1、,妊娠合并症,北京医院妇产科 李旻,妊娠合并症是孕产妇死亡的主要原因之一。 “母亲安全”是WHO近年来在发展中国家中积极倡导的理念。,概述,2014-5-6 联合国机构研究结果显示，自1990年以来，全世界在降低孕产妇死亡率方面取得了稳步进展，因妊娠、分娩及产后并发症而死亡女性人数已从1990年的52.3万人，降低至2013年的28.9万人，下降幅度达45% 2015-3-26 国家卫计委网站消息:全国妇幼卫生监测显示，2014年全国孕产妇死亡率下降至21.7/10万，较1990年下降了75.6%，提前1年实现了联合国千年发展目标。,2000年全国孕产妇死亡率53.0/10万 2014年全国孕
2、产妇死亡率21.7/10万 全国孕产妇死亡率（2012） 100/10万 西藏,孕产妇死亡率的现状,妊娠合并心脏病 (Pregnancy complicated with heart disease),妊娠合并心脏病 (Pregnancy complicated with heart disease),妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响 Influence to heart during pregnancy, delivery and puerperium,妊娠期 分娩期 产褥期,妊娠期心血管变化,分 娩 期,宫缩,第二产程,分娩后,腹压骤降,肺循环 阻力升高,外周循环 阻力升高,子宫血液回流 5
3、00ml/宫缩,内脏血液 回流增加,子宫血液回流,回心血量增加/减少,产褥期心血管变化,妊娠、分娩对心脏病的影响,72h,前后负荷 右向左分流,妊娠期,前负荷,分娩期,产褥期,前负荷,血容量,组织间液,并发症,1.心衰 2.亚急性感染性心内膜炎 3.缺氧和发绀 4.静脉栓塞和肺栓塞,心脏病对母体的影响,心脏病对母体的影响,妊娠3234周,分 娩 期,产后72小时,心脏病对胎儿的影响,不良结局 围产儿死亡率增高 剖宫产儿率增高 患先天性心脏病几率增高,妊娠合并心脏病的种类 The type of heart disease of pregnancy,1.先天性心脏病 congenital hea
4、rt disease 35-50% 2.风湿性心脏病 rheumatic heart disease 3.妊娠期高血压疾病性心脏病 hypertensive disorder of pregnancy complicated with heart disease 4.围产期心肌病 cardiomyopathy during perinatal 5.病毒性心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病等,1、孕产妇死亡1% 房 缺 Atrial septal defect 室 缺 Ventricular septal defect 动脉导管未闭 Patent ductus arteriosus 肺动脉疾病
5、Pulmonic disease 二尖瓣关闭不全（心功I、II级） Mitral stemosis,各种心脏病与孕产妇死亡关系,2、孕产妇死亡5-15% 左房室瓣关闭不全伴房颤 Mitral stenosis with atrial fibrillation 主动脉瓣缩窄（无并发症） Coarctation of aorta, uncomplicated 马方综合征（主动脉正常） Marfans syndrome with normal aorta 二尖瓣膜关闭不全（心功III、IV级） Mitral stenosis 主动脉关闭不全 Aortic stenosis 心肌梗死史 Previou
6、s myocardial infarction,各种心脏病与孕产妇死亡关系,3、孕产妇死亡25-50% 肺动脉高压 Pulmonary hypertension 马方综合征（主动脉受损） Marfans syndrome with aortic involvement 主动脉瓣缩窄（伴并发症） Coarctation of aorta, complicated - from American College of Obstetricians and Gynecologisis Cardiac disease in pregnancy,各种心脏病与孕产妇死亡关系,先天性心脏病 congenita
