1、Laboratory Examinations of Diseases of,肝脏疾病的实验室检查,北京大学第三医院 检验科,1,激素灭活：甲状腺素、类固醇激素的降解,肝脏的主要生物化学功能,2,肝脏实验室检查的主要目的,协助肝脏疾病（病毒性、肝炎、肝癌）的诊断和鉴别诊断 协助判断病原、病种和病型等,动态观察肝脏功能、了解病情变化、治疗效果和预后评估,了解肝（肝细胞）有无损伤及损伤程度,评价某些病人对一些手术的耐受力和用药监护,3,患者：男、32岁。因乏力，食欲不振，恶心，肝区不适2w就诊。既往健康，否认肝炎接触史。 体检：一般状况可，巩膜黄染。心肺未见异常。腹软，肝右肋下2.0cm，质稍硬，
2、触痛（），脾未触及。 实验室检查：血液常规检查：RBC： 4.71012/ L，Hb：135g/L， WBC： 8.5109/L；血生化检查：TP 70g/L，ALB 46g/L；ALT 880U/L，AST 90U/L，T-Bil 110mol/L，D-Bil 40mol/L。 尿液检查：色黄、尿胆红素定性（），尿胆原3.0mol/L。,病例 1,4,病例 1,问： 1. 根据以上资料，该患初步应考虑的诊断为何？ 2. 为进一步明确诊断，还应做那些检查？,5,Examination of enzymes,1、检查反映有无肝细胞损伤的酶： 如: ALT(GPT) 、AST(GOT). 2、检查
3、反映肝细胞合成功能的酶： 如: 胆碱脂酶. 3、检查反映有无胆汁淤积的酶： 如: ALP、GGT、5-NT.,6,一、Examination of enzymes,Reference Interval,7,U/g 或U/ml,正常人组织中转氨酶含量,8,ALT、AST的检测方法,IFCC推荐的酶动力学检测法,草酰乙酸 + NADH + H+ L-苹果酸 + NAD+ + H2O 340 nm 37oC,AST,MDH,天门冬氨酸 + -酮戊二酸 草酰乙酸 + L-谷氨酸,9,血清ALT 的临床意义,(1) 急性病毒性肝炎 (2) 慢性病毒性肝炎 (3) 自身免疫性肝炎 (4) 肝硬化、肝癌 (
4、5) 其他,10,AST/ALT Ratio,血清中AST/ALT比值约为 1.15 / 1,肝脏中AST/ALT比值约为 2.5 / 1,肝细胞早期损伤血中ALT比AST水平高,ALT易于透过肝细胞膜 ALT在血中的半寿期比AST要长 ALT大部分在细胞浆, AST的60%在 细胞浆,11,Changes of AST/ALT Ratio,急性肝炎早期，轻度肝细胞损伤：ALTAST 慢性肝炎活动期：ALTAST，随病情好转 AST / ALT 逐渐恢复正常 肝纤维化、肝癌、阻塞性黄疸可有 ASTALT,12,ALT与黄疸分离现象,严重肝损伤时,表明有大量肝细胞死亡,血清 Bilirubin逐
5、渐 而 serum ALT 逐渐 ,13,Isoenzymes of AST,临床意义,肝细胞内AST同工酶,AST(c): 60%存在于胞浆中 AST(m): 40%存在于线粒体中 正常人血中90%是胞浆中的AST,14,红细胞中AST和ALT分别为血清含量的15倍与7倍，故明显溶血标本可干扰测定。,注意事项,15,一、Examination of enzymes,正常人血清LD同工酶水平： LD2LD1LD3LD4LD5,16,因为红细胞内有LD， 溶血可干扰LD的测定,注意事项,17,血清LD同工酶检查的临床意义,恶性肿瘤：LD总活力 ,肝脏疾病 ： LD5 ,18,血清LD同工酶检查的
6、临床意义,溶 血 性 贫 血： LD 1、LD 2 ,心 肌 梗 死： LD 1 、LD 2 ,肺 梗 塞：LD 3 ,19,一、Examination of enzymes,IFCC推荐的酶动力学检测法：, 405nm 测吸收峰,20,ALP升高的临床意义,ALP的生理性升高：,1、血清ALP水平：15岁是成人水平的2 - 4倍 1018岁是成人水平的4 - 5倍,2、妊娠3个月胎盘可产生ALP，妊娠9个月为同龄妇 女水平的3 - 4倍,ALP的病理性增高：,肝胆管梗阻；骨骼系统疾病,21,ALP Isoenzyme,22,ALP同工酶可分为3类：胎盘型、肠型、肝/骨/肾型,病理状态可有高分
