1、贫血 Anemia,北京医院血液科 冯茹,贫血概述,大纲要求,病例,患者，女性，40岁，因拔牙术前查血常规： WBC 5.0109/L Hb 90g/L MCV 70fl PLT 200109/L,是否能诊断贫血？ 是什么类型的贫血？ 如何进一步询问病史以决定进一步检查？ 如何进一步检查以确诊？,贫血的概念,贫血是一症状，不是一种疾病，一定有原因 全身各个系统的疾病都可能引起贫血 寻找引起贫血的病因比简单的纠正贫血更重要,贫血的概念,贫血的准确定义：机体红细胞总量减少，不能对周围组织充分供氧的一种病理状态,单位容积血液中 血红蛋白(hemoglobin)含量 红细胞(red blood cel
2、l)计数 血细胞比容(hematocrit) 低于同地区、同年龄、同性别健康人的正常参考值,相对准确 影响因素：血液浓缩、血液稀释、急性失血,国内诊断贫血标准 男性：Hb120g/L, RBC4.51012/L, HCT 0.42 女性：Hb110g/L, RBC4.01012/L, HCT 0.37 孕妇：Hb100g/L HCT 0.3,世界卫生组织(WHO)标准： Hb(male)130g/L Hb(female)120g/L,贫血的分级,Hb120 Hb90g/L,Hb 90 Hb60g/L,Hb 60 Hb30g/L,Hb 30g/L,贫血的分类,贫血的分类：成熟RBC的形态,贫血的
3、分类：成熟RBC的形态,贫血的分类：成熟RBC的形态,RDW RBC分布宽度 反应红细胞大小均一程度 正常值11.5%-14.5%,大细胞性贫血,MCV100fl DNA合成障碍或网织红细胞增多 叶酸、B12缺乏，溶血，MDS，AL,正常细胞性贫血,MCV 80-100fl 反映红细胞生成障碍 溶血、急性失血、再障,小细胞性贫血,MCV80fl 血红素、珠蛋白合成障碍 缺铁性贫血、慢性病贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血,按RBC生成过程分类,分化障碍,再障,红系干细胞,多能干细胞,纯红再障,肾性贫血,自身免疫反应,病毒感染,肾衰竭,基因缺陷,叶酸缺乏,维生素B12缺乏,巨幼细胞贫血,铁缺乏,血
4、红素合成障碍,红系祖细胞,幼稚红细胞,小细胞低色素,红细胞,溶血性贫血,红细胞膜缺陷 机械损伤 免疫反应 毒物 寄生虫；疟疾,珠蛋白合成障碍,病因分类,生成障碍,破坏过多,失血,干细胞水平,促红素异常,成熟分化异常,仅影响红系,先天,获得,特发,继发：胸腺瘤、氯霉 素、抗红系祖C抗体,影响三系,替代AL、肿瘤、纤维化,获得,继发 (射线,苯),再障,骨髓增生异常,特发,产生不足,敏感性下降,DNA合成障碍叶酸、B12缺乏，化疗,Hb合成障碍珠蛋白、血红素、铁,先天,RBC内在缺陷,RBC外在异常,贫血的分类：病因及发病机制,1,生成减少： 造血原料不足 骨髓衰竭 继发性贫血,红细胞生成减少 骨
5、髓衰竭：造血干细胞数量减少或质量缺陷 无效造血：如MDS 骨髓抑制: 放化疗使造血干细胞损伤 骨髓浸润：使骨髓有效造血组织减少 造血刺激因子减少 造血微环境异常 造血原料不足,红细胞破坏过多 红细胞寿命缩短溶血性贫血 红细胞内在缺陷-膜、酶、血红蛋白 红细胞外在缺陷：非免疫相关；免疫相关 失血 急性 慢性,贫血的临床表现取决于 贫血的程度 贫血发生的速度 患者的年龄 引起贫血的基础疾病 心脑血管的代偿能力,贫血的临床表现,机体对贫血失代偿-缺氧 机体代偿 血红蛋白对氧的亲和力减低 2,3-二磷酸甘油，血红蛋白氧离曲线右移 血流重新分布 血液流向关键部位，而皮肤、肾脏血流减少 心排血量增加 Hb
6、70g/L时心排血量才会增加,皮肤： 皮肤粘膜苍白是最常见的体征，观察部位：口腔粘膜、睑结膜、口唇、甲床 皮肤干枯无光泽、弹性差、张力降低 指甲：IDA时反甲或匙状甲,消化系统： 食欲不振、恶心、腹胀、腹部不适、便秘或腹泻贫血、原发病 口腔粘膜炎和痛性溃疡再障、急性白血病 舌炎和舌乳头萎缩巨幼贫,呼吸、循环系统： 活动后心悸、气短 重度贫血可致心力衰竭、水肿 冠心病患者心绞痛发作 心脏杂音：中等强度收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣区最清楚 心电图：窦速、窦性心率不齐、ST压低和T波低平或倒置，严重者可伴发房颤,神经肌肉系统 头晕、头痛、耳鸣、疲倦、注意力不集中、记忆力减退等-与脑缺氧有关 肌肉无力、
