1、 心血管病合理用药的常心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析见原则及其误区分析 顼教授顼教授 Xu Zhimin Xu Zhimin 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 国家心血管病中心国家心血管病中心 顼。介绍顼。介绍 XU ZhiminXU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国家心血管病中心专家委员国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会中国临床药理分会 委员委员中华全科医学分会中华全科医学分会 常委常委北京高血压学会北京高血压学会 常委常委卫生部脑卒中筛查与防治专家组卫生部脑卒中
2、筛查与防治专家组 专家成员专家成员中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委中国老年保健协会心血管专业委员会常委 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（AS）病程的）病程的三个阶段三个阶段：三次机会：三次机会：三种花费三种花费1）危险因素阶段：）危险因素阶段：三高、吸烟、肥胖、不活动：三高、吸烟、肥胖、不活动：一级预防：药物一级预防：药物+改善生活方式改善生活方式花费：花费：12）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS早诊断、早治疗、二级预防、早期康复早诊断、早治疗、二级预防、早期康复花费：花费：103）并发症阶段
3、：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死二、三级预防、晚期康复二、三级预防、晚期康复花费：花费：100药物治疗药物治疗PCICABGCHD防治层次防治层次CHD一级预防CHD二级预防临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗明确目标、推行全面达标性治疗（1 1）分清楚大、小目标）分清楚大、小目标 大目标大目标:预后或终点目标预后或终点目标 小目标小目标:中间或阶段性目标中间或阶段性目标（2 2）预后目标应与阶段目标相一致）预后目标应与阶段目标相一致（3 3）预后目标应高于阶段目标）预后目标应高于阶段目标 高血压高血压(脂脂)治疗四大
4、目标治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压长期、有效、平稳控制血压(脂脂)水平水平预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害减少心脑血管病的发病和死亡减少心脑血管病的发病和死亡循证医学循证医学改善生活质量改善生活质量临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（1）盲目给药、方向不清盲目给药、方向不清（1 1）不以指南选药不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法验用尚未公认的疗法 （2 2）缺乏目标缺乏目标与方向，与方向，故故缺乏临床治疗的准入机制缺乏临床治疗的准入机制 建议：建议：学术委员会学术委员会（IRBIRB）
5、和）和伦理委员会伦理委员会（ECEC），不但），不但给临床给临床研究把关研究把关，而且还要，而且还要指导临床指导临床规范医疗规范医疗 举例举例1：用药方向主次不清：用药方向主次不清 有证据的病有证据的病用用无证据的药无证据的药（“真病真病”给给“假药假药”）1 1、1 1病例摘要：病例摘要：男男 45岁岁 阵发劳力性胸痛半年。阵发劳力性胸痛半年。快走时，胸骨后、手掌大，快走时，胸骨后、手掌大，伴咽部紧缩，伴咽部紧缩，休息休息/舌下舌下NTG NTG 3-4m m缓解。缓解。高血压高血压10余年，最高余年，最高180/120mmHg,吸烟吸烟20年，年，20支支/d/d。1 1、2 2体检：体检
6、：BP 160/108mmHg、HR 92/m m。平板运动（平板运动（+）：）：(Bruce 2级，级，V1-V4 ST水水平下降平下降0.1-0.3mV)。腰围腰围 90cm，BMI 26.0kg/m2，空腹，空腹GluGlu6.4mmol/L，餐后，餐后2hr Gluhr Glu11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。血血LDL-C 130mg/dL(3.4mmol/L(3.4mmol/L),TG250),TG250 mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)(0.91mmo
