1、 Bone&joint Tuberculosis 骨关节结核骨关节结核病例一：张某，32岁，女性。因全身多关节疼痛8年，左膝活动受限10月入院。入院体查：三测正常。双腕关节称中立位固定。左膝关节呈轻度梭型变，微肿胀，无红，皮温不高，轻压痛，浮髌试验(-)膝关节内侧侧方应力试验（），抽屉试验（），膝关节屈曲115度，伸直0度。实验室检查：ESR：56mm/h，CRP：16.8mg/ml。类风湿因子RF（）。BloodR正常。影像学检查病例二，吴某，9岁，男性 因右膝关节红、肿、热、痛、活动受限伴全身低热20余天入院。入院体查：T38.0.右膝关节呈半屈位，肿胀明显，皮肤红，皮温高，压痛（），浮髌
2、试验（），其他膝关节体查因疼痛无法完成。实验室检查：BloodR：wbc：12.1X109/L,GRAN:84.6%.ESR：62mm/h，CRP：24.8mg/ml.关节液穿刺：常规镜检：WBC：/HP，RBC：/HP，PC：/HP影像学检查病例三：贺某，男性，26岁 因左膝关节肿、痛、活动受限伴低热3月余入院。入院体查：入院体查：T37.30C.左膝关节呈半屈位，微肿胀，皮肤不红，皮温稍高，压痛（），浮髌试验（），其他膝关节体查因疼痛无法完成。实验室检查：BloodR：WBC：7.1X109/L,GRAN:70.6%.ESR：58mm/h，CRP：19.8mg/ml.关节液穿刺：常规镜检：
3、WBC：/HP，RBC：0/HP，PC：03/HP.抗酸染色（）影像学检查Tuberculosis is an old disease.Its commonly called“phtisis”or“white plague”in china.Its pathogen is mycobacterium tuberculosis.There are two significant milestones:Robert Koch(1908)mycobacterium tuber-culosis.Selman Waksman streptomycin the Nobel prize of medicin
4、e.General considerations of TBThe incidence decreased chemotherapy(化学治疗),living standard(生活标准).But the incidence of TB is increased at recent years.-immunocompromised patients(免疫缺陷患者,AIDS).TB can also offend the tissue and organs out of lung especially bone and joint.General considerations of TBAge:
5、children under the age of 10 years and juvenile.General conditions:malnutrition(营养不良营养不良)injury,considerable debility(体质虚弱体质虚弱),AIDS.Local conditions:the spine(50%);hips and knees.Prediposining factors易感因素易感因素 Route of infections:途径途径 -secondary to pulmonary or gastrointestinal TB -hematogenous spre
6、ad 血行传播血行传播 Pathologic considerations病理要点病理要点多由原发性肺结核病血源播散多由原发性肺结核病血源播散所形成潜伏病灶，当机体抵抗所形成潜伏病灶，当机体抵抗力下降时，恶化进展引起；力下降时，恶化进展引起；Changing：-effusions 渗出渗出 -protiferation 增殖增殖 tubercle 结核结节结核结节 -caseation 干酪样变干酪样变 necrosis 坏死坏死结结 核核 结结 节节干干 酪酪 样样 坏坏 死死lBone TB 单纯骨结核单纯骨结核lSynovial membrane TB 单纯滑膜结核单纯滑膜结核lTota
7、l joint TB 全关节结核全关节结核 Varieties 分型分型Pathologic changes病理病理Synovial Membrane TBPulmonary tuberculosisBone TBTotal joint TBOsteoclasia coloboma dead bone（destruction of joint、narrow、pathologic dislocation）Swelling exudation accrementitionpachynsis Primary lesionBone or Synovial TBTotal joint TBs Earli
