1、第八章 企业健康保障计划 第一节 企业健康保障计划的重要性 第二节 中国企业补充医疗保险 第三节 美国企业健康保险计划 第四节 企业保健项目要点提示 健康保障计划的意义 中国企业补充医疗保险的功能 美国团体健康保险的作用第一节 企业健康保障计划的重要性 在当今的社会，健康已经成为人们的基本权利。联合国大会1948年12月10日通过的世界人权宣言第25条规定，人人有权享受为维持他本人和家庭的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务。联合国1978年的阿拉木图宣言提出，每个国家都要实现“人人享有卫生保健”的目标。我国的宪法也明文规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧
2、失劳动能力的情况下，有从国家和社会得到物质帮助的权利。国家应发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。既然健康是一项基本人权，那么其实现和维护就理应成为国家和社会的责任。然而，在现实中，国家的保障是有限的，大多数个人和家庭也无力承担全部的医疗负担，因此客观上要求企业提供一定的健康保障。一、什么是企业健康保障计划 企业健康保障计划，也叫企业补充医疗保险计划或企业医疗保障计划，是企业为员工建立的、用于提供医疗服务和补偿医疗费用开支的福利计划。企业健康保障计划的发达程度与社会医疗保险制度息息相关，当社会医疗保险制度比较健全和完善时，企业的健康保障计划就不那么重要了。二、企业健康
3、保障计划的意义（一）医疗费用开支呈现快速增长态势，且私人开支增长速度明显大于公共开支（二）社会保险保障的有限性，使个人要承受一定的医疗费（三）员工福利多样化的发展趋势，使企业健康保障成为企业的主要福利计划之一第二节 中国企业补充医疗保险 我国现行的基本医疗保险的保障水平是有限的，因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。劳动法第75条指出，国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险。国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定提出，超过（基本医疗保险）最高支付限额的医疗保险费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。劳动保障部、财政部于2002年联合发布了关于企业补充医疗保险有关
4、问题的通知，允许企业在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险。企业补充医疗保险办法与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支。企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理。一、社会保险机构经办的职工补充医疗保险北京市在2001年出台北京市基本医疗保险规定的同时，就推出了“大额医疗互助制度”。这项制度是强制实施的。大额医疗互助资金来源于国家、单位和个人三方，用人单位在参加基本医疗保险的基础上，再缴纳工资总额的1%，职工和退休人员每人每月交3元，用来解决门诊、急诊、住院的大额医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学
5、治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。大额医疗费用互助资金不足支付时，财政给予适当补贴。对门诊、急诊医疗中当年费用超过2 000元以上部分，在职职工报销50%；为照顾退休人员，将报销的起付标准降低为1 300元，同时把报销比例提高到60%，其中70周岁以上的老人，报销比例为70%，一个年度内累计最多可以报销2万元。对封顶线以上的医疗费用由大额医疗互助资金报销70%，一个年度内累计最高报销数额为10万元。大额医疗费用互助资金由社会保险经办机构负责统一筹集、管理和使用。二、商业保险公司经办的职工补充医疗保险 厦门市于1997年7月在全国率先推出了由商业保险公司经营的职工补充医疗保险计划。