7、l/L)。UA450 umol/LUA450 umol/L。1 1、3 3诊断诊断：CHDCHD，劳力性，劳力性APAP；高血压；高血压3 3级；血脂异常，代谢综合征。级；血脂异常，代谢综合征。1 1、4 4正用治疗正用治疗：阿司匹林：阿司匹林50 mg Qd，心痛定心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安6.25 Qd，XX降脂丸，降脂丸，XX冠冠心丸，心丸，XX溶栓胶囊，溶栓胶囊，XX丹等，间断丹等，间断 “打打活血通淤活血通淤液体液体”，服汤药。戴，服汤药。戴XX护心卡，护心卡，XX贴膜，等。贴膜，等。1 1、5 5本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿
8、司匹林100 mg Qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid,替米沙坦替米沙坦80 mg Qd，双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg Qd，尼群地平尼群地平10mg Bid，消心痛消心痛15 mg Qid,。配合改善生活方式。配合改善生活方式。1周后，周后，血压血压120/82 mmHg，HR 60/m m，空腹，空腹G l u G l u 5.6 m m o l/L，餐 后，餐 后 2 小 时小 时 G l uG l u 10.0mmol/L。4 4周后周后,APAP减少，平板仍减少，平板仍(+)(+)，Bruce3级，级，V1-V4 ST压低压低0.1m
9、V,缺血减轻，阈值提高。缺血减轻，阈值提高。血血LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03 mmol/L)。BMI 25.0kg/m2，腰围，腰围 88cm。冠造冠造:LAD中段中段60%狭窄，未放支架，继续狭窄，未放支架，继续行行“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（1）典型劳力性心绞痛）典型劳力性心绞痛应给予临床指南所推荐的用药应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。方案）。只要无禁忌症，为何不用有证据的主只要无禁忌症，为何不用有证据
10、的主药？药？1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（2 2）A A、B B、C C、D D、E E疗法：疗法：A A：阿司匹林，阿司匹林，氯吡格雷氯吡格雷75mg Qd;ACEI/75mg Qd;ACEI/ARBARB；（低分子）肝素。；（低分子）肝素。B B:b b阻滞剂阻滞剂，血压达标。，血压达标。C C：他汀类药他汀类药，戒烟。，戒烟。D D：控制糖尿病，合理膳食。：控制糖尿病，合理膳食。E E：健康教育和继续教育，适量运动。：健康教育和继续教育，适量运动。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（3 3）稳定性心绞痛，）稳定性心绞痛，可可平板运动试验平板运动试验评价评价:缺血的缺
11、血的“罪犯血管罪犯血管”（LADLAD）;缺血程度缺血程度和耐受性。和耐受性。缺血阈值缺血阈值Bruce2Bruce2级，调整治疗后提高级，调整治疗后提高至至3 3级。级。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（4 4）高危病人，阿托伐他汀强化：）高危病人，阿托伐他汀强化：首先使首先使LDL-CLDL-C达标达标（2.0-1.8 2.0-1.8 mmol/Lmmol/L），），（5 5）合并代谢综合征，加强生活方式改）合并代谢综合征，加强生活方式改善，全面达标。善，全面达标。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（6 6）降压、降心率，）降压、降心率，疗效协同疗效协同，副作用抵，副作用
12、抵消消。（7 7）一药多效一药多效，如替米沙坦。，如替米沙坦。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（8 8）稳定性稳定性心绞痛狭窄心绞痛狭窄70%70%左右左右,药药物二级预防，复查运动试验。物二级预防，复查运动试验。（9 9）ACS，强化药物，强化药物，PCIPCI/CABG。长期规范药物及保持良好生活方式。长期规范药物及保持良好生活方式。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（1010）坚持坚持循证医学循证医学+个性化个性化，把握方向、，把握方向、合理用药合理用药:“真病真病”给给“真药真药”、“假病假病”给给“假药假药”！临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（2）科学评估、危