8、er periodTotal joint TBs advanced stage（一）（一）Bone TB:Its can be divided to cancellated bone TB and os integumentale TB by density of bone.骨结核骨结核：按骨的致密程度可分为按骨的致密程度可分为松质骨松质骨和和皮质骨结核皮质骨结核 Metaphysis TB Os integumentale TBCancellated bone TB 骺、干骺端结核 限局性、类圆形、边界 清晰的破坏区；轻度骨膜反应；可见点状死骨；病灶可同时累及干骺端 及骨骺，少有硬化；附近可
9、见骨质疏松骨干结核:常发生于小儿短骨，常为多发。X线表现：骨干膨胀，皮质变薄；呈囊样破坏，有骨“气鼓”之称；多数可见平行性的多层状骨膜反应，使骨干增粗、呈纺锤状。骨干结核偶尔可发生在成人长骨，其X线与小儿短骨结核类似(二二)Synovial TB:Synovial is disposed in the internal surface of joint、epitenon and bursa mucosa.滑膜的主要功能有二：一为通过滑膜下层中的血管网，吸收关节活动过程中产生的热量；二为分泌滑液 There are main functions of Synovial:First,to abso
10、rb the energy generated by joints activity through vasoganglion under Synovial;Second,secreting synovia.滑膜结核滑膜结核：滑膜分布于关节、腱鞘和滑囊的内面滑膜分布于关节、腱鞘和滑囊的内面.关节囊和关节软组织肿胀；关节间隙增宽或变窄；骨性关节面边缘小破坏；关节脱位、半脱位；周围骨质疏松明显，肌肉萎缩变细，关节纤维强直。Synovial TB滑膜结核滑膜结核(三三)Total joint TB全全关节结核关节结核：Joint is composed by bone(cancellous bone
11、 of extremities)、gristle and synovium.关节主要由骨关节主要由骨(指骨端松质骨指骨端松质骨)，软骨和滑膜，软骨和滑膜三种组织构成三种组织构成.Phase of Total joint TBs Earlier period 早期全关节结核阶段早期全关节结核阶段Phase of Total joint TBs advanced stage晚期全关节结核阶段晚期全关节结核阶段X线检查线检查 能较直观地显示骨破坏程度与范围、钙化、反应性骨质硬化,特别对发生于四肢骨的结核.起病初期,因骨关节结核进展极为缓慢,临床虽有明显症状,而x线检查却无明显改变。X线摄片滞后于病变
12、发展。但因X线检查经济、简便、能提供较多信息,X线检查仍应作为影像学检查的首选。影像学检查影像学检查Early stage :negative Advanced stage：The earliest sign:decalcification 脱钙脱钙 Later sign:osteoporosis 骨质疏松骨质疏松,increased joint space 关节间隙增宽关节间隙增宽erosion 破坏破坏sequestrum 死骨死骨narrowing of joint space 关节间隙变窄关节间隙变窄X-ray Findings X线改变线改变X线片便于从宏观上了解病变线片便于从宏观上
13、了解病变 A,Atypical tuberculosis of ulna.B,Typical spina ventosa 关节肿胀、间隙增宽关节肿胀、间隙增宽对骨关节结核的早期发现和定性具有重要意义.MRI检查并不能替代 CT,甚至 X线平片.所以,影像学检查应遵循先 X线后 CT再MRI的原则.General findings(全身表现全身表现):结核中毒症状结核中毒症状:weight loss、fatigability、poor appetite、fever、儿童夜啼儿童夜啼(night cry)。Local findings(局部表现局部表现):swelling肿胀肿胀、pain疼痛疼痛
14、、limp跛行跛行、muscular atrophy and spasm肌肉萎缩和痉挛肌肉萎缩和痉挛、cold abscess冷冷脓肿脓肿Clinical features(临床表现临床表现)疼痛疼痛pain 初期局部疼痛多不明显,骨关节结核当病变扩展到刺激邻近的神经时可出现放射痛.为了减轻疼痛,肌肉常处于痉挛性状态。病人在夜间熟睡时失去肌肉痉挛的保护作用而引起疼痛,因此患儿常有夜间痛.寒性脓肿或窦道寒性脓肿或窦道 cold abscess or sinus 当脓肿移行至体表时,局部皮肤受累,可见表皮湖红,局部温度增高,破溃形成窦道,并可引发继发感染.骨关节结核脓肿常沿神经血管束或肌间隙流注,
