1、1,正常妊娠,北京医院妇产科 崔颖,2,2,妊娠生理 妊娠诊断 孕期监护,正常妊娠,3,正常妊娠,妊娠：胚胎和胎儿在母体内发育生长的过程,4,正常妊娠,妊娠：胚胎和胎儿在母体内发育生长的过程 开始：成熟受精卵 终止：胎儿及其附属物从母体内排出 妊娠是非常复杂、变化极为协调的生理过程,5,5,妊娠生理,胚胎形成：受精卵形成受精卵着床,返回目录,6,6,妊娠生理,受精：精子与次级卵母细胞结合形成受精卵,返回目录,7,7,妊娠生理,受精：精子与次级卵母细胞结合形成受精卵 部位：输卵管壶腹部 时间：排卵后12小时内,返回目录,8,妊娠生理,精子获能：精子顶体表面糖蛋白被女性生殖道分泌物中的 淀粉酶降解
2、，顶体膜结构、电位变化，稳定性降低。 顶体反应：获能的精子与卵子放射冠接触，与精子受体结合，头部外膜破裂，释放顶体酶。 透明带反应：精子穿过透明带后，透明带结构改变，阻止其他精子进入。,9,9,受精卵形成：精子获能顶体反应透明带反应受精卵,返回目录,妊娠生理,10,妊娠生理,受精过程,11,11,妊娠生理,受精卵着床：受精后晚期囊胚，进入子宫内膜的过程，受精后5-6天开始，第11-12天完成。 子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床,返回目录,12,12,妊娠生理,受精卵着床：受精后晚期囊胚，进入子宫内膜的过程，受精后5-6天开始，第11-12天完成。 1.条件：a.透明带消失 b.胚泡内滋养细
3、胞分化出合体滋养细胞 c.胚泡与子宫内膜发育同步、功能协调 d.足量孕酮 2.过程：a.定位 b.粘附 c.穿透 子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床,返回目录,13,妊娠生理,14,妊娠生理,15,妊娠生理,16,妊娠生理,17,妊娠生理,18,妊娠生理,受精卵着床后子宫内膜变化,19,胚胎、胎儿发育特征,4周为一个孕龄单位 受精8周的胚体称胚胎，是其主要器官结构完成分化的时期。 自受精9周起称为胎儿，是其各器官进一步发育渐趋成熟的时期。 胎儿身长（cm）：妊娠5月前：月数平方 妊娠5月后：月数5,20,胚胎、胎儿发育特征,孕4周： 可见胚盘和体蒂,21,胚胎、胎儿发育特征,孕8周：胚胎 胚
4、胎初具人形， 各器官分化、发育 心脏形成,22,孕11周胎儿,23,胚胎、胎儿发育特征,孕12周 身长约9cm 外生殖器发育 四肢可活动,24,胚胎、胎儿发育特征,孕16周 身长约16cm 可辨认性别 长出毛发 出现呼吸运动,25,胚胎、胎儿发育特征,孕20周 身长约25cm 皮肤暗红，有胎脂 有吞咽、排尿功能,26,胚胎、胎儿发育特征,孕24周 身长约30cm 各器官已发育 皮下脂肪沉积 出现皮肤皱纹 出现眉毛、睫毛 可听见外界声音,27,胚胎、胎儿发育特征,孕28周 身长约35cm 有呼吸运动 四肢活动好 生后能啼哭 加强护理可 存活,28,胚胎、胎儿发育特征,孕32周 身长约40cm 体
5、重约1700g 多转为头位 可存活,29,胚胎、胎儿发育特征,孕36周 身长约45cm 皮下脂肪较多 面部皱纹消失 指（趾）甲达指（趾）端 胎头多入盆,30,胎儿生理特点,1.循环系统：营养供给和代谢产物排出均经过胎盘由母体完成。 脐静脉（一条、含氧量高） 脐动脉（两条、含氧量低） 卵圆孔 动脉导管,30,31,胎儿生理特点,1.循环系统：营养供给和代谢产物排出均经过胎盘由母体完成。 脐静脉（一条、含氧量高）-肝圆韧带 脐动脉（两条、含氧量低）-脐外侧襞 卵圆孔 关闭 动脉导管动脉韧带,31,32,胎儿生理特点,32,33,胎儿生理特点,2.血液系统： RBC:孕10周肝脏造血，以后骨髓造血