13、险分层、个性化用药科学评估、危险分层、个性化用药（1 1）患者诊断的证据是否充足）患者诊断的证据是否充足（2 2）缺血或坏死性病变，对病人影响：）缺血或坏死性病变，对病人影响：心心功、功、心电心电、病情及危险性病情及危险性（3 3）各种危险因素及其控制情况）各种危险因素及其控制情况（4 4）诱因及生活方式。）诱因及生活方式。药物治疗战略理念药物治疗战略理念用药模式滞后用药模式滞后：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模式模式:197080s3）自助餐）自助餐模式模式:19902000s 高血压常用五类药物及其配方：高血压常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普
14、利普利)ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂：CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂：BB(洛尔等洛尔等)2007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（2）依据不足、依据不足、片面用药、缺乏针对性片面用药、缺乏针对性（1 1）诊断不正确）诊断不正确 （2 2）病情评估不
15、准确）病情评估不准确 （3 3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已已不多用的不多用的 老药老药（4 4）用药的针对性不强）用药的针对性不强 举例举例2：选药无据：选药无据/低效，隐藏风险：低效，隐藏风险：-用药的针对性不强：用药的针对性不强：2 2、1 1病例摘要：病例摘要：患者男，患者男，55岁岁 OMI(前前)死死2年，胸痛年，胸痛1月。快走时，月。快走时，胸骨后痛胸骨后痛，手掌大，伴，手掌大，伴咽部紧缩，休息咽部紧缩，休息/舌下舌下NTG后后5min缓解。缓解。高血压高血压15年，最高年，最高180/110mmHg,烟烟20年，年，30支支/d。2 2、
16、2 2体检：体检：BP 180/116、HR88。ECG:OMI（前）（前）；心超：心超：LV前壁明显减低，前壁明显减低，LVd 55mm,LVEF45%；BMI 26.0kg/m2，HbA1c 6.5%；血；血LDL-C 3.4 mmol/L2 2、3 3诊断诊断：OMI(前前)，恶化劳力性，恶化劳力性AP；高血压高血压3级；血脂异常。级；血脂异常。2 2、4 4正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀，辛伐他汀10mg Qn,心痛定心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安12.5mg Qd，地高辛地高辛0.25mg qd,
17、速尿速尿20mg qd,氯氯化钾化钾1.0 tid。以及。以及曲美他嗪，辅酶曲美他嗪，辅酶Q10，维，维生素生素E,XX降脂丸，降脂丸，XX血管通，等等，并血管通，等等，并间断性服间断性服“活血通淤活血通淤汤药汤药”。2 2、5 5本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid,依贝沙坦复方片依贝沙坦复方片（80 mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg）1片片qd，氨氯地平氨氯地平5mg bid，消心痛消心痛15 mg qid,卡托普利卡托普利12.5mg bid。低分子肝素
18、（低分子肝素（克赛克赛）60mg q12h 皮下注射。皮下注射。入院后，血压、心率达标。入院后，血压、心率达标。PET：OMI前壁前壁存活心肌存活心肌5%。CAG:LAD中远段中远段70%狭窄，未放支架狭窄，未放支架;RCA近近70%狭窄狭窄,支架支架1枚；枚；继续继续“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。12周后平稳，周后平稳，静静+动核素动核素心肌显像心肌显像，OMI前壁坏死病变，前壁坏死病变，其他壁无缺血。其他壁无缺血。BP 110/70mmHg、HR68次次/分。血分。血LDL-C 80mg/dL(2.05mmol/L),BMI 25.0kg/m2。2 2、6 6病例分析与
19、点评病例分析与点评（1 1）强化的）强化的“ABCDEABCDE”方案。方案。用用有证据的主药有证据的主药。停用无可靠证据的药物停用无可靠证据的药物。2 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（2）不稳定性心绞痛，最安全的方法）不稳定性心绞痛，最安全的方法是冠造。可显示是冠造。可显示“罪犯血管罪犯血管”RCA，并决定是否并决定是否PCI。PET示示OMI前壁前壁存活心肌较少存活心肌较少，故，故LAD介入的必要性不大介入的必要性不大。冠心病诊断冠心病诊断科学评估：形态科学评估：形态+功能功能病情病情危险分层危险分层：症、征、检查：症、征、检查临床临床证据证据冠脉、心脏冠脉、心脏形态形态循环、机械