6、厦门市职工医疗保险管理中心作为投保人，为参加厦门市基本医疗保险的职工集体向商业保险公司太平洋保险公司厦门分公司投保，参保职工是被保险人，其发生的超过社会统筹医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用由保险公司负责赔偿。补充医疗保险费为每人每年28.8元，其中从个人账户中支付22.8元，从社会统筹基金中提取6元/人年。当参保职工发生超过社会统筹医疗基金支付最高限额（前一年全市人均收入的4倍）以上的医疗费用时，由保险公司赔付90%，个人支付10%。每人每年由保险公司赔付的补充医疗保险费用最高限额为15万元。三、工会经营的职工医疗互助补充保险 由中华全国总工会主办的“中国职工保险（保障）互助会”是以职工
7、互助的形式从事保险业务的组织。该组织推出的“职工互助补充保险”是由工会组织主办，职工自愿参加，资金以职工个人筹集为主、单位资助为辅，职工内部互助互济性质的一种保险。在国家法定社会保险之外，开展与职工生、老、病、死、伤、残或发生意外灾害、伤害等特殊困难有关的保险活动。2005年8月18日，北京市总工会推出了“职工重大疾病团体互助保险计划”，对六类疾病（慢性肾衰竭，恶性肿瘤，再生障碍性贫血，急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎，脑梗、脑溢血，心梗）和五类手术（心脏瓣膜置换手术，冠状动脉旁路手术，颅内肿瘤手术，重大器官移植，主动脉手术）进行保险。保费标准为198元，保险期限为3年，在保险期间发生上述风险
8、，获赔保险金额为1万元。个人最多可投保2份，最高可获赔2万元。四、企业自主举办的补充医疗保险 目前，国内保险公司开办的健康保险种类包括疾病型或定额给付型保险、费用型或报销型保险、补贴型保险。第一种是当被保险人发生条款列明的疾病时，给付约定的保险金额；第二种是保险公司按照被保险人实际发生的医疗费用按约定的比例给付；第三种是保险公司依照被保险人住院天数赔付保险金，以弥补被保险人因罹患疾病导致的收入中断或减少的经济损失。第三节 美国企业健康保险计划 在实行全民医疗保险制度的福利国家，公民的基本医疗保障由国家举办的社会医疗保险体系来提供，如英国、加拿大、北欧国家等，公民基本可以得到免费或基本免费的医疗
9、服务。因此，对企业提供健康保险的需求相对较小。而美国是唯一没有建立全民医疗保险制度的工业化国家，所以，大部分美国人要靠商业健康保险为自己及家庭提供医疗保障。80%以上的国家公务员、74%的私营企业雇员参加了商业保险，其中大部分雇员享有雇主提供的健康保险。2004年，占美国人口60.3%的人（17 500万人）有雇主保险计划（企业健康福利）。健康保险在美国是员工最重要的福利之一，这项福利惠及员工本人和家庭。例如，通用汽车公司一年为员工缴纳的医疗保险费为6亿美元，平均每人10 000美元。美国有许多种健康保险计划供企业选择，如商业保险（团体保险）、内部资金（自我保险）等。一、商业团体健康保险（一）
10、团体健康保险产品健康保障主要处理两类经济损失：一是医疗费用；二是由于疾病和伤残引起不能工作的收入损失。医疗费用保险可以按保险费用的给付标准分为基本医疗费用保险、大额医疗费用保险、特殊疾病保险和收入保险等。（二）团体健康保险的基本规则 1.参保人的资格要求2.多重福利协调3.与医疗照顾计划的协调4.团体健康保险的终止5.保险转移6.索赔（赔偿方式）7.税收政策8.非歧视性要求（三）团体健康保险组织（经办模式）1.蓝色组织2.管理型医疗组织二、内部资金（自我保险）即公司用自己的资金来承担法律规定范围之内的健康风险，直接用自己的资金支付福利。当发生医疗费用时，公司用现金或事先储备好的专门资金支付赔偿
11、。决定是否使用内部保险是出于成本考虑：如果公司为雇员支付医疗费用所造成的资金负担小于与商业保险公司签订合同的成本，公司就会考虑使用自我保险的方式，这样可以为公司节约开支。但事实上，采用内部自我保险的公司还是少数，毕竟健康风险是不可预知的风险，交给专门经营健康风险的保险公司来管理是比较明智的。第四节 企业保健项目 企业保健项目就是企业对健康的积极投入，是双赢的福利计划。它既可以确保员工的身心健康，还能够提高企业的经济效益和节约医疗成本。一些企业雇主已经认识到这一点，通过学习西方经验，开发了一些健康项目，如有氧操、慢跑、跳绳、网球等运动，强调定期锻炼、适度营养、控制体重及避免接触对健康有害的物质。
12、同时，对员工定期进行体检和向员工提供预防医疗服务，如给员工接种流感疫苗。这类计划旨在帮助提高员工甚至家属的健康状况，投入少，成本低，但效果显著，表现在：尽早发现和治疗员工的病症，以防病情恶化而导致巨额的医疗支出、残障或死亡；改变员工的生活习惯，以减少未来发生健康问题的可能性。这类计划通过改进员工的健康状况、工作态度和家庭关系而提高生产效率，正日益盛行。一、体检计划 企业定期组织员工进行体检是企业保健福利最常见的项目，目的是了解员工的身体健康状况并及时发现疾病隐患。过去，企业常常只为有选择的少数管理员工进行例行体检，但是现在越来越多的雇主资助定期的全员体检计划，以发现某些健康问题，如高血压、高胆