6、Hb：32-34周产生成人型Hb WBC：妊娠足月时WBC计数可高达15-20109/L,33,34,胎儿生理特点,3.呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换。孕11周B超可见胎儿胸壁运动，孕16周胎儿呼吸。肺泡表面细胞分泌肺表面活性物质，包括卵磷脂和磷脂酰甘油，可通过胎儿呼吸排到羊水中，可判定胎肺成熟度。 4.消化系统：孕4月胃肠功能建立，不能结合RBC破坏产生的胆红素，胆红素被氧化成胆绿素，导致胎便黑绿色。,34,35,胎儿生理特点,5.泌尿系统：孕11-14周肾脏有功能，通过排尿参与羊水循环，孕中期起羊水的重要来源是胎儿尿液。 6.内分泌系统：甲状腺6周开始发育，12周产生甲状腺激素，7周
7、合成肾上腺素，12周分泌胰岛素，20周胎儿肾上腺产生大量甾体激素。 7.生殖系统及性腺分化发育,35,36,胎儿附属物,胎儿附属物指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带、羊水。,36,37,胎儿附属物,胎盘由胎儿与母体组织共同构成，是进行物质交换、营养代谢、分泌激素和屏障外来微生物入侵，保证胎儿正常发育的重要器官。 由羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜组成。,37,38,胎儿附属物,羊膜： 构成胎盘的胎儿部分 胎盘最内层的半透明薄膜 为扩大的羊膜囊的囊壁 光滑，无血管、神经，有弹性,39,胎儿附属物,叶状绒毛膜：构成胎盘的胎儿部分，占胎盘的主要部分 初级绒毛： 外层：合体滋养细胞 内层：细胞滋养细胞 二
8、级绒毛： 形成绒毛间质 三级绒毛： 分化出毛细血管,40,胎儿附属物,底蜕膜：构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分 胎盘隔：相邻绒毛间隙之间楔形底蜕膜形成胎盘隔，不完全，不超过胎盘全层2/3，形成20-30个胎盘小叶。,41,胎儿附属物,正常胎盘： 圆形、椭圆形 重450-650g 直径16-20cm 厚1-3cm 中间厚、边缘薄,42,胎儿附属物,43,胎儿附属物,胎盘功能：具有代谢、防御、合成、免疫功能，是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官 物质交换的部位主要在血管合体膜。 血管合体膜组成： 合体滋养细胞 合体滋养细胞基底膜 绒毛间隙 毛细血管基底膜 毛细血管内皮细胞,44,胎儿附属物,胎盘
9、代谢功能： 1.气体交换 2.营养物质供应和排出废物,44,45,胎儿附属物,45,胎盘的物质交换方式： 1.简单扩散 2.易化扩散 3.主动转运 4.其他,46,胎儿附属物,46,47,胎儿附属物,营养物质供应： 水、电解质：简单扩散 葡萄糖：易化扩散 氨基酸：主动转运 游离脂肪酸：简单扩散 维生素：简单扩散+主动转运 胎儿代谢产物排出：肌酐、尿素,48,胎儿附属物,防御功能：胎儿血与母血之间由胎盘屏障相隔，对胎儿具有保护功能。 免疫抗体IgG能通过胎盘胎儿获得被动免疫 抗A、抗B、抗Rh抗体通过胎盘胎儿及新生儿溶血 病毒通过胎盘胎儿畸形、流产、死胎 细菌、衣原体、支原体不能通过胎盘，形成病
10、灶，破坏绒毛结构胎儿感染,49,胎儿附属物,合成功能： 1.人绒毛膜促性腺激素（HCG）：由合体滋养细胞产生，受精后7日可测出，8-10周血清浓度达高峰，持续10日后下降，产后1-2周消失。 生理作用：形成妊娠黄体，促进胎盘合成甾体激素，免疫抑制，男胎性分化，刺激甲状腺活性 临床应用：早孕诊断，促排卵，监测滋养细胞疾病,49,50,胎儿附属物,2.人胎盘生乳素（HPL）: 来源于合体滋养细胞，孕6周可测出，34-36周达高峰，分娩后7小时内消失。 生理作用：促胎儿生长，与HCG共同促妊娠黄体生长，促进胰岛素生成，促进乳腺发育。,50,51,胎儿附属物,3.妊娠特异性蛋白：合体滋养细胞分泌，包括