7、l heart disease,分紫绀型和无紫绀型，一般的无紫绀型大部分可以耐受分娩。 紫绀型 母儿死亡率30%50% 不宜孕产 法络四联征 艾森曼格综合征 无紫绀型 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马方综合症,合并肺动脉高压 第II产程 右向左分流,紫绀，心衰,左向右分流型,(1).房间隔缺损(Atrial septal Defect) (20%),房间隔缺损血液循环示意图,左向右分流型,(2).室间隔缺损(Ventricular septal defect),室间隔缺损血液循环示意图,左心室,右心室增大,肺血流量 肺充血 肺小动脉痉挛 肺小动脉增厚,肺循环阻
8、力 右向左分流 艾森曼格综合征 持久性青紫,肺循环,左房扩大,梗阻性型肺高压,动力型肺高压,体循环供血不足 消瘦乏力心悸气短,室间隔缺损血流动力学变化,左向右分流型,(3).动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus),动脉导管未闭血液循环示意图,右向左分流型: 法洛四联症(TOF),马方综合症 (Marfan syndrome),无分流型,风湿性心脏病 rheumatic heart disease,（1）二尖瓣狭窄：急性肺水肿，充血性心衰 （2）二尖瓣关闭不全： （3）主动脉瓣狭窄： （4）主动脉瓣关闭不全：,妊娠期高血压疾病性心脏病 hypertensive diso
9、rder of pregnancy complicated with heart disease,冠状动脉痉挛，心肌缺血 周围小动脉阻力增加 水钠潴留及血粘度增加,左心衰,妊娠期高血压疾病性心脏病,全心衰,围产期心肌病 cardiomyopathy during perinatal,无心血管病既往史 妊娠期最后3个月至产后6个月内的发生扩张型心肌病。 再次妊娠可能复发 临床表现：呼吸困难、心悸、端坐呼吸、咯血、肝大、水肿等心衰症状。 检查： UCG:心腔扩大，以左心室显著，射血分数减低； ECG:左室肥大、S-T段、T波异常 X-ray：心影增大、肺淤血,心肌炎 myocarditis,个体差
10、异大 病毒感染后1-3w 乏力 心悸 呼吸困难 心前区不适 心脏扩大 心律失常 与发热不相称的持续性心动过速 室早 房室传导阻滞等 病原学检查 心肌酶谱,诊 断 diagnosis,1. 病史 history 2. 体征 signs 3. 心功能分级 classification of compensive function 4. 早期心衰的诊断 diagnosis of premature failure,诊断要点,孕前心脏病史 心功能异常临床表现 体征：有级或以上收缩期杂音或舒张期杂音 辅助检查：ECG、X线、UCG,心功能分级 classification of compensive f
11、unction,级：无症状 级：体力活动轻度受限，休息时无症状 级：体力活动明显受限，休息时好转 级：体力活动严重受限，休息时也有症状,早期心衰的诊断 diagnosis of premature failure,（1）轻微活动胸闷心悸气短 （2）静息时心率110次，呼吸20次/分 （3）睡眠中憋醒而坐位呼吸 （4）肺底持续性湿罗音，咳嗽后不消失,处理 treatment,1. 不宜妊娠及早终止者 2. 继续妊娠的处理 妊娠期 分娩期 产褥期 3. 有关分娩方式的选择 4. 心脏手术问题 5 .心力衰竭的防治,宜妊娠者,(1)心脏病变较轻 (2)心功能I-II级 (3)无心衰史及其它并发症,不
12、宜妊娠或尽早终止者,（1）心功能- 级者 （2）以往有过心衰史 （3）肺A高压，重度主A狭窄，严重心律失常 （4）紫绀型心脏病 （5）活动性风湿或细菌性心内膜炎者,处理 treatment,处理急性左心衰,终止妊娠,预防心衰,妊娠期,妊 娠 期,1.休息 2.饮食，限制体重（12kg） 3.定期产检、提前入院 4.预防感染、纠正贫血、治疗心律失常 5.监测心脏功能,处理 treatment,不预防性用药 早期心衰可用地高辛,洋地黄,减少肺循环量及回心血量 改善肺部气体交换 增加心肌收缩力 减轻心脏前后负荷,处理 急性左心衰,处理急性左心衰,半卧位或坐位 高流量面罩或加压给氧(68l/min)
13、利尿 扩管 解除支气管痉挛 洋地黄 吗啡 激素,分娩期,分娩方式： 阴道分娩 :心功能-级，胎儿不大，宫颈条件好 剖宫产：心功能III-IV级,处理 treatment,处理 treatment,分娩期,镇静 监测 使用抗生素,缩短第二产程 避免屏气,防止腹压骤降 预防产后出血 限制输液,第一产程,第三产程,第二产程,产 褥 期,预防产后出血、感染、血栓 心功能级不哺乳 不宜再孕者绝育,处理 treatment,妊娠期心脏手术指征,孕期不主张做心脏手术 心脏手术后妊娠问题 ： 先心病：术后怀孕时机术后2-3年 风心病：心功能1-2级可以妊娠，3-4级仍不宜妊娠,处理 treatment,心脏病