20、、电学循环、机械、电学功能功能发病发病危险因素危险因素社会、心理社会、心理因素因素治疗决策：循证肯定治疗决策：循证肯定,效益效益/风险风险 效益效益/价格价格2 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（3）极高危，）极高危，他汀类强化他汀类强化，大幅度降低，大幅度降低LDL C，全面达标。，全面达标。（4）使血压（）使血压（130/80mmHg）、心率（）、心率（60 bpm）、血糖）、血糖(6.1 mmol/L)，改善生活，改善生活方式，方式，BMI 25.0 kg/m22 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（5）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛尔，
21、托洛尔，合理配伍合理配伍疗效协同，副作用抵消，一药多效。疗效协同，副作用抵消，一药多效。2 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（6）X胸片观察肺淤血，胸片观察肺淤血，C/T对肥胖较心超对肥胖较心超的的LVd高估。高估。轻度心功不全，轻度心功不全，无必要用洋地黄及利尿剂无必要用洋地黄及利尿剂空间留给空间留给ACEI/ARB、b阻滞剂阻滞剂。临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（3）合理选择药物的种类效应与个药效应合理选择药物的种类效应与个药效应同类药物的共性：类效应同类药物的共性：类效应(class effect)(class effect)不同的不同的个药个药效应效应（drug drug
22、 effecteffect）临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（3）配伍不当，效率低下配伍不当，效率低下 如，如，高血压、高血脂、高血糖高血压、高血脂、高血糖：（1 1）只只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；（2 2）忘忘记最高目标为延长生命、改善生活质量；记最高目标为延长生命、改善生活质量；（3 3）未未有效保护靶器官，有效保护靶器官，并并贯穿用药的全过程。贯穿用药的全过程。应该：应该：选药合适、使用及时、选药合适、使用及时、剂量适当、一药多效剂量适当、一药多效举例举例3：用药配伍不当：用药配伍不当 3、1病例摘要：病例摘要：男，男，56岁，高
23、血压岁，高血压15年，最高年，最高血压血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd；硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚:IVS及及PW均为均为13 mm，空空腹血糖腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。3、2调整药物治疗：调整药物治疗：阿司匹林阿司匹林
24、100 mg，Qd；替米沙坦；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻），早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）氨氯地平（络活喜）5 mg,Qd，因晨峰仍控制不好，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；周后改为晚睡前服；3周后血压在周后血压在120/80mmHg 左右，随访左右，随访1年年平稳。平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善，血 糖加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善，血 糖 5.6 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（-），已戒烟、限），已戒烟、限酒。
25、酒。3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（1）应用证据多、耐受好的替米沙坦）应用证据多、耐受好的替米沙坦-最最长效的长效的ARB和和CCB:疗效疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约排比例约1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。改善血糖、脂代谢。3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪）小剂量氢氯噻嗪协同协同作用，对血糖作用，对血糖和血脂影响很小。和血脂影响很小。地平类与利尿剂合用不常推荐，地平类与利尿剂合用不常推荐，合