11、妊娠相关血浆蛋白A、妊娠相关血浆蛋白B、妊娠相关血浆蛋白C（PAPP-C），较重要PAPP-C，也称SP1 生理作用：预测早孕，间接了解胎儿情况,52,胎儿附属物,53,胎儿附属物,54,胎儿附属物,6.缩宫素酶：合体滋养细胞产生，随妊娠进展增加，胎盘功能不良时，血中缩宫素酶活性降低 生理作用：灭活缩宫素，维持妊娠 7.耐热性碱性磷酸酶：合体滋养细胞产生，随妊娠进展增加，分娩后迅速下降 生理作用：监测胎盘功能,55,胎儿附属物,胎盘免疫功能：胎儿、胎盘是同种异体移植物。 1.早期胚胎组织无抗原性 2.妊娠期母体免疫力低下,55,56,胎儿附属物,胎盘异常： 1.重量异常：过大、过小 2.形态异
12、常：副胎盘、 球拍状胎盘、帆状胎盘、 轮状胎盘,56,57,胎儿附属物,胎膜：外层为绒毛膜，内层为羊膜，对胎儿起保护作用，在分娩发动上有一定作用。 脐带：胎儿与母体间进行物质交换的重要通道，内含两条脐动脉、一条脐静脉。脐带受压，血流受阻时，可致胎儿窘迫、胎死宫内。,57,58,胎儿附属物,59,胎儿附属物,羊水： 1.来源：早期：母体血清透析液；中期：胎儿尿液；晚期：胎肺参与；少量渗出液。 2.吸收：胎膜、脐带、胎儿皮肤、胎儿吞咽 3.羊水量:足月时约800ml。 4.羊水功能：保护胎儿和母体,59,60,妊娠期母体变化,61,妊娠期母体变化,一.生殖系统 1.子宫：a.大小:753-3525
13、22cm b.容量：5ml-5000ml c.重量：70g-1100g d.各部增长速度不一 e.峡部拉长、变软形成子宫下段 f.宫颈肥大、变软、着色 g.Braxton Hicks收缩,61,62,妊娠期母体变化,子宫内膜变化：,62,63,妊娠期母体变化,2.卵巢：略增大，形成妊娠黄体，合成雌、孕激素，黄体功能于妊娠10周后由胎盘功能取代 3.阴道：皱襞增多，分泌物增多，乳酸含量增多，PH下降，防止细菌感染 4.外阴：色素沉着，结缔组织变软，伸展性增大,63,64,妊娠期母体变化,二、乳房的变化 受多种激素影响，乳腺管、腺泡增生，自觉乳房发胀、触痛，乳头增大变黑，乳晕上蒙氏结节，妊娠末期挤
14、压有初乳,65,妊娠期母体变化,三、循环系统 1.心脏：向上及左前移位，心界扩大，心率增加10-15bpm 2.心排出量：心排出量增加，孕32-34周达高峰，第二产程显著增加。左侧卧位时增加30% 3.血压：孕妇体位影响血压，形成仰卧位低血压综合征，易发生下肢静脉曲张和痔。,66,妊娠期母体变化,四、血液系统 1.血容量：32-34周达高峰，平均增加1450ml，血液相对稀释 2.血液成分： 血液稀释 HCT下降 白细胞增加 凝血因子增加 血液高凝状态 血小板稍减少 纤维蛋白原增加 纤溶活性降低 血浆白蛋白减少,67,妊娠期母体变化,五、呼吸系统 膈肌上升，胸式呼吸为主，肺活量无明显变化，每分
15、钟通气量增加，上呼吸道易感染 六、泌尿系统 肾血流量及肾小球滤过率增加，夜尿多，有生理性糖尿，易患肾盂肾炎，膀胱受压，排尿次数增多,68,妊娠期母体变化,七、消化系统 受雌激素影响，齿龈肥厚，易出血，胃肠道受孕激素作用，平滑肌张力降低，胃排空时间延长，上腹饱胀、易便秘，易并发胆囊炎及胆结石,69,妊娠期母体变化,八、内分泌系统 垂体增大，产后出血休克者，增生肥大的垂体缺血坏死，导致Sheehan综合征。 孕妇基础代谢率增加，血清甲状腺素增加 孕妇高葡萄糖血症、高胰岛素血症，胰岛代谢功能不足，出现妊娠期糖尿病,70,妊娠期母体变化,其他 皮肤色素增加，妊娠斑、妊娠纹 耻骨联合松弛、分离，导致疼痛