14、孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染 预防心衰发生是降低心脏病人死亡的关键,处理 treatment,病例,刘某，30岁，G2P0，因孕36周发现血压升高2w，加重1天急诊入院孕36+4周，定 期产检，34周产检发现血压升高，开住院证，但患者未住院。36周感冒、发热， 出现咳嗽，咳痰，夜间憋气，难以平卧。因血压180/120mmHg急诊入院。 入院检查：T 37.6度，R3656，P140次/分，BP130/100mmHg，双下肢浮肿 （+）。半卧位，口唇紫绀，呼吸困难，两肺可闻及水泡音。 产科情况：宫高32cm，腹围102cm，头位，胎心156次/分，。 心电图显示：1窦性心动过速；2心
15、肌损害；3左心室增大。,入院诊断：妊娠36+4W，孕2产0，重度子痫前期，心衰，肺炎,修正诊断：孕2产0孕36+4周, 2.扩张型围生期心肌病：急性左心功能不全，心功能级3.妊娠期高血压：重度子痫前期 4.肺部感染,妊娠合并肝病 (Pregnancy complicated with liver diseases),一、妊娠合并病毒性肝炎 （Pregnancy complicated with viral hepatitis）,妊娠对肝脏的影响 妊娠与肝炎的相互影响 诊断 处理,妊娠合并病毒性肝炎,分类：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV） 我国HBV
16、感染率57.6%，HBsAg携带率9.8% 孕妇中发病率：0.8%-17.8%。 重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因,概述,妊娠对肝炎 肝脏抗病能力降低 肝脏负担增加,肝炎对妊娠 对母体的影响 早孕反应重 妊娠高血压疾病 产后出血 死亡率高 对胎儿的影响 胎儿畸形率高，围生儿患病率、死亡率高 母婴垂直传播,妊娠与肝炎的相互影响,妊娠不增加对肝炎病毒的易患性 妊娠期病毒性肝炎病情加重，重症肝炎、肝性脑病发生率 较非妊娠期高37-65倍 妊娠引起的肝损害，极易与急性病毒性肝炎混淆,妊娠对肝炎影响,肝炎病毒的垂直传播,甲肝：病毒不通过胎盘，宫内传播的机会少 乙肝：约1/3婴幼儿HBV感染者，40%-
17、50%慢性HBsAg 携带者为母婴传播所致 宫内传播（9.0-36.7%） 产时传播 母婴传播主要途径（40-60%） 产后传播 新生儿感染：母体感染时间；种族；母体外周血HBsAg滴度、HBV-DNA含量（5104 ）；合并HBeAg、HBc阳性。,病史 临床表现 实验室检查 重症肝炎的诊断要点 鉴别诊断,诊断,非特异症状 须在诊断中鉴别 早孕早孕反应 晚孕其他因素引起的肝功异常,病 史 & 临床表现,1.血清病原学检测,实验室检查,2.肝功能：ALT升高，“酶胆分离” 3.凝血功能： 凝血酶原活动度 4.血糖 5.肝脏B超,实验室检查,（1）黄疸迅速加深，TBIL171umol/L （2）
18、肝功明显异常、肝脏进行性缩小、肝臭 （3）消化道症状严重 （4）凝血障碍，凝血酶原活动度40% （5）肝性脑病 （6）肝肾综合征,妊娠合并重型肝炎,鉴别诊断,处 理 treatment,孕期咨询 孕期处理 HBV母婴阻断,治疗,治疗,1非重型肝炎 护肝，对症，支持治疗 2.重型肝炎 1）保肝治疗 2）防治肝性脑病 3）防治凝血功能障碍 4）肾功能衰竭的防治 5）预防感染,治疗,1、妊娠早期 2、妊娠中、晚期 加强母儿监测，适时终止妊娠；重症肝炎控制24小时后迅速终止妊娠 3、分娩期 分娩前：维生素K1 2040mg，肌注，每日 1次；备新鲜血 尽量缩短第二产程，助产，胎肩娩出后立即静注缩宫素
19、重症肝炎-剖宫产,HBV母婴传播途径,HBV母婴传播阻断,宫内感染,产时感染,产后感染,HBV母婴传播阻断,新生儿出生后24h、1个月、6个月肌注乙型肝炎疫苗30g， -0、1、6方案,新生儿出生后24h内、1个月、6个月肌注HBIG,二、妊娠期肝内胆汁淤积症 （intrahepatic choletasis of pregnancy),病因 临床表现 诊断 治疗,妊娠肝内胆汁淤积症（ICP),病因,孕期激素改变 遗传因素 环境因素,诊断,临床表现 瘙痒 黄疸 皮肤抓痕 实验室检查 1.TBA 10 umol/L, TBA40 umol/L 2. 肝酶升高 分娩后瘙痒 症状消失，肝功能恢复正常,治疗,一般处理 药物治疗 1）熊去氧胆酸 1g 或15mg/kg.d 2）S-腺苷蛋氨酸 1g QD 3）地塞米松 辅助治疗 护肝， 中药 4. 终止妊娠,Thank You,