13、固醇、高血脂、心脑血管疾病、癌症等。通常这种体检每年举行一次，在员工的正常工作时间内，到指定的医院进行。这种检查包括对以往病史的询问以及各种指标的健康测试等。二、生活方式改善计划 生活方式改善计划也叫生活习惯管理计划，主要是希望鼓励员工，通常还有其家属改正他们的不良生活习惯（如饮酒和吸烟），以保持更好的身体健康状况。由于当前心脑血管疾病常常是引发高比例医疗费支出和过早死亡的原因，所以这些计划中的绝大部分致力于发现和减少能够引起心脑血管问题的不良生活习惯。这类计划主要有戒烟计划、健身计划、减肥计划、营养计划、压力调节计划等。这些计划既可以提供给任何感兴趣的员工，也可以提供给那些经过检查发现已经处
14、在心脑血管病高危群体中的员工。许多健康计划不仅包括员工本人，也包括他们的配偶，有时还有其他家庭成员。从众多的例子中人们发现，仅仅改变员工的生活习惯是不够的，其家庭成员也必须有所变化。例如，如果雇员的配偶仍在吸烟，让雇员戒烟是不可能的。同样，如果所有家庭成员都改变饮食习惯，那么减肥计划和健康计划将更有效率。为了鼓励雇员家庭注意健康，更多的雇主开始订阅健康杂志，发放给雇员。三、健身计划 由于在处理那些已经生病的员工的保健费用方面疲于奔命，越来越多的雇主正在采取主动的措施来预防疾病问题。健身计划包括：在工作场所配置健身房，供员工在工休时间进行锻炼；举办锻炼课程；就如何处理工作压力进行培训；帮助戒烟；
15、开展户外旅游；举办运动会以及其他各种方法。许多企业实施了精心设计的健身计划，增强了员工的体质，从而节约了大量的医疗成本和因员工疾病导致的经济损失，并最终增加了企业的利润。四、企业健康计划的新发展在公园看到许多画家帮人画自画像，你心血来潮也想过过做模特儿的瘾，你会选择哪一类型的自画像？平常的你是好好先生、好好小姐的模样，但其实你的个性上是偏向固执与保守的，只是你平常在与朋友或同事互动时，比较不那么坚持，但在某些事情上又会变得比较固执保守，甚至到了令人难以理解的地步。A.铅笔素描画B.水彩画或油画C.俏皮逗趣的漫画D.毛笔水墨画 你看起来颇严肃的，好像是那种过着一成不变生活的修行者，其实只是你自有
16、一套独特的生活哲学而已。有时朋友或同事们，会惊讶于你突然发作的幽默与搞笑，其实只要碰到与你对盘的人，你也会是一个健谈、乐于与人分享的人。你是个百分百闷骚的人，在上司或长辈面前，总是一副正经八百的样子，一副乖乖牌的形象，其实在同事或朋友之间可是大家的开心果，有什么聚会或联谊的活动其幕后的推手大多都是你，因此你外在的形象与内在的个性，简直是判若两人。如果有一天跟你不熟的人看到你的本性时，肯定会大吃一惊的。你给大家的感觉就像阳光一般，似乎没有什么烦恼，一直都很快乐的样子。不过了解你的人都知道，其实你不是那种会将心事挂在嘴边或表现在脸上的人，私底下的你，是会想很多且对别人的看法相当在意的人，所以你会觉
17、得自己的人格快分裂了！关于心理健康 健康的概念：健康不仅仅是指没有疾病或身体不虚弱的状态而且还有心理健康、社会适应良好和道德健康。Karoshi源自日语“过労死”（过度劳累工作导致死亡）。据研究机构美国职业压力协会估计，压力以及其所导致的疾病（缺勤、体力衰竭、神经健康问题），每年耗费美国企业界3,000多亿美元。中国每天会产生5000个职业病人，而中国的企业界每天都为他们支付2000万人民币的损失。目前，我国已经成为高自杀率的国家，卫生部曾经发表的研究报告指出，中国自杀率大约为十万分之二十三，远超过世界平均的十万分之十三。EAP是什么概念：英文全称为Employee Assistance Pr
18、ogram。员工帮助计划是企业组织为员工提供的系统的、长期的援助与福利项目；通过专业人员对组织以及员工进行诊断和建议，提供专业指导、培训和咨询，帮助员工及其家庭成员解决心理和行为问题，提高绩效及改善组织气氛和管理。简而言之，EAP是企业用于管理和解决员工个人问题，从而提高员工与企业绩效的有效机制。EAP的起源 EAP实际起源于工人们的过渡饮酒行为。19世纪中期的西方，工人们在休息之余都跑去喝酒，就连工人在喝酒上的花销都由雇主来买单。一些企业注意到员工酗酒问题影响个人和企业绩效，而且人们已了解酒精依赖是一种疾病，不是精神或道德问题，于是有的企业聘请专家帮助员工解决这些问题，建立了职业酒精依赖项目