7、子ALP和与肿瘤有关的变异ALP,一、Examination of enzymes,胆道梗阻时血GGT。急、慢性酒精性肝炎，乙醇诱导微粒体生物转化系统，使血GGT。,系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者血GGT 。,某些药物如抗癫痫药、镇静药等可使血GGT，停药可恢复。,急性肝炎: 恢复期比ALT下降慢, 可提示急性肝炎尚没有痊愈。 慢性肝炎: 如血清GGT有持续性 一般表示病情不稳或恶化。,肝炎,药物,23,一、Examination of enzymes,真性胆碱脂酶 (ACHE，乙酰胆碱脂酶)： 存在于RBC、肺、脑、交感神经节 假性胆碱脂酶 (PCHE ,丁酰胆碱脂酶) ： 是一种糖蛋
8、白，由肝脏合成，分布在血中。,24,一、Examination of enzymes,严重肝病时，PCHE水平持续 ，提示预后不良 遗传性PCHE病、营养不良、有机磷中毒时也可有 血PCHE,25,标本不能溶血, 避免红细胞内CHE干扰测定,注意事项,26,一、Examination of enzymes,文献报道三种试验联合应用，其肝病筛查阳性率可达90%以上,ALT： 反映有无肝细胞损伤 GGT： 反映有无胆汁淤积 PCHE： 反映肝脏合成功能,27,二、 Bilirubin and bile acid,衰老或死亡的RBC代谢产生： (网状内皮系统破坏释放入血)为主 骨髓无效造血: 少部分
9、 其它: 如肌红蛋白、过氧化物酶等(很少),28,Bilirubin,29,T-Bili,结合Bili,非结合Bili,蛋白结合 Bili,蛋白非结合 Bili,与白蛋白 dBc mBc 共价键,葡萄糖醛酸,HPLC,T-Bili,间接Bili,直接Bili,蛋白非结合 Bili,蛋白结合 Bili,J-G,HPLC,30,Bilirubin,总胆红素 ( Total Bilirubin, TB ) 间接胆红素 = TB - 直接胆红素,重氮试剂测定血清胆红素,31,Bilirubin,临床上常见黄疸类型的鉴别 （血）,32,临床常见黄疸类型鉴别（尿）,Bilirubin,33,Bilirub
10、in,AACC推荐的重氮法里的 J-G 检测法,检测总胆红素,对氨基苯磺酸 + HCl + NaNO2 氯化重氮苯磺酸 + NaCl 催化剂 总胆红素 + 氯化重氮苯磺酸 偶氮胆红素(红紫色) 546 nm 吸收峰,检测直接胆红素,不加入催化剂 （咖啡因、甲醇、十二烷基磺酸钠等），直接与重氮试剂反应。,34,Bilirubin,胆红素氧化酶法,胆红素 + O2 胆绿素 + O2,胆红素氧化酶,胆绿素 + H2O,淡紫色化合物,缓冲液pH值为4.5 , 胆红素氧化酶仅催化单、双葡萄糖醛酸酯和大部分胆红素，未结合胆红素不受氧化。,35,Bilirubin,化学钒酸方法,检测直接胆红素仅调节反应的p
11、H值。,总胆红素 胆绿素,化学氧化剂 370C,表 面 活 性 剂,36,Bilirubin,原因：,RBC破坏过多 新生儿葡萄糖醛酸转移酶不足 新生儿肝细胞中Y蛋白不足 新生儿的肠肝循环增加,37,Bilirubin,Grigler-Najjar 、Gilber综合症患者由于葡萄糖醛酸转移酶缺乏或减少, 血清总、直胆红素结果雷同溶血性黄疸。,Rotor 、Dubin-Johnson综合症患者由于肝细胞向毛细胆管排泄胆红素异常，血清总、直胆红素结果雷同梗阻性黄疸。,38,胆汁酸在肝细胞合成（包括初级和次级胆汁酸），在胆汁中以钠/钾盐形式存在（胆汁酸盐），称之为游离胆汁酸，在与甘氨酸、牛磺酸结合