26、用更激合用更激活交感神经和活交感神经和/或或RAAS系统系统3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（3）血压难控制，故）血压难控制，故三联用药三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为多数为2药配伍；药配伍；3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（4）国内外指南强调，）国内外指南强调，不用短效硝苯地平不用短效硝苯地平因它对心血管高危者长期预后有害。因它对心血管高危者长期预后有害。英国高血压协会英国高血压协会2006年指南，除非必须，年指南，除非必须，建建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。3
27、3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（5）阿司匹林预防心脑血管病发生或发展。）阿司匹林预防心脑血管病发生或发展。据据2007 中国高血压就相当于中国高血压就相当于3个危险因素。个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗。应该重视血压与血脂同时达标治疗。3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（6）值得强调，降压治疗达标的同时，）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。标也达到了理想水平。“五达标五达标”全面控制心血管多重危险因全面控制心血管多重危险因素素休息休息1515分钟分钟临床用药的常用原则（临床
28、用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量选择合适的药物剂量（1 1）病人的个体差异）病人的个体差异（2 2）药物的个体化特点）药物的个体化特点 （3 3）合用药物时，剂量需要调整）合用药物时，剂量需要调整（4 4）有时药物浓度还受食物影响）有时药物浓度还受食物影响 （5 5）要避免耐药性）要避免耐药性（6 6）药物代谢时间动力学及其剂型差异）药物代谢时间动力学及其剂型差异 血脂异常的血脂异常的危险分层危险分层评估：评估：动脉粥样硬化性疾病（动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。的发病危险总和。极高危极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：缺血性脑卒中：高危高危
29、:CHD及其等危症：及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化（四肢、其他动脉粥样硬化（四肢、腹主、颈动脉等），多种腹主、颈动脉等），多种RF与与CHD等危者等危者中危中危:3项项RF或或高血压高血压 低危低危:12项项RF：包括血脂异常在内：包括血脂异常在内如何监测与评估疗效：如何监测与评估疗效：1.调脂达标（调脂达标（LDL-C）:计数：达标例数（计数：达标例数（%）、）、计量：计量：LDL-C降幅（均值降幅（均值30-40%）。）。2.粥样斑块稳定、减缩或消融？粥样斑块稳定、减缩或消融？3.CVD事件减少。事件减少。冠造冠造“粥斑粥斑”消退消退 LDLLDL需下降多少？需下降多少？LDL-CLD
30、L-C下降冠脉下降冠脉“粥斑粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约消退，临床事件下降约50%50%。荟萃分析，荟萃分析，LDL-CLDL-C下降下降%最大、下降后数值最低者，冠最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，阻止冠脉粥斑进展，LDL-CLDL-C需下降需下降44%44%冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：Thompson GR etd.Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8合适的用法：合适的用法：稳定：稳定：长期维持长期维持不稳定：不稳定：尽早、强化尽早、强化他汀冲击用法：他汀冲击用
31、法：PCI,CABG,ACS 短期超大剂量短期超大剂量合适的剂量合适的剂量：譬如：阿托伐他汀：譬如：阿托伐他汀：小剂量：小剂量：10mg 常规剂量：常规剂量：20mg强化剂量：强化剂量：40mg合理配伍合理配伍：强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率科学调药科学调药安全有效、效价合理安全有效、效价合理药物治疗学核心原则：药物治疗学核心原则：治疗强度治疗强度 病情程度病情程度 相匹配相匹配中庸之道，不偏不倚！中庸之道，不偏不倚！高危强化，低危适度高危强化，低危适度临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（4）不连续、不连续、非动态非动态、未未适应病情的变
