1、肝硬化 (Liver cirrhosis),北京医院消化内科 赵莉,内容,肝硬化的临床表现、诊断及鉴别诊断 肝硬化并发症的诊断及治疗原则 肝硬化的病因及病理 肝硬化的发病机制及病理生理改变 门脉高压的形成机制,各种损害因素,急性肝损害/急性肝炎,损害持续存在,肝纤维化,肝硬化,概 述 Introduction,肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，是许多肝脏疾病晚期的共同病变。 临床上有多系统受累，以肝功能减损、门脉高压两大症侯群为主要表现 晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重的并发症。 Cirrhosis is a pathological di
2、agnosis.It is characterized by widespread fibrosis with nodular regeneration. Its presence implies previous or continuing hepatic cell damage.,上述定义中需要强调的是,肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维化不是肝硬化 纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生结节或纤维化不是肝硬化（如肝门脉性硬化症没有结节再生） 肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结构大部分完好（先天性肝纤维化）也不是肝硬化,病因Aetiology,病毒性肝炎（乙肝、丙肝 、
3、丁肝) 酒精性 血吸虫性 免疫紊乱 自身免疫性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 肝静脉回流受阻/淤血性 Budd-Chiari 综合症 缩窄性心包炎 慢性心功能不全 药物或中毒性 遗传代谢性 血色病 肝豆状核变性 其他：脂肪肝病；梗阻性胆汁淤积 原因不明,一、病毒性肝炎(viral hepatitis),乙型肝炎 丙型肝炎 乙肝合并丁肝感染 甲肝和戊肝不发展为慢性肝炎和肝硬化 HBV感染免疫异常肝细胞炎症、坏死、再生纤维化假小叶,2.5-3.5亿（占世界人口5%）慢性感染者，亚洲占2/3，其中中国占1/3，约1.2亿 7.5亿人曾感染HBV(占全国人口57.6%) 由于疫苗复盖率不够，HBV流行情况变
4、化不大 成人中ASC大部分源于儿童期 中国ASC中30%-40%源于幼儿围生期 台湾ASC中90%源于儿童期 其中50%源于围生期 儿童期HBV感染的特点：,儿童期HBV感染慢性化发生率高,*性别差别与年龄差别对照,二、酒精中毒 alcoholic hepatitis,长期大量饮酒（每日摄入乙醇80g达10年 ） 酒精性肝病：酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化,三、 胆汁淤积 cholestasis,原发性胆汁性肝硬化 继发性胆汁性肝硬化,Primary biliary cirrhosis (PBC),原因未明，自身免疫有关 肝内细小胆管的慢性炎症 女性多见，皮肤瘙痒，黄疸 IgM升高，抗
5、线粒体抗体阳性 肝穿刺,四 循环障碍 慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 布-查氏综合症：肝静脉和（或）下腔静脉阻塞 五、工业毒物或药物,六、代谢障碍 遗传性血色病（Fe沉着） ( Hereditary hemochromatosis,HH) 青铜色-肝硬化-糖尿病三联征 肝豆状核变性（Wilson病）（铜沉积）(Hepatolenticular degeneration),K-F角膜色素环（Kayser-Fleischer ring）,七、免疫紊乱 自身免疫性肝炎 八、非酒精性脂肪肝 九、隐源性肝硬化 十、混合性,发病机理 Pathogenesis,肝后性门脉高压 肝内性门脉高压 肝前性门脉高
6、压,发病机理 Pathogenesis,变性坏死 再生结节 纤维化 假小叶典型、特异性 肝脏血液动力学变化,肝脏血液动力学变化,1）血管床缩小、闭塞、扭曲 2）血管受再生结节挤压 3）肝V、门V、肝A小支三者失去正常关系，出现吻合支,肝脏病理改变,大体形态： 肝脏变形， 早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大 晚期纤维收缩，肝脏 变硬变小，重量减轻，表面呈大小不 等的结节 组织学：假小叶形成 坏死，肝小叶纤维支架破坏 不规则的再生结节 纤维间隔将残存的肝小叶重新分割，改建成假小叶，纤维收缩，肝脏变硬变小 分型 小结节性肝硬化：酒精性、淤血性 大结节性肝硬化：病毒肝炎性 混合型肝硬化,其它器官病理,
7、1.侧枝循环形成 2.脾大 3.门脉高压性胃病：胃粘膜瘀血、水肿、糜烂呈蛇皮状改变 4.肝肺综合征：由于门体分流及血管活性物质升高，肺内毛细血管扩张，通气 血流比值失调 /引起低氧血症 5.睾丸、卵巢、肾上腺皮质萎缩、退行性变,临床表现 Clinical presentation,一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻 两大症状：肝功能减退、门静脉高压 分两期：肝功代偿期-肝功失代偿期,一、代偿期compensated,症状轻或缺乏，非特异性 乏力、纳差、腹胀、恶心 肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度肿大 肝功：正常或轻度异常 多在检查时发现,一、代偿期compensated,临床1期：无静