12、后形成结合性胆汁酸。人胆汁中以结合性胆汁酸为主 胆汁酸排泌入肠道，可促进脂类物质的吸收，肠道中的胆汁酸95%被肠粘膜细胞重吸收后经门脉入肝，与肝细胞内合成的胆汁酸一同随胆汁排入肠道（肝肠循环） 胆汁酸的检测： 急慢性肝炎、肝硬化、胆汁郁积：血清中总胆汁酸水平升高 肠道疾病：血清胆汁酸水平可降低 高脂血症和遗产性胆汁酸代谢异常,39,Bile acid,三、血浆蛋白质功能,如：维生素、脂肪、金属、微量元素、激素、药物,抗体和补体,40,1、血清蛋白测定,总蛋白 (Total protein, TP) 白蛋白 (Albumin, A) 球蛋白 (Globulin, G) 白蛋白/球蛋白比值 (A/
13、G),41,1、血清蛋白测定,血清球蛋白(G) = TP - A,42,1、血清蛋白测定,血清总蛋白 (TP) :,血清白蛋白 (A):,双缩脲法：在碱性条件下, 蛋白质的肽链与铜离子络合形成 紫红色化合物，易于自动化测定,溴甲酚绿法：在 pH4.2, 溴甲酚绿在聚氧乙烯月桂醚存在时， 可与白蛋白形成蓝绿色复合物 免疫散射比浊 或免疫透射比浊法,43,2、血清蛋白电泳（serum electrophoresis）,各种蛋白质所带电荷、等电点不同，蛋白质分子大小不同，在电场中的迁移率不同。可将血清中的不同蛋白质分开。,44,2、血清蛋白电泳（serum electrophoresis）,电泳图谱
14、,光密度扫描图谱,蛋白质组分,45,血清白蛋白减少，球蛋白增加是肝病血清蛋白电泳的特征,2、血清蛋白电泳（serum electrophoresis）,醋酸纤维膜法,琼脂糖凝胶电泳法,46,肝病的蛋白电泳图,肝病 ：Alb 、1、 2、 -globulin、 -globulin ,恶性肿瘤：Alb 、 1 、 2 ,47,良性单克隆免疫球蛋白增生症： 形成 - 桥 (IgA or IgM)、A/G倒置,巨球蛋白血症： 1、2 、 、 ,多发性骨髓瘤：Alb or ,肝病的蛋白电泳图,48,3、血清前白蛋白（ Serum Prealbumin，PA ）,由肝细胞合成，分子量6万KD，电泳时在白蛋
15、白前。其半寿期为1天左右，半寿期短,PA是载体蛋白，可与T3、T4、视黄醇结合,49,初步诊断：急性黄疸性肝炎 根据： 1 . 临床症状和体征，病史 2 . 实验室检查 蛋白检查（TP，ALB，GLB 均正常） 酶学检查（ALT，AST 均升高） 胆红素检查（肝细胞性黄疸） 应进一步检查： 1 . 肝炎病毒血清标志物（病因） 2 . ALP，GGT（了解有无胆汁淤滞） 3 . 自身免疫性肝炎标志物 ( 病因 ),病例 1,50,病例 2,患者，男性，48岁。主因“上腹饱胀不适、纳差乏力1个月余”入院。 现病史：患者1个月前感到上腹饱胀不适，食欲减退，偶有恶心，服用“胃药”多次未见好转，乏力明显
16、，体重较前明显减轻，近1周来牙龈时有出血。 既往史：2年前发现乙肝“大三阳”(HBsAg、HBeAg和抗HBc阳性)。否认烟酒嗜好。 查体：肝大，质硬，有结节，移动性浊音阳性。脾大，质中，双下肢凹陷性水肿。,51,四、肝纤维化检查,肝纤维化是肝硬化前期的必经阶段，其病理改变是肝脏中肝细胞数量和所占空间减少，间质细胞和细胞外基质含量增加。,检查项目,52,四、肝纤维化检查,肝及间质细胞产生的型前胶原，肝细胞胶原合成 ，血中P-P 型胶原是基底膜的主要成分，在肝纤维化时，型胶原的合成量 参考值：140 ng/ml（EIA）,53,四、肝纤维化检查,LN又称板层素，存在于组织基底膜，是非胶原性糖蛋白
17、，它与型胶原构成基底膜的主要成分,54,HA由成纤维细胞和间质细胞合成经淋巴入血, 主要在肝脏代谢，血HA水平变化可反映肝脏病变和肝纤维化情况。,四、肝纤维化检查,55,HBV肝炎免疫学检测,56,血清中不同HBV标志物的临床意义,57,急性乙肝病毒感染的康复,Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,暴露时间（周）,抗原 抗体 滴度,Total anti-HBc,IgM anti-HBc,anti-HBs,HBsAg,Symptoms 症状,HBeAg,anti-HBe,