7、易疲劳-与肌肉组织缺氧有关 感觉异常-营养性贫血常见,泌尿生殖系统： 多尿、低比重尿肾小球和肾小管功能障碍 月经失调增多、减少或闭经、周期紊乱 性功能减退 其它： 发热 黄疸 血红蛋白尿、腰痛,贫血的诊断,病史 起病急缓 症状及伴随症状，有无出血倾向 饮食情况，大小便情况 用药史 毒物接触史 家族史,贫血的诊断,体格检查详细而全面的体检 重点 皮肤粘膜 胸骨压痛 淋巴结、肝脾,贫血的实验室检查,全血细胞计数：RBC、WBC、PLT、MCV、MCH、MCHC、RDW 网织红细胞：骨髓对贫血的反应能力 正常值 百分率：0.5%1.5%；绝对值：2484109/L 意义：初步判断贫血是来自骨髓或外周
8、血；可用于判断疗效 外周血涂片 骨髓涂片+活检 病因的检查：尿常规、便常规、铁代谢、叶酸、维生素B12、肝肾功能、甲状腺功能、促红细胞生成素水平,贫血的诊断,贫血,小细胞性贫血,FER降低,缺铁性贫血,FER正常,慢性病贫血 环形铁粒幼贫血 地中海贫血 慢性肾功能衰竭 甲状腺功能低下 维生素C缺乏,正细胞性贫血,Rc正常,Rc增高,Coombs阴性,Coombs阳性,自免溶贫,G6PD 红细胞膜病变 微血管溶血,Rc降低,再障,大细胞性贫血,叶酸、B12缺乏 肝性贫血 酒精性贫血 某些溶贫,贫血的治疗,基本原则：明确病因 祛除病因 支持治疗：输血（心肺功能不全、难以控制的失血、缺氧性终末器官衰
9、竭）输血的方式、方法 药物治疗 补充造血原料 造血生长因子 激素及免疫抑制剂 脾切除 造血干细胞移植,病例,是否能诊断贫血？ 能 是什么类型的贫血？ 小细胞性贫血 如何进一步询问病史以决定进一步检查？ 月经量多 如何进一步检查以确诊？ 铁指标 妇科检查,患者，女性，40岁，拔牙术前查血常规： WBC 5.0109/L Hb 90g/L MCV 70fl PLT 200109/L,缺铁性贫血 Iron Deficiency Anemia,大纲要求：,缺铁性贫血的定义,铁缺乏的三个阶段,世界上最常见的贫血： 20%的女性 50%孕妇 3%的男性,缺铁性贫血发病率,少于50,100-150,200-
10、250,400-450,大于1000,成人铁的分布 铁含量（mg/kg) 铁的类型 男性 女性 功能铁 血红蛋白 31 28 肌红蛋白 5 4 血红素酶 1 1 非血红素酶 1 1 转运铁 转铁蛋白 1（0.2) 1(0.2) 储存铁 铁蛋白 8 4 含铁血黄素 4 2 总计 50 40 ,铁的代谢,来源：食物 血红素铁 Fe2+,吸收：十二指肠和空肠上段,转运：转铁蛋白,作用：血红蛋白合成,储存：铁蛋白 含铁血黄素 单核巨噬细胞系统 男性1000mg 女性400mg,排泄：正常男性 0.5-1.0mg/日 育龄妇女 1.0-1.5mg/日 体内97%的铁可循环使用,影响铁吸收的因素： 1 体
11、内铁贮存量 2 胃肠道分泌 3 食物组成 4 药物影响,病因和发病机制,临床表现,实验室检查,诊断：1982 洛阳,缺铁性贫血鉴别诊断,治疗原则,纠正缺铁 去除病因,治疗:口服,治疗:注射铁剂,其他治疗,输血：原则上Hb70g/L 病因治疗 缺铁性贫血以防为主！,治疗：预防为主,病例,男性，65岁 病史：乏力半年加重1个月 既往体健，饮食好 WBC 6.0109/L Hb 72g/L MCV65fl PLT350109/L 诊断？ 血清铁蛋白3g/L 血清铁80g/L 总铁结合力460g/dl 转铁蛋白饱和度9%,确诊：缺铁性贫血 进一步查找病因 OB（+） 胃镜：胃癌 治疗：输血 手术,再生