32、化适应病情的变化 如如心衰或合并严重低氧血症心衰或合并严重低氧血症时：时：1 1）若面罩吸氧效不佳，血动学不稳若面罩吸氧效不佳，血动学不稳，担心担心“辅辅助呼吸增加胸压助呼吸增加胸压”，未用呼吸机未用呼吸机，低氧恶化，低氧恶化；（2 2）担心担心“静脉与口服静脉与口服合合用用作用作用叠加叠加”，在静，在静时，时，不合用口服药不合用口服药；（3 3）未）未个性化方案，个性化方案，未未尽快达标尽快达标，用，用药环节衔药环节衔接不好，接不好，未能未能平稳过渡平稳过渡，长期，长期维效维效。举例举例4：用药不连续用药不连续4.1病例摘要：病例摘要：患者，男，患者，男，55岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛
33、3年，年，加重加重1月。高血压月。高血压15年。吸烟年。吸烟15年。年。劳累劳累/休息休息/发作，持续几分钟，胸骨后，发作，持续几分钟，胸骨后，休息休息/舌下舌下NTG缓解。缓解。ECG多导多导T波低平，但无动态性改变。波低平，但无动态性改变。心超心超:左心室肥厚：左心室肥厚：IVS13mm,PW13mm,LA42mm,LV舒功减退。舒功减退。4.24.2外院诊治：外院诊治：冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。用药：阿司匹林用药：阿司匹林75 mg qd，心痛定，心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2片片qd,消心痛消心痛10mg tid，吉非贝奇，吉非贝奇
34、0.6 bid，美托洛，美托洛尔尔12.5mg bid。滴滴“扩血管药物扩血管药物”，血压波动较大。，血压波动较大。胸闷痛胸闷痛1月来次数增频、延长。月来次数增频、延长。4.3就诊查体：就诊查体：血压血压170/100mmHg，HR92 bpm。ECG多导多导T低平，无动态低平，无动态改变。改变。血血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L。ALT50 Iu/L。4.4本院诊断本院诊断（1）、高血压急症：高血）、高血压急症：高血压压3级，极高危；（级，极高危；（2）、冠心病）、冠心病 不稳定不稳定心绞痛，劳力心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。自发型，血脂异常。4.5诊治过程：诊
35、治过程：立即心电立即心电/血压监测，静血压监测，静息息/轻动时心绞痛，轻动时心绞痛，BP 200/110mmHg，HR112bpm（1）、静滴硝普钠静滴硝普钠25 g/min始，至始，至100 g/min，2小时小时BP160/90mmHg。（2）、静注地尔硫卓静注地尔硫卓2次，次，10mg/3min/次，隔次，隔20min，HR80次次/min。（3）口服口服倍他乐克倍他乐克25mg tid，消心痛，消心痛15mg Q6h，BP降至降至160/90mmHg时加时加用用拜阿司匹林拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷氯比格雷75mg Qd,地尔硫卓地尔硫卓30mg Q6h，复方厄贝沙复方厄贝沙坦坦1
36、50mg Qd，氨氯地平氨氯地平5mg Qd，阿托阿托伐他汀伐他汀40mg QN。（4）48小时后小时后心绞痛渐缓减。第心绞痛渐缓减。第3日，日，BP130/80mmHg，HR64bpm，硝普钠，硝普钠渐减至停。渐减至停。BP150/90 mmHg时，始用时，始用低分子肝素低分子肝素0.6ml Q12h。（5）一周）一周冠造冠造:LCX中中70%节段狭窄，节段狭窄，LAD近窄近窄16小时药，小时药，Qd，增加顺从性。增加顺从性。提倡用药效的提倡用药效的谷值谷值/峰峰50%的长效药，的长效药，疗效平稳。疗效平稳。4.6病例分析与点评：病例分析与点评：（10）静滴同时，口服长效药，疗效静滴同时，口
37、服长效药，疗效平稳过渡。平稳过渡。2-3天，口服药稳态，递减静脉药。天，口服药稳态，递减静脉药。血压下降时，找原因（容量不足，酸血压下降时，找原因（容量不足，酸中毒等），及时纠正；适当调剂量。中毒等），及时纠正；适当调剂量。4.6病例分析与点评：病例分析与点评：（11）掌握药物掌握药物吸收、分布、代谢及排吸收、分布、代谢及排泄泄的规律性：的规律性：11-1）半衰期：）半衰期：5个半衰期能消除个半衰期能消除95%的的药物，药物，7个消除个消除99%。譬如，美托洛尔半衰期譬如，美托洛尔半衰期68小时，每日小时，每日23次，次，3040小时才达到稳态浓度。小时才达到稳态浓度。据半衰期调药，避免加量过