18、58,急性乙肝病毒感染发展为慢性感,Acute Hepatitis B Virus Infection with Progression to Chronic Infection,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,Years,暴露时间（周）,抗原 抗体 滴度,Total anti-HBc,IgM anti-HBc,HBsAg,急性 ( 6 months),anti-HBe,HBeAg,慢性 ( Years，多年),59,Monitoring of PCR with the LightCycler using SYBR Green I,Cycle Number,Temp
19、erature C,Fluorescence -d (F1) / dT,Fluorescence (F1),检验单报告形式 ：,103 copies/ml（低于检测敏感性，无扩增曲线） 4 106 copies/ml,60,HCV的检测,61,检测HCV-RNA的优点,1、HCV-RNA可作为有无传染性的直接指标 2、可早期检出，如献血员早期检测（筛查）保证安全输血 3、HCV有6个亚型，各型对干扰素的治疗的效果不同,62,临床一般选择原则,健康体检,ALT、AST : 有无肝细胞损伤 HbsAg: 有无乙型肝炎病毒感染 进一步: 血清胆红素、 血清蛋白等,一般肝功能检查,GGT、ALP、LD
20、、PCHE血清蛋白等。,63,肝 炎,1、胆红素（TB/DB): 黄疸或非黄疸、尿胆原/尿胆红素 2、血清GGT、LD、ALP 了解肝细胞损伤情况和有无胆汁淤积。 3、肝炎相关抗原抗体的免疫学检查判断为哪种类型的肝炎。 4、 血清自身抗体的检查，判断是否自身免疫性肝炎。,抗核抗体、线粒体抗体 心肌抗体、平滑肌抗体 胃壁细胞抗体 线粒体抗体M2亚型 抗肝肾微粒体抗体,64,原发性肝细胞癌,检查血清,AFP、CEA、GGT、ALP等,65,肝纤维化,检查血清,血清P-P、胶原、LA、HA等。,66,1、肝细胞早期轻度损伤时，血清中哪种酶最敏感? A、AST B、ALT C、GGT D、LD E、A
21、LP 2、新生儿生理性黄疸的原因是下列哪项？ A 、新生儿的肝细胞中Z蛋白缺乏 B 、新生儿的肝细胞粗面内质网缺乏 C 、新生儿的肝细胞中Y蛋白缺乏 D 、新生儿的肝细胞中高尔基体 E 、新生儿的肝细胞中线粒体,思考题,67,3、 溶血性黄疸，胆红素代谢的特点是 A、血清结合胆红素明显升高 B、尿胆红素明显阳性 C、尿胆原减少 D、血清非结合胆红素明显升高 E、尿胆素减少,思考题,68,5、男性，慢性乙型肝炎病史10年，近来乏力、牙龈出血、 纳差、腹胀加重、黄疸、肝区隐痛，皮肤上可见蜘蛛痣， 肝脾肿大，且有腹水征。实验室检查AFP 25ug/L、 ALT 216U/L。此病人最可能的诊断是：
22、A、原发性肝癌 B、慢性肝炎 C、溶血性黄疸 D、肝细胞性黄疸 E、肝硬化,思考题,69,6、反映肝纤维化的标志物是下列其中的哪项？ A、ALT B、C IV C、GGT D、 Bil. E、 ALP 7、患者的蛋白电泳结果出现-桥，见于哪种疾病？ A、肝硬化 B、肝炎 C、心肌病 D、骨骼病 E、脑梗塞 8、下哪项指标的检测不受标本溶血的影响 A、ALT B、AST C、LD D、TBA E、PCHE,思考题,70,1、肝脏酶学、蛋白质检测项目及临床意义 2、肝硬化检测项目 3、胆红素的代谢和黄疸类型的鉴别,思考题,71,谢 谢,72,参考书： 1、临床生物化学检验（人民卫生出版社） 2、内科学教材 3、Lab.Test Handbook (DAVID S.JACOBS,