12、障碍性贫血 Aplastic Anemia (AA),大纲要求,掌握：再障的临床特征、诊断依据、鉴别诊断 熟悉：治疗方法 了解：病因和发病机理,再障概述,获得性再生障碍性贫血： 1934 独立疾病 1961证实干细胞 20世纪70年代提出淋巴细胞介导的免疫损伤,再障概述,定义 一组由于化学、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞和（或）造血微环境损伤，以致红髓向心性萎缩，被脂肪髓代替，外周血中全血细胞减少的一组疾病。骨髓中无恶性细胞，无纤维组织增生。 发病率 我国0.74/10万 西方老年人为主，东方青壮年为主,再障的病因,再障的发病机制,再障的发病机制免疫机制,蛋白质合成,细胞凋亡,再障的
13、临床表现,贫血：中至重度 感染：粒细胞减少，细菌感染常见，发热 出血：全身各脏器均可出现， 皮肤粘膜最常见 严重者可发生内脏出血 颅内出血是主要死亡原因 无淋巴结和肝脾肿大,实验室检查,外周血：全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞比例相对增高 骨髓：增生低下，脂肪增多，非造血细胞相对增多,再障血涂片（低倍镜） 再障骨髓（低倍镜）,骨髓活检（低倍镜） 骨髓活检（油镜）,再障诊断（1987宝鸡）,全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少 一般无肝脾肿大 骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪
14、组织增加） 能除外引起全血细胞减少的其他疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病恶组等 一般抗贫血药物治疗无效,临床分型,重型再障： 网织红细胞1.0%（或15109/L) ANC 0.5109/L PLT 20109/L 骨髓活检：造血组织不足正常的25% 非重型再障：全血细胞减少，未达重再标准,再障的分型,急性、慢性再障的区别,再障的诊断标准：国际,1979年 Camitta提出 重型再障： 骨髓增生程度重度减低，小于正常的25% 血象：具备下列3项中的2项 网织红细胞 1.0% 中性粒细胞 0.5109/L PLT20109/L 极重型
15、再障：中性粒细胞 0.2109/L 非重型再障： 骨髓增生减低 全血细胞减少，未达重型标准,再障的鉴别诊断：三系减少的鉴别,巨幼细胞性贫血 急性白血病（低增生性） 骨髓增生异常综合征（MDS） 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 骨髓纤维化： 活检纤维组织增生 急性造血功能停滞 脾亢 肿瘤侵犯、自身免疫性疾病（SLE）、感染,再障的鉴别诊断,巨幼细胞性贫血 -叶酸、维生素B12减少,再障的鉴别诊断,急性白血病 骨髓原始细胞、染色体、免疫分型、融合基因,再障的鉴别诊断,骨髓增生异常综合征（MDS）: 骨髓病态造血，染色体异常,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 两者均可有三系减少，但PHN有以下特点
16、 Hb尿发作 Hams试验阳性 CD55、CD59细胞,再障的鉴别诊断,再障的治疗,病因治疗：祛除诱因 支持治疗： 纠正贫血：Hb60g/L，维持6090g/L 预防输血性血色病 2. 控制出血：止血药，保护血管、抗纤溶 减少月经量，孕激素、雄激素 PLT20109或严重脏器出血可输血小板 3. 预防感染：隔离 个人及饮食卫生 出现感染征象 广谱抗生素 预防二重感染,再障的分型有助于治疗方法的选择,再障的治疗,再障的治疗：重型再障,Marsh J Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006:78-85.,再障的治疗：轻型再障,除外遗传骨髓衰竭综合征
17、 疾病进展为SAA，按SAA治疗 红细胞/血小板输血依赖,再障的治疗：,雄激素：用药时间不少于6个月，有效率约60% 可能机制： 促进造血生长因子的释放: EPO GM-CSF 直接刺激造血干/祖细胞增殖分化 诱导患者造血细胞雄激素受体表达 不良反应： 喉结增大、声音嘶哑、毛发增多、 女性闭经、乳房缩小 加速儿童骨骼成熟 对肝功能影响,造血刺激因子： 粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）510g/kg/d 促红细胞生成素（EPO）50100 g/kg/d 血小板生长因子（TPO）；白介素11,再障的治疗：,ALG/ATG（抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白） 作