38、快或过慢。据半衰期调药，避免加量过快或过慢。4.6病例分析与点评：病例分析与点评：11-2）代谢途径。肝、肾功能不良着，）代谢途径。肝、肾功能不良着，应避免大量用相应的药物。应避免大量用相应的药物。如，老年糖尿病人、蛋白尿、如，老年糖尿病人、蛋白尿、Cr2-2.5mg/dL，若用，若用RAS拮抗剂时，最好用拮抗剂时，最好用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利、替经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利、替米沙坦，选合适剂量及间隔，监测。米沙坦，选合适剂量及间隔，监测。4.6病例分析与点评：病例分析与点评：11-3）以药代学、药效学、个性化为参）以药代学、药效学、个性化为参考选药，动态调整。考选药，动态调整。如
39、，高血压如，高血压2个血压峰个血压峰(6-10Am和和2-5Pm)。长效药每晨服，若未能平稳，可。长效药每晨服，若未能平稳，可换用更长效药，或增加次数。换用更长效药，或增加次数。目标时间前目标时间前+药物吸收后起效时间。药物吸收后起效时间。临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（5）药物相互作用及其与非物疗法的配合药物相互作用及其与非物疗法的配合 合理用药原则：合理用药原则：（1 1）疗效应该协同（）疗效应该协同（1+121+12）或相加）或相加 (1+1=2);(1+1=2);至少至少(1+11)(1+11)（2 2）副作用互相抵消或减弱；）副作用互相抵消或减弱；（3 3）用药风险与费用不增
40、加；）用药风险与费用不增加；（4 4）方便，易维持，患者的顺从性好）方便，易维持，患者的顺从性好 他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：降脂疗效大大提高，降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀的不良反应风险。但无大剂量他汀的不良反应风险。联用他汀药的降脂试验（联用他汀药的降脂试验（20072007年）年）随机、双盲、平行对照试验随机、双盲、平行对照试验:254254例例 治疗治疗8 8周周 TGTG水平水平 200 mg/dl 200 mg/dl，但，但500500毫克毫克/dl/dl辛伐他汀（辛伐他汀（40mg40mg）合用）合用Omega-3 ethyl ester Omega
41、-3 ethyl ester(3g/d)(3g/d)降低降低TGTG、VLDL-CVLDL-C较单用有非常显著的差较单用有非常显著的差异，长期治疗降低异，长期治疗降低LDL-CLDL-C有显著性差异。有显著性差异。长期联合用药未发现辛伐他汀与长期联合用药未发现辛伐他汀与Omega-3Omega-3脂肪酸脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平亦无明显改变。水平亦无明显改变。20072007中国血脂异常防治指南建议中国血脂异常防治指南建议n-3PUFAn-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床n-3PUFAn-
42、3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低制剂可用于高甘油三酯血症，降低TGTG和轻度和轻度升高升高HDL-CHDL-C，对，对TCTC和和LDL-CLDL-C无影响无影响2-4g/d n-3PUFA2-4g/d n-3PUFA时，可使时，可使TGTG下降下降25%-30%25%-30%可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。汀类药物合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用近来还发现近来还发现n-3n-3脂肪酸有预防心律失常和
43、猝死的作用脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用药物治疗学与导管介入药物治疗学与导管介入PCIPCIUAPUAP、1212小时内小时内STEMISTEMI：首选：首选PCIPCISAPSAP、梗塞区无存活心肌的、梗塞区无存活心肌的MI:MI:药物治药物治疗：疗：COURAGECOURAGE、OATOAT试验试验临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（5）剂量不合适、未体现个体化剂量不合适、未体现个体化剂量剂量未未因人、因时、因病情而异。如，因人、因时、因病情而异。如，BetaBeta阻阻滞剂滞剂：起始起始剂量过剂量过小小或过大或过大，未以适当速度未以适当速度将将剂量剂量滴定滴定至目标量至目标量
44、 如：如：CCS-2:IV BetaCCS-2:IV Beta阻滞剂后口服缓释剂阻滞剂后口服缓释剂200mg200mg：对前壁：对前壁AMIAMI有益；有益；RV/RV/下壁下壁AMIAMI有害！有害！据病情据病情定定量，量，如如UAPUAP：用较大量，尤中青年患者、用较大量，尤中青年患者、心功尚可，尽快使血压、心率达标心功尚可，尽快使血压、心率达标举例举例5：缺乏动态个体化：缺乏动态个体化：-用药剂量的增减与病情变用药剂量的增减与病情变化欠匹配化欠匹配 5 5、1 1病例摘要：病例摘要：男，男，65岁，阵发胸痛岁，阵发胸痛5年，加重年，加重10天。天。快走诱发，休息快走诱发，休息/舌下含舌下
