1、神经病学入门 之神经系统体格检查,卫生部北京医院神经内科 李淑华,第一节 医学简介,医学简介,一、医学的任务 防治疾病：康复转归 维护健康：生活质量 二、现代医学体系 基础医学 医药工程技术 应用医学：临床医学、预防医学,医学简介,三、临床医学 危险因素、病因、机制 诊断 治疗 预后 四、疾病学习的内涵 概念、分类 流行病学 病因、诊断、治疗、预后 疾病（患者）管理,第二节 神经病学简介,神经病学的相关概念,1、概念:神经病学（Neurology):研究人类神经系统疾病与骨骼肌疾病的一门临床医学学科。是神经科学(neuroscience)的一部分。2014年：神经病学正式确定为临床医学中的二级
2、学科 2、分类 600余种疾病，脑血管病占所有患者60%以上，教科书介绍约60-100种疾病 3、流行病学 疾病的分布、趋势与决定因素（疾病复杂、转归不佳）,特鲁多铭言- To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.,有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰,颈动脉超声检查IMT和斑块,MRI检查主动脉和颈动脉斑块,CT进行冠脉钙化评分,踝臂指数,超声检测肱动脉血管反应性,多血管床评估,第三节 神经系统组织结构功能,临床实践与临床思辨 神经病学学习的难点,（1）结构复杂：定位诊断 （2）功能复杂：整体医疗 （3）精神（心理）活动复杂,
3、(1)Divisions of the nervous system(NS),The central nervous system(CNS), consisting of the brain ，brain stem,cerebellum and spinal cord The peripheral nervous system(PNS), consisting of those nerves originating from the brain and spinal cord The autonomic nervous system(ANS), consisting of those nerv
4、es and nerves partially coordinated by the CNS and partially by the PNS,*The composition of NS,CNS(ANS) PNS(ANS) Brain cerebral cortex frontal lobe olfactory（） parietal lobe occipital lobe temporal lobe insular lobe limbic lobe basal nuclei and white substance diencephalon thalamus optic（） epithalam
5、us subthalamus hypothalamus Brain stem mesencephalon oculomotor（)trochlear（） pons trigeminal（）abducent（）facial（）acoustic（） medulla oblongata glossopharyngeal（）vagus（）accessory（）hypoglossal（） Cerebellum Spinal cord 31 spinal nerves,边缘叶（扣带回、海马回、钩回）,海马回,获奖理由是“发现构成大脑定位系统的细胞,*Nervous tissue and its corre
6、sponding constitution 神经组织及其相应结构,（1）nervous tissue cell body astrocytes neurons neuroglia oligodendroglia dendrite microglia process axon （2）auxiliary construction of NS Meninges（dura mater、arachnoid、pia） Ventricles(four spaces inside the brain) Cerebrospinal fluid Cerebrovasculature,神经系统解剖结构,颅神经解剖结
7、构,植物神经系统整体解剖结构,The neuron,神经系统定位诊断简介,中枢神经系统 大脑（间脑） 脑 膜 周围神经系统 脑干（小脑） 锥体束（-） 神经肌肉接头（突触） 脊 髓 反射弧 感 受 器 效应器 骨骼肌 （入）周围神经（出）,神经系统疾病诊断的切入点 定位诊断,1、熟悉局部解剖结构（横截面） 2、熟悉各种功能的传导束（纵向联络） 3、寻找病变部位（“交叉点” ）,The transverse section of spinal cord,感觉传导通路（传入）,注意找到起点与终点、三个神经元、一个交叉点 感觉神经传导通路图（痛觉为例,pain） 顶叶（终点） 丘脑（3） 脊髓丘脑侧