18、用:通过补体依赖的细胞溶解途径直接杀伤T淋巴细胞 刺激CD34+细胞的增殖分化 刺激T淋巴细胞释放造血生长因子 剂量：猪1520ng(kg.d)， 兔510ng(kg.d)， 马1540ng(kg.d)+氢化可的松100mg 入生理盐水或5%GS500ml静滴5天 预防感染和出血,再障的治疗：,环孢素A： 作用：抑制T淋巴细胞生成IL-2、IFN-等因子 剂量：36mg/kg/d 起效时间2个月以上,再障的治疗：,干细胞移植 年龄一般40岁 有HLA相合的同胞供者 不合并感染 输血较少 影响移植疗效的因素 排斥 移植物抗宿主病,再障的治疗：,病例,男，12岁 皮肤瘀斑瘀点10天，发热伴咽痛5天
19、 10天前，无诱因全身出血点，未重视。5天前，鼻腔、牙龈出血，肉眼血尿，暗红大便，发热，T39，伴咽痛 饮食无异常 当地医院血常规：RBC 3.381012/L, Hb 96g/L，WBC 1 109/L，PLT 3109/L,体格检查 T 39 P 95次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 急性病容，贫血貌；全身皮肤瘀斑瘀点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽充血，甲状腺不大；胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，心律齐；腹软，无压痛，肝脾未及；双下肢无水肿,辅助检查 血常规：RBC 31012/L，Hb 87g/L，MCV 82.2fl，MCH 30.2pg，MCHC 0.36g/L，W
20、BC 1.2109/L，N 4%，L 91.2%，PLT 3109/L，网织红细胞 0.01% 血清铁蛋白：572g/L 叶酸、维生素B12：正常 尿常规:红细胞（+），尿胆原（+） 大便常规：正常 OB：阴性 肝肾功能、腹部B超正常，血培养阴性 骨髓涂片：增生极度低下，未见原幼细胞,病历特点,年轻男性 急性病程 临床表现：出血，发热、咽痛 既往：无特殊 查体：贫血貌，皮肤瘀斑瘀点，咽部充血，浅表淋巴结不大、肝脾不大 化验：全血细胞减少，正细胞性贫血，网织红减少；血清铁蛋白增高；叶酸、维生素B12正常 骨髓增生低下,诊断？ 鉴别诊断？ 治疗？,溶血性贫血 Hemolytic Anemia,教学
21、要求,掌握 本组疾病的共同临床表现 溶血性贫血的实验室检查 溶血性贫血的治疗方法 熟悉 溶贫的分类 了解 溶贫的发病机制,病例1,男性 50岁 因关节炎服用“蛇酒”后出现酱油色尿，伴腰痛及进行性乏力2天 查体：重度贫血貌，巩膜无黄染，心肺（），肝脾不大 WBC 12.0109/L Hb 56g/L PLT 350109/L Rec3.6 尿潜血，尿胆原（）,病例2,女性 34岁 乏力、面色苍白、尿色黄1年 查体：贫血貌，巩膜黄染，心肺（），肝不大，脾肋下4cm WBC 5.0109/L，Hb 72g/L，PLT 223109/L Rec8.0 总胆红素 54umol/L 间接胆红素 41umo
22、l/L Coombs试验(+）,溶血性贫血概述,定义：多种原因导致成熟红细胞寿命缩短、红细胞破坏速率超过骨髓代偿能力而出现的一组贫血 骨髓有68倍代偿能力 溶血状态：骨髓生成RBC的速率超过了RBC破坏的速率发生溶血，没有贫血,病因分类：红细胞内、红细胞外异常 破坏场所：血管内、血管外 起病特征：急性溶血、慢性溶血,溶血性贫血的分类,溶血性贫血的分类,其他,毒物（铅）、感染（疟疾）,溶血性贫血,遗传性：球、椭圆、棘形RBC 获得性：PNH,红细胞 内在缺陷,红细胞 外在因素,免疫,机械,药物 异体免疫 自体免疫,心瓣膜、体外循环、 TTP、DIC,膜异常,Hb异常,酶异常,地中海贫血 血红蛋白