45、含NTG3-5min好好转，转，ECG正常，平板阳性。正常，平板阳性。10天来，胸痛频发及延长。天来，胸痛频发及延长。1hr前，前，生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心，含心，含2次次NTG不缓解。不缓解。吸烟吸烟30年，戒年，戒1年。有年。有CHD家族史。家族史。5 5、2 2以前使用的治疗：以前使用的治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，硝苯地平缓释片，硝苯地平缓释片10mg Bid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰氨酰心安心安12.5mg Qd，地高辛，地高辛0.25mg qd,速尿速尿20mg qd,氯化钾氯化钾1.0 tid。以及曲美他嗪，辅酶
46、以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素，维生素E,XX降脂丸，降脂丸，XX血管通，等等。血管通，等等。5 5、3 3入院查体：入院查体：BP160/98 mmHg，HR 92 bpm,。胸。胸X:中下肺淤血。中下肺淤血。ECG：V1-V6ST弓背弓背抬高。抬高。查血：胸痛查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。等大致正常。TG 2.6 mmol/L,LDL-C 3.4mmol/L。床旁超声：左室前壁动度明显减弱，床旁超声：左室前壁动度明显减弱，LVd 60 mm，LVEF 40%.5 5、4 4本院诊断：本院诊断：冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁），冠心病：急性心肌
47、梗死（广泛前壁），急性左心功能不全急性左心功能不全(Killip2级级)，高血压，高血压，血脂异常（混合型），血脂异常（混合型），极高危患者。极高危患者。5、5本院治疗及随访：本院治疗及随访：（1）急诊冠状动脉造影显示，）急诊冠状动脉造影显示，LAD近近段段100%堵塞，堵塞，RCA中段中段70%局限性狭局限性狭窄，窄，LCX中段有一节段性狭窄中段有一节段性狭窄50%-40%。立即行立即行PCI，使阻塞相关血管，使阻塞相关血管LAD再再灌注灌注(距发病距发病2.5小时小时),放置支架放置支架1枚；枚；（2）阿司匹林）阿司匹林300 mg 嚼服，嚼服，300mg Qd，氯吡格雷，氯吡格雷 600
48、 mg St,后后75 mg Qd，卡托普利，卡托普利 12.5 mg Tid,双氢克尿双氢克尿噻噻25mg Qd,安体舒通安体舒通20mg Qd,氯化氯化钾缓释片钾缓释片1.0 Tid,倍他洛克倍他洛克 25 mg Tid(平时平时25 mg Bid),阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg st后后 40 mg Qn。硝普钠静滴硝普钠静滴72hr渐减至停，渐减至停，15ug/min始，每始，每10min增增5ug/min至至50ug/min,消心痛消心痛 15 mg Q6h。低分子肝素（克。低分子肝素（克赛）赛）60mg 皮下注射皮下注射Q12h。CKMB峰在病后第峰在病后第9hr:140 IU
49、/L。1周无胸痛周无胸痛,出院。出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V1-V6T倒渐加深，血倒渐加深，血LDL-C 80 mg/dL(2.1mmol/L)，TG140 mg/dL(1.58mmol/L)。（3）4周时心超：周时心超：LV前壁动度减弱，前壁动度减弱，心尖运动消失，心尖运动消失，LVd 55mm,LVEF 50%,LA40mm,IVS厚厚12mm,LV舒功舒功减退。减退。（4）6周时无不适周时无不适,BP120/70 mmHg，HR 64 bpm,ECG:V1-V3 QR。血。血LDL-C 70 mg/dL,TG150 mg/dL,继前治
50、。继前治。（5）6月时心悸月时心悸,BP130/80 mmHg，HR 84 bpm。ECG:V1-V3 QR，T倒变浅倒变浅。Holter(-)。平板运动（。平板运动（+）：）：II、III、aVF在在Bruce2级级ST水平下降水平下降0.1-0.2mV,持续持续4min。考。考虑虑RCA中中70%狭窄所致，故择期狭窄所致，故择期PCI在在RCA放置放置支架支架1枚。枚。调药：倍他乐克调药：倍他乐克50 mg Bid。（6）12月月时，平板阴性。血时，平板阴性。血LDL-C 70 mg/dL(1.8 mmol/L)，ALT 82 IU/L,将阿托伐他汀改为将阿托伐他汀改为 20 mg Qn，
