmol/L/L n磷：磷：1.041.04 mmolmmol/L/L 二氧化碳：二氧化碳：1616 mmolmmol/L/L n总蛋白：总蛋白：58.758.7 g/L g/L 白蛋白：白蛋白：25.625.6 g/Lg/L n总胆红素：总胆红素：89.889.8 umolumol/L/L 结合胆红素：结合胆红素：3838 umolumol/L/Ln未结合胆红素：未结合胆红素：24.324.3umolumo
9、l/L/L谷丙：谷丙：7777 U/L U/Ln谷草：谷草：9999 U/L U/L r-r-谷氨酰转肽酶：谷氨酰转肽酶：217217U/LU/Ln淀粉酶：淀粉酶：482482 U/LU/L 辅助检查辅助检查入院诊断入院诊断重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎肺部感染肺部感染双侧胸腔积液双侧胸腔积液心力衰竭心力衰竭腹腔筋膜室综合征腹腔筋膜室综合征肠梗阻肠梗阻初始治疗初始治疗n吸氧、心电、血压、氧饱监护；吸氧、心电、血压、氧饱监护；n禁食、胃肠减压；禁食、胃肠减压；n埃索美拉唑抑酸、奥曲肽抑制胰液、埃索美拉唑抑酸、奥曲肽抑制胰液、n亚胺培南抗炎；亚胺培南抗炎；n液体治疗液体治疗3 3000000-400
10、0-4000ml/ml/日；日；治疗24小时后 T T:3 37 7 P P:130:130 bpmbpm R R:3 35 5 bpmbpm BPBP:105:105/6464 mmHg mmHg 神志模糊，查体欠合作。呼吸急促，双肺呼吸音粗，神志模糊，查体欠合作。呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，腹肌紧双肺未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝区叩击痛，肠鸣音未闻及。张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝区叩击痛，肠鸣音未闻及。24小时后病情小时后病情 白细胞：白细胞：2727.21.21 10 109 9/L/L红细胞：红细
11、胞：3.23.29 9 10 101212/L/L血红蛋白：血红蛋白：108 g/L108 g/L红细胞压积：红细胞压积：3 32.22.2%血小板：血小板：134134 10109 9/L/L中性细胞比率：中性细胞比率：93.793.7%淋巴细胞比率：淋巴细胞比率：3.63.6%C C反应蛋白：反应蛋白：120120 mg/L mg/LPCTPCT：15.61 15.61 ng/mlng/ml24小时后病情小时后病情 n钾：钾：4.4.4444 mmolmmol/L /L 钠：钠：1 13 33 3 mmolmmol/L/L n氯：氯：10101 1 mmolmmol/L /L 钙：钙：1.
12、221.22 mmolmmol/L/L n磷：磷：1.151.15 mmolmmol/L/L 尿素：尿素：8 8.1.1 mmolmmol/L/Ln肌酐：肌酐：224224 umolumol/L/L 尿酸：尿酸：436436 umolumol/L/Ln总蛋白：总蛋白：55.355.3 g/L g/L 白蛋白：白蛋白：22.822.8 g/Lg/Ln总胆红素：总胆红素：73.673.6 umolumol/L/L 结合胆红素：结合胆红素：3636umolumol/L/Ln未结合胆红素：未结合胆红素：15.815.8umolumol/L/L谷丙：谷丙：6565 U/L U/Ln谷草：谷草：11011
13、0U/LU/L 24小时后病情小时后病情 nNT-BNP:NT-BNP:506506 pg/ml pg/ml GGT GGT：555 555 U/LU/LnLDHLDH：726726 U/L U/L CKCK：11141114 U/L U/LnCK-CK-MBMB：3838 U/L U/L 肌钙蛋白：肌钙蛋白：24.124.1ngng/ml/mln肌红蛋白：肌红蛋白：214.8214.8ngng/ml /ml 甘油三酯：甘油三酯：32.4632.46mmolmmol/L/Ln胆固醇：胆固醇：10.6810.68mmolmmol/L/L 血糖：血糖：15.515.5mmolmmol/L/LnPT