16、、活动受限 体重增加，基础代谢率增加,71,总结,要求： 熟练掌握：胎盘、羊水的形成及其功能 一般掌握：妊娠期母体生殖系统、循环、血液系统变化 了解： 受精、着床过程 妊娠期胎儿生长发育及其生理特点 妊娠期母体呼吸、消化、泌尿系统与代谢变化,72,课间休息,73,妊娠诊断,妊娠期 足月妊娠：37周 42周,早期妊娠（12周）,中期妊娠（13-27周）,晚期妊娠（28周）,74,早期妊娠诊断,一、症状、体征 停经、早孕反应、尿频 子宫增大、变软，黑加征； 乳房增大、胀痛，乳头周围出现蒙氏结节,75,早期妊娠诊断,二、辅助检查 1.妊娠试验：受精后7日即可在血清中测出HCG，临床上常用试纸法检测尿
17、HCG，简便、快速。,76,早期妊娠诊断,2.超声检查： B超检查是检查早孕和确定胎龄最快速、准确的方法，最早可在孕4-5周时诊断。,77,早期妊娠诊断,3.宫颈粘液：涂片可见椭圆体 4.基础体温测定：高温相持续3周不降 5.孕激素试验： 对于妊娠试验及B超检查不能明确的停经妇女，可用孕激素试验，黄体酮20mg im qd3-5d，停药7日后无阴道出血，妊娠可能性大。,78,中晚期妊娠诊断,一、病史与体征 1.子宫增大 2.胎动：妊娠16-20周可自觉胎动 3.胎体：妊娠20周后经腹壁可触及胎体 4.胎心音：妊娠10周可用Doppler听到胎心音，正常120-160bpm 5.乳房增大，皮肤色
18、素沉着,79,中晚期妊娠诊断,二、辅助检查 超声检查：可检查胎儿数目、胎产式、胎方位、胎先露、胎儿性别，筛查畸形，测定羊水量、脐血流 胎儿心电图：对诊断胎儿心脏异常有一定诊断价值,80,中晚期妊娠诊断,胎儿精细动作,81,胎产式、胎先露、胎方位,一、胎姿势 胎儿在子宫内 的姿势。,82,胎产式、胎先露、胎方位,二、胎产式 胎体纵轴与母体纵轴的关系 纵产式：占99%，多能阴道分娩 横产式：1%，不能阴道分娩 斜产式：暂时性，多转为纵产式,83,胎产式、胎先露、胎方位,三、胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分,84,胎产式、胎先露、胎方位,85,胎产式、胎先露、胎方位,86,胎产式、胎先露、胎方位,
19、四、胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系，简称胎位。 枕先露枕骨 面先露颏骨 臀先露骶骨 肩先露肩胛骨,87,胎产式、胎先露、胎方位,88,胎产式、胎先露、胎方位,89,孕期监护,孕期监护包括对孕妇的定期产前检查和对胎儿监护，以及胎儿、胎盘成熟度监测。及早发现高危妊娠、预防妊娠并发症、降低孕产妇及围产儿死亡率。 围生期：妊娠满28周（胎儿体重1000g或身长 35cm）至产后1周,90,产前检查,时间：确诊早孕开始，20-32周:1次/4周；32-36周：1次/2周； 36-40周:1次/周 询问病史： 推算预产期：预产期（expected date of confinement, ED
20、C）根据平均妊娠期限280天推算可能的分娩日期，在预产期前3周和后2周内均认为是足月分娩。 末次月经第一天起：月份+9或-3，日数+7,91,产前检查,全身检查： 发育、营养、步态、身高 血压 水肿 体重,92,产科检查,一.胎儿检查： 1.胎儿大小估计 2.胎先露、胎方位判断：四部触诊,93,四部触诊,94,产道检查,骨产道检查：包括骨盆外测量及内测量 髂棘间径：23-26cm,95,骨盆外测量,髂嵴间径：25-28cm,96,骨盆外测量,骶耻外径：18-20cm，可推测入口前后径,97,骨盆外测量,坐骨结节间径：出口横径8.5-9.5cm,98,骨盆外测量,出口后矢状径：8-9cm，与坐骨