8、束 交叉 脊髓后角（2） 脊神经节（1） 感受器（起点）,感觉的传导通路（传入）,运动传导通路（传出）,注意找到起点与终点、2个神经元、1个交叉点 运动神经传导通路（皮质脊髓侧束为例，锥体外系略） 额叶中央前回Betz细胞（1）（起点） 皮质脊髓侧束 交叉 上运动神经元 延髓锥体 皮质脊髓侧束 脊髓前角细胞（2） 周围神经 下运动神经元 骨骼肌（终点）,运动的传导通路（传出）,上下运动神经元瘫痪的鉴别,上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 肌无力 有 有 肌张力 高 低 腱反射 亢进 低或消失 病理反射 阳性 阴性 释放征 有 无 肌肉纤颤（震颤） 无 有 肌萎缩 无 有,（2）神经系统功能与检
9、查内容,a. 不自主神经（效应器为骨骼肌） 传入信息 发出指令 感受器 中枢神经系统 效应器 感 觉 高级皮质功能 运 动 反 射 b. 自主神经（植物神经）功能（略）：其效应器为腺体、血管心脏及内脏平滑肌、 立毛肌,第四节 神经系统疾病诊断流程,神经系统疾病诊断流程,一、病史询问 几个特殊内容（症候学） （1）症状：缺损、释放、刺激、断联休克 （2）神经病损类型（定位） 精确定位：肌肉、神经肌肉接头、周围神经（包括神经根）、脊髓、大脑（端脑、皮质下核团或基底节、间脑）脑干、小脑 模糊定位：局限性、弥散性或多发性、系统性 （3）发病特点（定性）：发作性、慢性进展性、急性（或亚急性）、缓解复发阶
10、梯性进展,神经系统疾病诊断流程,二、体格检查 三、辅助检查 四、特殊内容 病理检查 诊断性治疗 观察,第五节 神经系统体格检查,神经系统检查内容（记住表格）,一、精神状态 意识、定向、言语、思想、情绪、智能 二、颅神经 12对颅神经：感觉、运动、反射（包括植物神经） 三、运动功能 肌容积、纤颤、肌力、张力与不自主运动、共济、步态 四、感觉功能 特殊感觉（颅神经）、浅感觉、深感觉、皮层感觉 五、反射 浅反射、腱反射、病理反射、脑膜刺激征、 Lasegue征 六、植物神经功能 皮肤、温度、汗液、毛发、营养性溃疡、括约肌障碍、性功能 七、其他： 脊柱四肢（遗传及先天性疾病）,（一）颅神经检查-（1）
11、嗅神经,解剖结构 嗅上皮 嗅觉双极细胞（1） 嗅球（2） 杏仁核（3） 颞叶海马回（钩回）与齿状回（第一级嗅中枢，即Brodmann 27、28区）。 生理功能 嗅觉功能,检查方法 患者闭目，检查者按压一侧鼻孔，用挥发性物质轮流置于另一侧鼻孔，嘱说出嗅到的气味。不可用醋酸或氨等刺激性强的物质，以免刺激三叉神经末梢。 异常的表现 嗅觉丧失或减弱、嗅觉过敏、异常嗅觉,（一）颅神经检查-（2）视神经,解剖结构 视杆、视锥细胞 双极细胞（1） 神经节细胞（2）视神经- 视交叉 外侧膝状体（3）视放射 枕叶距状裂（Brodmann17区）。 生理功能,检查方法 视力-视敏度，识字（距1尺处），手指数，手
12、动，光感 视野-视野计（眼科） “手指试法”：患者遮盖一眼，端坐直视检查者对侧 眼，检查者用一手指自患者的视野边缘逐渐移向其 中心，同时做轻微摆动。再交替检查另一眼 眼底-（眼科）：视乳头、动静脉、出血点 异常的表现,（一）颅神经检查-（3）动眼、滑车及外展神经,解剖结构 皮质（1）皮质核束交叉眼球运动核（2）（接受双侧皮质核束的纤维）相应的颅神经至眼球的运动肌（效应器）。 生理功能,检查方法 瞳孔（副交感）-大小（2-4mm），对光反应，调节反应：聚合，注视远物再急速注视近物，见两眼内收及瞳孔缩小。 睑裂和眼睑-对称性，宽度，眼睑下垂 眼球-眼球的突出或陷没 斜视 眼球震颤 运动-运动障碍，
13、复视 异常的表现,（一）颅神经检查-（4）三叉神经,解剖结构与生理功能 A、运动功能 皮质（1）皮质核束三叉神经运动核（双侧）（2）三叉神经运动支咀嚼肌； B、感觉功能：头顶中线以前，下颌角以外，包括眼、鼻及舌咽粘膜所有的感觉（感受器）三叉神经半月节（1）三叉神经脊束核（2）三叉丘系交叉丘脑腹后内侧核（3）顶叶中央后回下1/3。,检查方法 A、运动功能：咀嚼动作，了解颞肌、咀嚼肌肌 力强弱。张口，翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧； B、感觉功能：针刺查痛觉，棉签查触觉，注意 感觉的改变是否为核性分布（洋葱状）； C、反射，如角膜反射，下颌反射。 异常的表现,（一）颅神经检查-（5）面神经,解剖结构与生