14、PT：1414.6.6s s PT%PT%：67.267.2%nINR INR 1.21.27 APTT7 APTT：5 56.6.1515s snTTTT：1 13.63.6s s FBG FBG：1.741.74g/Lg/LnD-D-二聚体：二聚体：0.0.2 2mg/L mg/L 24小时后病情小时后病情 n心电图：窦性心动过心电图：窦性心动过速，速，HR:130HR:130 bpmbpmn动脉血气分析：动脉血气分析：PHPH：7.34 PO27.34 PO2：5151mmHg PCO2mmHg PCO2：19mmHg 19mmHg BE:-12.7 BE:-12.7mmolmmol/L
15、/L Lac Lac：6.46.4mmolmmol/L/LnAPACHEIIAPACHEII评分：评分：1111分，死亡率：分，死亡率：16.2%16.2%nRansonRanson评分：评分：6 6分分24小时后病情小时后病情 胸片：胸片：24小时后病情小时后病情 胰腺胰腺CT：胰腺：胰腺体积增大，密度体积增大，密度减低，周围可见减低，周围可见液性密度影渗出，液性密度影渗出，周围脂肪间隙模周围脂肪间隙模糊。糊。胰体显示不清渗出渗出渗出24小时后病情小时后病情 胰体显示不清渗出渗出入院时入院时24小时后小时后1 1、急性重症胰腺炎、急性重症胰腺炎 严重脓毒症严重脓毒症 2 2、急性呼吸窘迫综合
16、症、急性呼吸窘迫综合症3 3、急性肾功能不全、急性肾功能不全4 4、急性心力衰竭、急性心力衰竭5 5、凝血功能障碍、凝血功能障碍6 6、腹腔筋膜室综合征、肠梗阻、腹腔筋膜室综合征、肠梗阻7 7、胸腔积液、腹腔积液、胸腔积液、腹腔积液 转入诊断转入诊断1.1.监护：生命体征、监测血常规、生化、血气、淀粉酶、监护：生命体征、监测血常规、生化、血气、淀粉酶、PCTPCT 及彩超、及彩超、CTCT等；等；2.2.一般治疗：禁食，胃肠减压，抑酸、抑制胰液等；一般治疗：禁食，胃肠减压，抑酸、抑制胰液等；3 3.液体复苏：维持水、电解质平衡，早期扩容，维持有效液体复苏：维持水、电解质平衡，早期扩容，维持有效
17、 血容量，总入量血容量，总入量5000ml/5000ml/日，持续约日，持续约5 5天；天；进一步治疗进一步治疗4 4.营养支持：全胃肠外营养（葡萄糖营养支持：全胃肠外营养（葡萄糖+氨基酸）；氨基酸）；5 5.抗菌药物：亚胺培南抗菌药物：亚胺培南6 6.气管插管呼吸机辅助呼吸气管插管呼吸机辅助呼吸 模式为模式为IPPV+IPPV+适宜适宜PEEPPEEP，低氧浓度，低氧浓度治疗治疗2728 29何时开始预防感染？何时开始预防感染？n动物实验证明：动物实验证明：n发病后发病后12小时内使用抗生素小时内使用抗生素n7天后胰腺内无细菌感染天后胰腺内无细菌感染n胰腺坏死、炎症程度均较对照组明显减胰腺坏
18、死、炎症程度均较对照组明显减低低。30Foitzik的实验结果的实验结果n细菌感染需要胰腺的炎症和坏死作为基细菌感染需要胰腺的炎症和坏死作为基础。础。n建议重症急性胰腺炎发病早期就应预防建议重症急性胰腺炎发病早期就应预防性的使用抗生素性的使用抗生素31预防性应用抗生素的价值预防性应用抗生素的价值胰腺感染率死亡率 不用抗生素预防组 76%(38/50)16%不规则预防组 45%(25/55)*7%泰能预防组 27%(20/75)*5%*P=0.03,*P=0.04,*P=0.11 预防性应用抗生素可以显著降低感染率预防性应用抗生素可以显著降低感染率 Ho HS,Frey CF,Arch Surg
19、.2008,132:48732判断感染与否的指标判断感染与否的指标n白细胞计数白细胞计数2万万n体温体温39n腹肌紧张超过上腹两个象限，体征加重，出现压痛性腹肌紧张超过上腹两个象限，体征加重，出现压痛性包块包块nCT引导下胰腺穿刺：涂片组织学，细菌涂片，引导下胰腺穿刺：涂片组织学，细菌涂片，PCR检测（敏感性检测（敏感性96，特异性，特异性99）并发症ARDS、心功能不全4月月8日日，患者喘憋，患者喘憋 PO2（42mmHg），O2Sat 78%呼吸机辅助呼吸、呼吸机辅助呼吸、CRRT治疗治疗4月月10日日，患者气促患者气促PO2（68mmHg），O2Sat 94.0%呼吸机辅助呼吸，呼吸机辅