23、病,丙酮酸激酶 葡萄糖-6-磷酸己酶,病因和发病机制,血管内溶血RBC分解过程,肝脏 RBCHb,结合珠蛋白,Hb尿,血管外溶血RBC分解过程,单核吞噬系统 铁 珠蛋白 卟啉分解 游离胆红素 肝脏 结合胆红素 经胆汁在肠道 粪胆原 尿胆原,按照溶血发生的场所分类,临床表现,急性溶血：多见血管内溶血 起病急骤：寒战高热、憋气、腰背痛 病情重：黄疸，缺氧心衰昏迷；血红蛋白尿急性肾衰 慢性溶血：贫血、黄疸、脾肿大,实验室检查,1,RBC 破坏增加,2,RBC 代偿增生,3,不同溶贫 特殊检查,RBC破坏增加-血管内溶血,RBC破坏增加-血管外溶血,血管外溶血,原卟啉,胆红素-葡萄糖醛酸,粪胆原,尿胆
24、原,粪便,尿液,未结合胆红素,未结合胆红素,RBC破坏增加,RBC破坏增加,球形RBC,靶形RBC,镰刀形RBC,异型红细胞,RBC代偿增生,网织红细胞升高 外周血涂片见到幼稚红细胞 骨髓红系增生旺盛，粒红比值降低或倒置,实验室检查,1,RBC 破坏增加,2,RBC 代偿增生,3,不同溶贫 特殊检查,特殊检查,红细胞渗透脆性：测定红细胞对不同浓度低渗NaCl的抵抗能力 是遗传性球形红细胞增多症最重要的筛查试验。 正常红细胞 0.42%0.46%开始 0.32% 完全溶血 HS患者 0.52%0.72%开始 0.42% 完全溶血,血红蛋白电泳：醋酸纤维膜电泳法，检查有无异常血红蛋白区带，诊断地中
25、海贫血 酸化血清溶血试验（Hams test）：正常人红细胞于自身血清中，在弱酸性条件下（pH6.66.8），37孵育1小时不发生溶血。PNH患者红细胞膜对补体敏感，在备解素作用下发生溶血 CD55，CD59：流式细胞仪检测，PNH患者为10%以上阴性,特殊检查,直接抗人球蛋白试验（coombs试验）：诊断自身免疫性溶血性贫血。证实红细胞表面有不完全抗体 间接抗人球蛋白试验 ：检查血清中有无游离的不完全抗体，敏感性差,特殊检查,溶血性贫血的诊断,球型细胞增多 Coombs阳性,免疫性溶血： 淋巴增生性疾病 /肿瘤 自身免疫性病 药物、感染,球型细胞增多 Coombs阴性 家族史,遗传球HS,微
26、血管性溶 血性贫血,凝血象,肝 肾功能血压,TTP、HUS、DIC 子痫/恶性高血压 机械瓣膜,小细胞低色 素性贫血,地中海贫血,镰刀型 红细胞,镰刀型红 细胞贫血,血红蛋白电泳,感染、药物,G6PD活性,近期发热,薄、厚血涂片 巴贝虫属 细菌培养,RBC碎片,是否贫血,是否溶贫,血管内、血管外,详细询问病史及体检： 祖籍、居住地 化学品、毒物接触史，感染史 尿色改变及相关因素 发病年龄及家系调查 自身免疫及淋巴增殖病 发热、肝脾淋巴结肿大,溶血性贫血的诊断,溶血性贫血的鉴别诊断,骨髓无效造血、原位溶血鉴别：骨髓增生异常综合征；营养性贫血 缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血治疗有效的初期，网织红可增高
27、，病史及疗效可供鉴别,黄疸的鉴别 急性黄疸性肝炎：肝大、肝区疼痛、消化道症状，转氨酶升高，直胆、间胆均高，尿胆红素阳性，无贫血，网织红不高，无血红蛋白尿 肌红蛋白尿：多由外伤致大量肌损伤引起，尿呈红色，但血浆颜色不变，电泳或分光光度计可以鉴别,溶血性贫血的鉴别诊断,溶血性贫血的治疗,根据溶血类型、病因确定治疗方法 去除诱因：停用药物；控制感染 许多溶血尚无根治方法，可对症治疗： 肾上腺皮质激素：免疫性溶血性贫血 免疫抑制剂：糖皮质激素无效的免疫性溶贫 脾切除：HS 输血：严格掌握指证；去白红细胞；洗涤的红细胞,病例1,男性 50岁 因关节炎服用“蛇酒”后出现酱油色尿，伴腰痛及进行性乏力2天 查体：重度贫血貌，巩膜无黄染，心肺（），肝脾不大 WBC 12.0109/L，Hb 56g/L，PLT 350109/L，Rec3.6 尿潜血，尿胆原（） 溶贫 血管内溶血 药物相关性溶血性贫血,病例2,女性 34岁 乏力、面色苍白、尿色黄1年 查体：贫血貌，巩膜黄染，心肺（），肝不大，脾肋下4cm WBC 5.0109/L，Hb 72g/L，PLT 223109/L，Rec8.0 总胆红素 54umol/L 间接胆红素41umol/L Coombs(+） 溶贫 血管外溶血 自免溶贫,掌握,提问时间,下课,