15、也可到达体表,偶尔也可穿破邻近的空腔脏器如食管、肺、胸腔或肠道形成内瘘。关节畸形关节畸形joint deformity 病初期为减轻患部疼痛，患病关节被迫处于特定位置，如膝、肘关节呈半屈曲位；踝关节处下垂位。髋关节炎症病人取外展外旋位，晚期呈屈曲内收位、强直等。脊椎结核可出现成角后突畸形。神经功能障碍神经功能障碍neurological deficits 当结核病变影响到神经或脊髓时，患者即会出现一些不同程度的感觉或运动障碍，严重者甚至可发生截瘫。Manifestations of complication(并发症表并发症表现现):(1).Peripherally and subperiost
16、eal abscess 周围和骨膜下脓肿(2).Sinus 窦道(3).Pathological fracture and dislocation 病理骨折与脱位(4).Joint and gibbous deformity 畸形(5).Crippling 残废(6).Paralysis 瘫痪(7).Amyloid affection 淀粉样病变对骨关节结核做出较为正确的诊断可以按以下步骤进行：(1)(1)History询问病史询问病史 有无结核病史与结核接触史(2(2)Clinical manifestation临床表现临床表现 骨关节结核起病多缓慢,可经历数月或 12年,患处疼痛,病人可有
17、倦怠、食欲减退、约3780午后不同程度发热、夜间盗汗和体重减轻等全身中毒症.swelling肿胀、pain疼痛、limp跛行、muscular atrophy and spasm肌肉萎缩和痉挛、cold abscess冷脓肿.Diagnosis(诊断诊断)Laboratory findings实验室检查实验室检查ESR、HB(血红蛋白血红蛋白)、WBC(白细胞计数检查白细胞计数检查)骨关节结核患者大多有轻度贫血,血红蛋白 100gL,多发病灶或合并继发感染者,常有贫血加重,白细胞计数增加.病变活动期,血沉加快,少数病例也可正常。故血沉不能作为本病的诊断依据.在诊疗中,定期复查血沉则有助于判断病
18、情发展、好转或治愈。CRP(C反应蛋白反应蛋白)检查较为敏感，在感染、非感染性、炎性疾病、组织损伤以及恶性肿瘤，几小时内可升高，2472小时内达到高峰。炎性疾病、组织损伤消退或缓解后，C反应蛋白又可迅速下降直至正常。TB-PPD(结核菌素纯蛋白衍化物试验结核菌素纯蛋白衍化物试验)据报道，有 4.7 一14的成年骨关节结核患者 PPD为阴性，值得注意。因我国结核病流行的特点改变，特别是我国多年来广泛开展卡介苗接种等因素影响了结核菌素试验结果的判断，是导致结核病尤其是儿童结核病误诊率较高的原因之一。因此结核菌素试验已不能单独作为诊断结核病的方法。但仍有不少医生单凭结核菌素试验反应的阳性或阴性，确定
19、或否定是否患有结核病，实在是不可取的。Pathologic test病理检查病理检查:Culture,Biopsy,Histological-examination.Imageology影像学检查影像学检查:X-ray迄今放射线照片仍然是诊断骨关节迄今放射线照片仍然是诊断骨关节结核首选的常规影像学检测手段结核首选的常规影像学检测手段但是，由于肺结核一般需在感染三但是，由于肺结核一般需在感染三月后始发病而不易早期发现。同时月后始发病而不易早期发现。同时约半数甚至更多骨关节结核患者肺约半数甚至更多骨关节结核患者肺部照片查不到结核的原发病灶部照片查不到结核的原发病灶Imageology影像学检查影像
20、学检查:CT CT扫描能分辨骨、关节囊、肌腱和韧带，特别是骨骼细微结扫描能分辨骨、关节囊、肌腱和韧带，特别是骨骼细微结构的病变，且优于构的病变，且优于MRI，可显示骨组织特别是脊柱病变与其周围，可显示骨组织特别是脊柱病变与其周围组织器官的关系，空间分辨率较高。在双侧关节对称处扫描比较，组织器官的关系，空间分辨率较高。在双侧关节对称处扫描比较，可较早发现局部轻微的病变及病变有无复发可较早发现局部轻微的病变及病变有无复发 应注意应注意CT的放射线不同于一般的放射线不同于一般X线，可透穿细胞膜损害健康线，可透穿细胞膜损害健康细胞的正常生理功能导致细胞变异而发生肿瘤。据日本细胞的正常生理功能导致细胞变
21、异而发生肿瘤。据日本80年代统年代统计妇女转移性骨肿瘤的发生多与滥用计妇女转移性骨肿瘤的发生多与滥用CT有关有关。MRI：具有高软组织分辨率的功能，可在矢状面、轴面和冠状面：具有高软组织分辨率的功能，可在矢状面、轴面和冠状面多向扫描成像。在脊髓和颅脑检查方面优于多向扫描成像。在脊髓和颅脑检查方面优于CT对于髋关节结核可早期发现股骨头缺血坏死；对膝关节结核可早对于髋关节结核可早期发现股骨头缺血坏死；对膝关节结核可早期发现韧带、半月板病损及炎性渗出积液，但其对骨组织结核病期发现韧带、半月板病损及炎性渗出积液，但其对骨组织结核病变的分辨能力不如变的分辨能力不如CT。而且也不能替代。而且也不能替代X线