20、助呼吸，CRRT治疗，治疗，胸腔穿刺引流胸腔穿刺引流4月月18日，痰多、呼吸浅日，痰多、呼吸浅快快PO2（65mmHg），O2Sat 94.0%气管切开呼吸机辅助呼吸，气管切开呼吸机辅助呼吸，继继续抗感染续抗感染337 7.CRRTCRRT：模式为：模式为CVVHCVVH，共治疗，共治疗7 7天天8 8.激素：甲泼尼龙激素：甲泼尼龙40mg40mg，bidbid（疗程（疗程5 5天）；天）；9 9.镇静、镇痛；镇静、镇痛；1010：控制血糖：胰岛素泵入，目标血糖：控制血糖：胰岛素泵入，目标血糖8-108-10mmolmmol/L/L；1111.每日监测腹内压：每日监测腹内压：7-11mmHg7
21、-11mmHg。1 12.2.肠梗阻治疗：肠梗阻治疗：芒硝腹部外敷。芒硝腹部外敷。大黄灌肠大黄灌肠。新斯的。新斯的明明+维生素维生素B1+B1+维生素维生素B12B12足三里穴位注射，足三里穴位注射，1 1次次/日。日。治疗治疗治疗后治疗后胰体假性囊肿假性囊肿治疗后治疗后 治疗治疗2323天后患者生命体征平稳，气管切开封口愈合，天后患者生命体征平稳，气管切开封口愈合，无腹痛、发热、咳嗽、腹胀等不适，肝功能、肾功能、无腹痛、发热、咳嗽、腹胀等不适，肝功能、肾功能、心肌酶、血常规等化验指标基本正常。心肌酶、血常规等化验指标基本正常。于于0505-0303复查胰腺复查胰腺CTCT提示，胰腺炎症渗出明
22、显减少，胰提示，胰腺炎症渗出明显减少，胰腺假性囊肿形成，建议动态观察，必要时延期手术。腺假性囊肿形成，建议动态观察，必要时延期手术。患者无明显不适于患者无明显不适于0505-0303转入肝胆外科继续治疗转入肝胆外科继续治疗,共住共住院院2626天。天。治疗结局治疗结局 小小 结结并发ARDS尽早呼吸机辅助呼吸ARDS病人纠正缺氧刻不容缓，病人纠正缺氧刻不容缓，应采用呼气终末正压通气应采用呼气终末正压通气（positive-endexpiratorypressure,PEEP）为主的综合治疗。为主的综合治疗。ARDS的发生率（约4%）炎症介质、细胞因子、血管活性物质炎症介质、细胞因子、血管活性物
23、质肺肺肺泡毛细血管通透性肺泡毛细血管通透性 肺间质水肿、肺表面活性物质肺间质水肿、肺表面活性物质 血液高凝血液高凝肺微血管栓塞肺微血管栓塞肺泡萎陷肺泡萎陷血磷脂酶血磷脂酶A2肺表面活性物磷脂降解肺表面活性物磷脂降解胸腔积液胸腔积液肺水肿肺水肿肺血管通透性肺血管通透性 脂肪酶脂肪酶三酰甘油三酰甘油游离脂肪酸游离脂肪酸ARDS39 PEEP治疗nPEEP改善改善ARDS的呼吸功能，主要通过其呼气末的呼吸功能，主要通过其呼气末正压使萎陷的支气管和闭合的肺泡张开，提高功正压使萎陷的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气（能残气（FRC）。）。n随着萎陷的肺泡复张，肺内静动血分流降低，通随着萎陷的肺泡复张
24、，肺内静动血分流降低，通气气/血流比例和弥散功能亦得到改善，提高肺顺应血流比例和弥散功能亦得到改善，提高肺顺应性，降低呼吸功。性，降低呼吸功。nPaO2和和SaO2随随PEEP的增加不断提高，在心排出的增加不断提高，在心排出量不受影响下，则全身氧运输量增加。量不受影响下，则全身氧运输量增加。PEEP治疗n最佳最佳PEEP应是应是SaO2达达90%以上，而以上，而FiO2降到安全降到安全限度的限度的PEEP水平水平一般为一般为1.47kPa(15cmH2O)。nPEEP宜从低水平宜从低水平0.30.5kPa(35cmH2O)开始，开始，最高不超过最高不超过2.0kPa，逐渐增加至最适，逐渐增加至最适PEEP，如，如PEEP1.47kPa(15cmH2O)、SaO290%时，可能短时，可能短期内（不超过期内（不超过6h为宜）增加为宜）增加FiO2，使，使SaO2达达90%以以上。上。n推荐使用的方法有辅助控制通气或间歇指令通气加适推荐使用的方法有辅助控制通气或间歇指令通气加适度度PEEP；低潮气量通气加适度；低潮气量通气加适度PEEP。AP处理流程处理流程谢谢 谢谢