19、（Occupational Alcoholism Program，OAP），诞生了员工帮助计划的雏形。EAP有什么 教育成长：企业为员工提供业余学习的机会，帮助他们更好的了解个人人格的成长以及一般的生活常识；提高个人处理问题与面对问题的能力，达到预防问题或及早发现问题的效果。休闲娱乐：举办一些体育性、文艺性活动，使员工及其家属在业余时间，通过休闲活动释放精神压力、恢复体力，充实业余活动内容，增加生活意义与价值。如体育竞赛、家庭联谊等。危机干预：EAP中最重要的内容。包括压力管理（如裁员心理服务、新员工心态调整等）、酗酒戒毒、忧郁焦虑及骚扰问题的缓解。福利服务：解决员工在家庭生活上的后顾之忧，如
20、急难救助、照顾老人小孩、投资理财、税务咨询、法律咨询。实施流程EAP的发展 20世纪六七十年代，美国社会酗酒、吸毒、滥用药物等问题日益严重，家庭暴力、离婚、精神抑郁越来越影响员工工作表现，于是很多OAP项目扩大范围，把服务对象扩展到员工家属，项目增多，内容也更丰富。EAP受到重视，并得到迅猛发展。现在在世界500强中至少80%的企业为员工提供EAP服务。EAP的意义：EAP的投资回收率（ROI）主要体现在以下几个方面：在美国，对EAP每投资一美元，将有5至7美元的回报；1994年Marsh&McLennon 公司对50家企业做过调查，在引进EAP之后，员工的缺勤率降低了21%，工作的事故率降低
21、了17%，而生产率提高了14%；根据1990年McDonnell Douglas对经济增长的研究报告所示，实施EAP项目四年来共节约成本510万美元；在美国一拥有7万员工的信托银行引进EAP之后，仅仅一年，它们在病假的花费上就节约了739,870 美元的成本；据报道Motorola日本公司在引进EAP之后，平均降低了40%的病假率(2002)。在中国内地：采用EAP模式来关注员工职业心理健康和组织发展只是在最近的4-5年内才开始的，主要从进入中国市场的外资企业开始，它们带来资金的同时，也带来了EAP这种先进的员工健康管理方式。2001年3月，北京师范大学心理学院在联想集团开展了国内第一个完整的
22、EAP项目。从03年到08年已经举办了六界EAP年会。劳动与社会保障部也胜定通过了EAP员工援助师这一新职业。EAP在中国应用中的困难及不足 引进上观念落后：对于绝大多数的中国企业来说，EAP仍然是一个全新的概念。应用简单：局限于心理咨询，没有充分发挥EAP的功能 专业化人才的缺乏：研究和实践的积累不足，真正掌握EAP应用和实施的专业化人才和专业机构显得相当缺乏。在中国发展要注意 更新企业和社会的观念：引进和实施EAP，首先需要社会和企业管理者更新观念，同时也不仅仅是把它作为单纯的员工福利计划或者是简单的心理咨询服务。企业高层管理者应该从战略高度认识其意义，把EAP作为企业发展整体规划中的一个
23、重要环节。加快EAP专业人才的培养：一方面需要加快社会EAP专业化机构的发展，另一方面也需要企业加强对EAP专业化人才的培训。坚持实施EAP的关键原则：首先，对一个企业来说，建立并让EAP体系发挥作用，必须要加强对EAP的宣传，消除员工的疑虑与抵触情绪，鼓励员工在遇到问题时主动求助于EAP工作者。其次，坚持为求助EAP的员工保密的原则，只有获得员工的信任和支持，企业EAP才能顺利建立和运作。最后，企业EAP必须主动出击，及时发现和了解员工的问题与需要，并对协助过程进行跟踪和评估。只有持续的了解和改进协助效果，才能找到解决员工问题的最佳解决方案，充分发挥EAP体系的作用。在中国发展EAP，最重要
24、的就是重新调整EAP服务的重点。在西方，EAP服务供应商更注重解决个人问题以及工作生活平衡一类的个体问题。而在中国，EAP服务需要更契合团体和组织的需要，同时兼顾个体需要。因此，在中国发展成功的EAP，首先要保持原始EAP精髓和核心部分，也就是说要解决那些和生产绩效有关的个人问题，必须要继续提供核心的服务。第二，还要加大在西方EAP服务里所没有的或者比例少的，像现代企业文化建设，团队建设，如何在环境中出现更多对培训和教育的需求等等这些比例，或者某些和中国文化有关的，甚至和跨文化有关的这些东西的比例，都必须要显著性地增加，只有这两部分都照顾到了，才是成功的EAP项目。关键概念 企业健康保障 蓝色组织 补充医疗保险 健康维护组织 团体健康保险复习题 1.企业为什么要建立健康保障计划？2.企业健康保障计划的主要功能有哪些？3.企业健康保障计划为什么要交给保险公司运作？4.如何推动中国企业健康保障计划的发展？5.企业开展保健项目有哪些好处？