21、结节间径之和15cm时，表明骨盆出口无明显狭窄,99,骨盆外测量,耻骨弓角度：90度，80度不正常,100,骨盆内测量,对角径：12.5-13cm， 减去1.5-2cm为骨盆 入口前后径长度， 正常11cm,101,骨盆内测量,坐骨棘间径：10cm，中骨盆最短径线，过小影响胎头下降,102,骨盆内测量,坐骨切迹宽度：即骶棘韧带宽度，容3指正常，否则中骨盆狭窄,103,软产道检查,软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织,104,胎儿评估,1.胎动计数：正常30次/12小时或3次/小时 2.B超 3.胎儿心电图 4.胎儿电子监护 5.胎儿生物物理监测 6.羊膜镜检查 7.胎盘功能检查,105
22、,胎儿电子监护,胎心率基线：无胎动及宫缩情况下记录10分钟FHR, 正常120-160bpm，FHR160bpm心动过速，FHR120bpm心动过缓 加速：胎心率基线暂时增加15bpm，持续时间15秒，胎儿良好表现 减速：随宫缩出现的短暂胎心率减慢,胎儿电子监护,胎儿电子监护,108,胎儿电子监护,109,胎儿电子监护,110,胎儿电子监护,早期减速：胎头受压,111,胎儿电子监护,变异减速：脐带受压,112,胎儿电子监护,晚期减速：胎盘功能不良、胎儿缺氧,113,预测胎儿宫内储备能力,1.无应激试验（non-stress test, NST）： 20分钟内有2次或2次以上胎动，胎动时FHR加
23、速15bpm，持续时间15秒为反应型NST（+）； 胎动时无加速，FHR加速15bpm，持续时间 15秒为无反应型NST（-）,NST(?),NST(?),116,预测胎儿宫内储备能力,2.催产素激惹试验（oxytocin challenge test,OCT）或宫缩应激试验（contraction stress test,CST）：通过静脉滴注催产素或乳头刺激试验诱发宫缩，使其10分钟内3次宫缩，强度达40秒。 阴性：无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好 阳性：50%宫缩后有晚减，频率未达3次/10分即出现晚减，提示胎儿缺氧 可疑阳性：宫缩时有间断晚减或明显变异减速或图形不满意,OC
24、T(?),118,胎儿生物物理监测,5项指标：NST、胎儿呼吸样运动（FBM）、胎动（FM）、胎儿肌张力（FT）、羊水容量（AFV) 每项2分，满分10分，8分急慢性缺氧可能性小，定期复查,119,胎盘功能检查,1.孕妇雌三醇测定：尿15mg/24h,血清40nmol/L 2.HPL测定：足月时4mg/L或突然下降50%，提示胎盘功能低下 3.胎动：10次/12h提示胎儿缺氧 4.OCT:NST（-）OCT（+） 胎盘功能低下 5.阴道脱落细胞检查 6.胎儿生物物理监测,120,胎儿成熟度监测,可通过羊膜腔穿刺抽羊水检测 1.卵磷脂/鞘磷脂2：胎肺成熟 2.磷脂酰甘油：胎肺成熟 3.泡沫试验：胎肺成熟 4.肌酐值176.8umol/L：胎儿肾成熟 5.胆红素0.02：胎儿肝成熟 6.淀粉酶值450U/L：胎儿唾液腺成熟 7.含脂肪细胞出现率20%：胎儿皮肤成熟,121,胎儿畸形及遗传学疾病,可通过绒毛、羊水、脐血、孕妇外周血检查胎儿染色体及代谢缺陷病，影像学及内镜检查胎儿畸形,122,小结,熟练掌握：早、中晚期妊娠诊断方法 胎产式、胎先露、胎方位定义及判定 产前检查方法：四部触诊、胎儿电子监 护、胎盘功能检查,123,谢谢！,