8、脉曲张、无腹水 临床2期：内镜检查有食管静脉曲张，无出血、无腹水,二、失代偿期Decompensated,Liver insufficiency Portal hypertension,二、失代偿期Decompensated,临床3期：伴或不伴食管静脉曲张，无出血、有腹水 临床4期：食管静脉出血、伴或不伴腹水 临床5期：出现脓毒血症或肝肾综合征,（一）肝功能减退,全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；皮肤干枯、面色无光泽 （肝病面容） 消化道症状：无特异性：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻,出血（hemarrhage）： 凝血因子减少 脾功能亢进 贫血（anemia）： 营养不良 肠道吸收障
9、碍 胃肠失血 脾功能亢进,内分泌紊乱： 雌激素增多-蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育 醛固酮及抗利尿激素增多-尿少、腹水、浮肿 糖皮质激素减少-面部色素沉着,Palmar erythema,Severe cholestatic jaundice in a patient with primary biliary cirrhosis （PBC）,蜘蛛痣（spider nevi) ：沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。,(二) 门静脉高压 Portal hypertension,两大机制：阻力增加、血流量增多 三大表现：脾大、侧枝循
10、环、腹水,机 制,门脉压力（pv）与门脉阻力（）门脉血流量（）成正比，即pv。因此，门脉血流量或和阻力的增加均可导致门脉压力的增加。,三大表现,1、脾大 spleenmegaly 脾因长期淤血而肿大 脾功能亢进 2. 门体侧支循环建立与开放 （ portosystemic shunt）,有食管胃底静脉曲张就可以诊断门脉高压？ 有食管胃底静脉曲张就可以诊断肝硬化？,3、腹水Ascites 肝硬化最突出的表现 表现：腹胀、蛙状腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水,Marked ascites and an umbilical hernia, which had ruptured a few days be
11、fore the photograph, in a patient with cirrhosis and portal hypertension secondary to hepatitis C.,腹水形成机制,门脉压力增高 低蛋白血症 30g/L 淋巴液形成增加 继发性醛固酮增加 抗利尿激素增加 有效循环血量不足,压高淋液多，蛋白激素共生祸,并发症 Complications,并发症,上消化道出血 腹水相关 自发性细菌性腹膜炎 电解质紊乱 肝肾综合症 肝癌 肝性脑病 其他,一、上消化道出血 (Upper gastrointestinal hemorrhage),最常见，典型表现为：无痛、出血
12、量多而凶猛，常呕鲜血或血块 原因： 食道、胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 消化性溃疡,五、原发性肝癌 Hepatic cell carcinoma ,HCC,肝区疼痛、 不适；腹水增多难治； 触诊: 肝表面肿块、压痛、叩击痛 血性腹水， AFP 升高 影像学监测非常重要,二、肝性脑病 (Hepatic encephalopathy),是肝硬化最严重的并发症 最常见的死亡原因 多在诱因后出现 肝病终末期,三、感染(Infection),自发性细菌性腹膜炎 (spontaneous bacterial peritonitis,SBP) 典型表现为低热、腹胀、腹痛、腹水迅速增长腹水持续不退，体检轻
13、重不等的全腹压痛和腹膜刺激症 大多数症状不典型 细菌培养阳性率低 诊断靠腹水中白细胞计数（WBC500/Ul, PMN250/uL）,四、肝肾综合症 (Hepatorenal syndrome),功能性肾衰竭 注意与肾前性肾功能不全鉴别 自发性少尿或无尿，肌酐、尿素氮升高、稀释性低钠血症和低尿钠 肾血管收缩肾皮质血流量、肾小球滤过率持续降低,六、电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症 长期摄入不足 利尿 大量放腹水 低钾低氯血症与碱中毒,其他,肝肺综合征 是指严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征 由于：肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气血流比例失调。 表现：呼吸