22、线照片照片MRI目前尚不能广泛开展，也不宜于常规目前尚不能广泛开展，也不宜于常规应用应用Imageology影像学检查影像学检查:MRIB超检查可发现结核性脓肿的有无、大小、数目、位置等，尤其对脊柱结核的诊断具有较大的应用价值便携式便携式B超超Imageology影像学检查影像学检查:Ultrasound B（6）“酶联免疫分析法酶联免疫分析法”（ELISA）测定患者血清中的抗结核抗体（测定患者血清中的抗结核抗体（TB-Ab）和特异性结核循环免疫复）和特异性结核循环免疫复合物（合物（CIC），可为骨关节结核临床诊断的快速辅助诊断方法可为骨关节结核临床诊断的快速辅助诊断方法（7 7）活检活检+培
23、养检测可早期诊断骨关节结核培养检测可早期诊断骨关节结核近年来，国外开展的在近年来，国外开展的在CT导引下细针导引下细针穿刺组穿刺组织活检织活检+PCR技术技术可可有助于有助于早期早期准确发现骨准确发现骨与关节结核与关节结核但但PCR不能不能代替细菌培养代替细菌培养（8）TB快速诊断新进展世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）于）于2011年提出早期应用年提出早期应用“XPertMTB/RIF”技术可早期诊断骨与关节结核。这技术可早期诊断骨与关节结核。这是一种分子生物快速检测技术，可同时检测结核菌复合群是一种分子生物快速检测技术，可同时检测结核菌复合群和利福平耐药情况。操作简便，一般可在痰抹片和利
24、福平耐药情况。操作简便，一般可在痰抹片+显微镜显微镜下完成检测。涂阳和涂阴的准确性分别为下完成检测。涂阳和涂阴的准确性分别为99%和和80%在检测利福平耐药的敏感度和特异性分别为在检测利福平耐药的敏感度和特异性分别为95%和和98%。因此，可提高对结。因此，可提高对结核病，特别是耐多种抗结核患者的早期发现可能率，并早期进行预防性治疗。核病，特别是耐多种抗结核患者的早期发现可能率，并早期进行预防性治疗。目前，此项技术已获得目前，此项技术已获得WHO认可，并规定在全世界范围内推广应用认可，并规定在全世界范围内推广应用。期待着类似技术运用到肺外期待着类似技术运用到肺外TBChronic pyogen
25、ic arthritis:rubor、swelling、heat、pain,reaction of toxication is severe.Bacterium can be fond through joints aspiration.Tumor:Confined or disappeared Joint space is occurred usually in TB,but tumor is not.Else diseases:Arthrolithiasis、OA(Ostoarthritis)、Rheumarthritis(many joints、symmetry、rheumatoid f
26、actor is positive.)Differential diagnosis治疗原则治疗原则:早期诊断早期诊断,早期治疗早期治疗,最大限度保留关节功能最大限度保留关节功能.全身治疗和局部治疗相结合全身治疗和局部治疗相结合.酌情采用手术治疗酌情采用手术治疗.手术前施行抗结核药物治手术前施行抗结核药物治疗疗,至少至少2 2周周.若病变破坏严重若病变破坏严重,关节功能难以保存时亦应固关节功能难以保存时亦应固定在功能位定在功能位.Treatment 治疗治疗结核菌虽然是结核病唯结核菌虽然是结核病唯一的致病菌，但能否致一的致病菌，但能否致病则决定于免疫力的强病则决定于免疫力的强弱。因此，在进行临床
27、弱。因此，在进行临床防治时必须充分考虑首防治时必须充分考虑首在提高免疫能力的一切在提高免疫能力的一切相应的措施相应的措施结核病免疫治疗的目的结核病免疫治疗的目的一一、协助抗结核菌物治疗，进协助抗结核菌物治疗，进一步缩短疗程并建立起保护性一步缩短疗程并建立起保护性免疫，防止结核复发免疫，防止结核复发二二、通过免疫调节，迅速控制通过免疫调节，迅速控制IV型变态反应，防止浆膜渗出，型变态反应，防止浆膜渗出，粘连和组织破坏粘连和组织破坏 分子生物学的发展初步揭示了结核病免分子生物学的发展初步揭示了结核病免疫应答的机理。目前已取得初步成果。疫应答的机理。目前已取得初步成果。如果这一机理能被更加深入全面地
28、认识，如果这一机理能被更加深入全面地认识，则可在各个环节上进行调节，切断变态则可在各个环节上进行调节，切断变态反应途径，加强保护反应反应途径，加强保护反应 鉴于结核病的发生主要是机体对结鉴于结核病的发生主要是机体对结核菌及其代谢产物产生免疫病理应答所核菌及其代谢产物产生免疫病理应答所致。可以预料，免疫调节对结核病的治致。可以预料，免疫调节对结核病的治疗，将会取得重大进展疗，将会取得重大进展General treatment(全身治疗全身治疗)Rest,liberal diet休养休养 Chemotherapy抗结核药物化疗抗结核药物化疗(2年)Early早期,Regularity规律,Asso