14、理功能 1/ 味觉：舌前2/3味蕾 鼓索神经 膝状神经节（1） 中间神经 孤束核（2） 对侧丘脑（3） 颞叶海马回（钩回） 2/ 感觉 3/ 涎腺、泪腺 4/ 运动：眼裂以上的面肌由双侧皮质核束支配；眼裂以下面肌由对侧皮质核束支配,检查方法 A、运动功能：面神经运动核的上部接受双侧皮质核束的支配，下部仅接受对侧的支配。眼裂、鼻唇沟、皱眉、闭目、鼓气。 B、味觉功能：棉棒沾有味液，舌边，用约定信号指出味道，每次漱口。一般躯体感觉； C、副交感神经：上涎核，泪液分泌检查。 异常的表现,（一）颅神经检查-（6）位听神经,解剖结构 Corti氏器 螺旋神经节（1） 耳蜗核（2） 外侧丘系-下丘-内侧膝
15、状体（3） 听放射Heschl氏颞横回（Brodmann 41域） 前庭神经通路（略）： 生理功能,检查方法（耳前查气导，乳突上查骨导） A、听力检查（主要见耳鼻喉科），如耳语、Rinne试验（检查骨、气道）、Weber试验 B、前庭功能检查，眩晕、平衡功能、眼震、外耳道灌注冷热水试验或旋转试验。 异常的表现,（一）颅神经检查-（7）舌咽迷走神经,解剖结构 生理功能 检查方法 感觉：咽喉黏膜 味觉（舌后1/3）： 运动：悬雍垂、软腭 反射：咽反射 异常的表现,（一）颅神经检查-（8）副神经,解剖结构 生理功能 检查方法：胸锁乳头肌，斜方肌 异常表现,（一）颅神经检查-（9）舌下神经,解剖结构
16、生理功能 检查方法：舌肌，使舌伸向病对侧。观察伸舌的偏向、萎缩、舌肌颤动。 异常的表现,（三）运动系统,1、肌力 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不产生运动 2级：肢体在床面上移动，不能抬离床面 3级：抬离床面，不抗阻力 4级：抗阻力，较正常差 5级：正常肌力 瘫痪类型：单瘫、偏瘫、交叉性瘫、截瘫、四肢瘫 （上运动神经元瘫，下运动神经元瘫）,（三）运动系统,2、肌张力 增高：痉挛性（锥体系受损），强直性（锥体 外系受损） 降低：肌肉松软，阻力低，关节活动范围大。 见于周围神经、脊髓前角、小脑病变,（三）运动系统,3、不随意运动 震颤 舞蹈样运动 纤颤 其它,（三）运动系统,4、共济运动 指
17、鼻 跟-膝-胫 快复轮替 闭目难立（Romberg）,（三）运动系统,5、其它 姿势与步态 肌容积（肌萎缩）,（二）感觉系统,1、浅感觉 痛觉：感觉障碍类型：过敏、减退、消失 感觉障碍范围 触觉：触觉障碍见于后索病变 温度觉：试管盛热水40-50度，冷水5-10度，障 碍见于脊髓丘脑侧束。,（二）感觉系统,2、深感觉 运动觉：轻轻夹住被检者手指或足趾两侧， 上下移动，令被检者说出“向上”或 “向下”。障碍见于后索病损。 震动觉：震动的音叉置于骨突起处，询问有无 震动感觉，判断两侧有无差别。,（二）感觉系统,3、皮层觉（复合感觉） 皮肤定位觉 两点辨别觉 形体觉 体表图形觉,（四）反射,1、浅反
18、射（受刺激的感受器为皮肤或粘膜） 角膜反射：三叉神经眼支-桥脑-面神经核 -眼轮匝肌 腹壁反射：T7-8，T9-10，T11-12（脐为中心） 提睾反射 跖反射 肛门反射,（四）反射,2、深反射（受刺激的感受器为肌腱、筋膜等深部结构） 肱二头肌反射：C5-6 肱三头肌反射：C7-8 桡骨膜反射：C5-6 膝反射：L2-4 踝反射：S1-2,（四）反射,3、病理反射（出生后已被抑制的原始反射） Babinski征 Chaddock征 Oppenheim征 Gordon征 Gonda征 Hoffmann征（上肢锥体束征） Clonus（阵挛，踝及髌阵挛）,（四）反射,4、其它（脑膜刺激征、神经根受
19、刺激等） 颈强直 Kernig征 Brudzinski征 Lasegue征（神经根受刺激，正常70度，小 于30度异常）,（五）植物神经系统,调节内脏、血管与腺体的活动 （1）一般观察：皮肤粘膜与出汗 （2）特殊检查,（六）其他,脊柱四肢 脊柱检查：脱去上衣，双足并拢，下肢直立，双手自然下垂 背面观察：脊柱是否正中，是否侧凸畸形，有无肌萎缩，颈腰椎活动是否受限 侧面观察有无脊柱后凸（驼背）、脊柱前凸（挺腰畸形） 脊柱压痛、扣痛 坐位屈颈：坐位，双腿伸直，前屈颈部,直腿抬高试验：仰卧，下肢伸直，检查者一手置于膝关节上，一手将下肢抬起，正常70o以上 不到30o即出现疼痛见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰骶神经根炎,极度屈髋屈膝，臀部离开床面腰部被动前屈 下腰部劳损或腰骶椎病变时感疼痛,如同侧骶髂关节疼痛为阳性，说明骶髂关节病变,测定脊柱前弯的伸长率 以髂棘连线为中心，弯腰可增加4-8cm,观察强直性脊柱炎,观察脊柱活动是否正常,四肢检查,视诊 双侧肢体长度、周径、关节形态 皮肤色泽、外形（肝掌、蜘蛛痣） 肿胀、水肿 静脉曲张 指甲（杵状指、匙状指） 畸形（马蹄足等） 肢端肥大 肌肉萎缩,触诊 皮肤温度 动脉搏动 局部压痛 骨擦音 关节活动是否受限,谢谢！,