14、困难及低氧血症，肺血管扩张。 治疗：内科治疗无效，吸氧仅能暂改善症状。 肝源性糖尿病,实验室及其它检查 Laboratory tests and investigations,一、血常规 三系全部或部分减少 二、尿常规 多无特殊改变 三、肝功能 正常或轻度异常，TBIL升高提示肝损害严重 白蛋白减少，球蛋白升高 凝血象：凝血酶原时间延长 纤维化检测,四、免疫学检查 1.病毒标志物：乙型、丙型、丁型（+） 2. AFP 3.非特异性自身抗体：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体,五、腹水检查 血清-腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 高SA
15、AG（1.1g/dl）-漏出液 低SAAG（30U/L） 合并肝癌：可出现血性腹水，可找到癌细胞,六、影像学检查 1. 食道钡透: 食道静脉曲张-虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损胃底静脉曲张-菊花样充盈缺损 2. 超声：形态、回声增粗，门脉高压（门V13mm，脾V9mmV） 3. CT或MRI：早期肝大，晚期右叶萎缩，左叶及尾叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水,七、内镜 1. 静脉曲张程度 2. 门脉高压性胃病 八、肝穿活检 九、腹腔镜,诊断与鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis,诊断依据,1. 病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史 2.肝功减退，门脉高压表现 3.
16、肝质地坚硬，结节感 4.肝功能试验异常 5. 影像学：肝脏形态学改变，脾大，腹水 6.肝穿活检：假小叶,临床诊断包括,代偿/失代偿 病因 并发症 肝功能状况,上消化道出血 酒精性肝硬化失代偿期 食道静脉曲张破裂出血 大量腹水 肝性脑病2期 脾功能亢进 Child分级C级,鉴别诊断 differential diagnosis,1. 病因的鉴别 2. 腹水及腹部胀大疾病鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性心功能不全 肾小球肾炎、腹腔内肿物、巨大卵巢囊肿 3. 门脉高压的鉴别 4. 并发症的鉴别 上消化道出血 肝性脑病低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死,治
17、疗 Treatment,原则,无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治 疗，使病情缓解，延长代偿期 对失代偿期主要是对症治疗，抢救并发症,治标不治本！,一、一般治疗,1.休息 2. 饮食 避免进食粗糙、坚硬食物 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、 禁用损害肝脏药物、忌酒 肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制或禁蛋白饮食 腹水：应少盐或无盐 3. 支持治疗 静脉补充高渗葡萄糖液、Vc、Insulin、Kcl 维持水、电解质平衡 支链氨基酸、白蛋白或新鲜血浆,二、药物治疗,目前尚无特效药物 针对病因：抗病毒治疗，UDCA 维生素和消化酶 保肝药（中药、西药）,腹水的治疗,
18、限盐限水 利尿剂 补充白蛋白 治疗性放腹水+胶体补充 腹水浓缩回输 TIPS 肝移植,Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt(TIPS),有效率50%80% 支架阻塞 肝性脑病,上消化道出血,禁食，密切监测 扩容 有效止血 三类药物 三腔两囊管 三种内镜止血方法 三类外科手术 TIPS 一级、二级预防 药物：心得安 内镜：EVL,三腔两囊管,SBP,早期、足量、联合应用抗生素 高危因素：腹水蛋白10g/L、已发生过SBP、食管静脉曲张破裂出血,肝肾综合征,早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素 避免使用损害肾功能的药物 输注白蛋白1g/（kg.24
19、h）、以后2040g/24h,持续5 10天 血管活性药物：特立加压素 TIPS 肝移植,预后,病因 肝脏储备功能 并发症 Child-pugh分级,Child-Pugh-Turcotte (CPT) score,Child A: score of 56; Child B: score of 79; Child C: score of 1015,思考题,男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算，收入院 既往体健 体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿。 B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。 血生化：ALT 32U/L , TBIL 46mol/L, ALB 2.6g/dl 免疫学: HBsAg(+) , HBsAb(-), HBeAg(-), HBeAb(+) ,HBcAb(+) 该患者最可能的诊断是什么？ 还需做那些进一步检查？ 该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么？ 该患者下一步的处理原则是什么？,