29、ciation联合,Quantity sufficient适量,Whole range全程.Choice drug 首选药物:Isoniazid(INH);Rifampin(RFP);Streptomycin(SM);Pyrazinamide(PZA);Ethambutol(EMB).Local treatment(局部治疗局部治疗)Immobulization(制动制动)Purpose:T To prevent and correct abnormity 目的目的:防止和矫正畸形防止和矫正畸形 method(方法方法):traction牵引牵引,fixation石膏石膏,splint夹板夹板
30、Aspiration局部穿刺注药局部穿刺注药 Its usually used in Synovial TB and abscess one to two times every week(多用于单纯滑膜结核及脓肿多用于单纯滑膜结核及脓肿1-21-2次次/周周).).Rimifon200mg Streptomycin1g/次次Surgical treatmentIndication:dead bone、big abscess、Sinus、symptoms of oppressed nerve、total joint TB、inefficient general therapy.Contrain
31、dication:active tuberculosis in other organs、body constitution is bad and cant tolerate operation.Preoperative preparation:two-four weeks regular antibacterial therapy of TB,retrieve hypemia,liver、renal 、heart function test.Postoperative therapy:one and half years regular antibacterial therapy of TB
32、.Surgery treatment timing手术时机选择手术时机选择:手术时机的正确选择是十分重要的.对骨结核的预后起着至关重要的作用.(1)全身中毒情况好转表现,抗结核药物治疗有效,患者病情处于稳定期.(2)防止关节破坏为保护关节;脓肿进行性增大或有截瘫加重趋势患者.(3)药物控制失败,为降低全身结核毒性,防止结核全身扩散等.Surgical purpose 手术目的手术目的：To remove focus、promote accrete reduce and prevent complications.清除病灶、促进愈合、减少或防止并发症清除病灶、促进愈合、减少或防止并发症.Surg
33、ical type手术方式手术方式：Biopsy 活检术活检术Arthotomy 关节切开术关节切开术Evacuation of abscess 脓肿切排术脓肿切排术 4.Synovectomy 滑膜切除术滑膜切除术Tuberculosis of hip immediately before and 7 years after synovectomy,marsupialization,and antibacterial therapy.Preoperative xograph Postoperative xograph 5.Curettage 病灶清除术病灶清除术Tuberculosis of
34、 calcaneus before and 6 months after curettage,grafting with cancellous bone chips,and primary closure of wound.6.Arthrodesis 关节融合术关节融合术Tuberculosis of knee before and 3 months after arthrodesis.7.Resection(excision)of bone 骨切除术骨切除术 Osseous ankylosis after excision of hip for tuberculosis complicate
35、d by pyogenic infection.General conditions is good,temperature、appetite、erythrosedimentation are normal.Local symptom isnt obvious:abscess or sinus tract is disappeared.Xray:abscess is disappeared and calcified.There isnt abscess.Bone is repaired and confluent.All of the above is maintained in normal after patients have do exercise out of bed for a year.Criterion of cureNote:(1)+(2)+(3)means disease is silent.(1)+(2)+(3)+(4)means disease is curative.Criterion of cure
