1、多器官功能不全综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS),北京大学第三医院危重医学科 么改琦,内容要求,重点掌握 MODS的概念 临床特点 诊断要点 防治原则,一般了解 发病机制 研究进展,问题举例:腹部手术后为什么出 现肺、肾、肝等多处不好呢?,创伤、休克 重度感染等,概 论,Definition 定 义：,MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome ) 指创伤、休克或感染等严重病损打击所诱发，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的两个或两个以上器官的功能障碍. MOF( Multiple Or
2、gan Failure) 多器官功能衰竭 指创伤、休克或感染等严重病损打击所诱发，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的两个或两个以上器官功能衰竭的临床状态。,70年代以前,单器官衰竭时代 （前MOF时代）,73年 序贯性器官功能障碍 77年MOF 91年ACCP/SCCM-MODS,MOF时代,History 历史回顾,70年代以后,American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ
3、 failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis Members of the American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee Chest 1992 Critical Care Medicine 1992,MODS是一个包括早期内环境紊乱到MOF连续的全过程 MOF是MODS发展的最严重的终末期结果 MODS的提出为早期认识、早期诊断、早期干预奠定
4、了基础,MODS的发病机制,胃肠道学说MODS的启动机 炎症失控学说 缺血再灌注损伤学说 细菌毒素学说 两次打击和双相预激学说 基因诱导学说,MODS的发病机制,胃肠道学说MODS的启动机 缺血再灌注损伤学说 细菌毒素学说 炎症失控学说 两次打击和双相预激学说 基因诱导学说,胃肠道学说MODS的启动机,肠粘膜屏障 机械屏障肠粘膜上皮、细胞紧密 连接 生物屏障肠道内常驻细菌群、宿主的微空间结构 免疫屏障淋巴系统,胃肠道学说MODS的启动机,“ Quiet gut is the motor of MOF” 长时间缺血、休克、创伤、内毒素血症、烫伤、禁食等，可导致肠道粘膜屏障功能损害。,胃肠道学说M
5、ODS的启动机,肠道细菌和内毒素移位与MODS的内在联系： 细菌移位 内毒素血症,细菌移位,内毒素血症,MODS的发病机制,胃肠道学说MODS的启动机 炎症失控学说 缺血再灌注损伤学说 细菌毒素学说 两次打击和双相预激学说 基因诱导学说,炎症失控学说,全身炎症反应综合征 System Inflammatory Response Syndrome, SIRS 免疫功能亢进的内源性过度炎症反应。 代偿性抗炎反应综合征 Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome, CARS 免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应。,炎症失控学说,炎性介质包括：
6、 氧自由基、脂质介质（花生四烯酸代谢物）、溶酶体酶、细胞因子、磷脂酶A2、胺类和肽类等。 细胞因子包括： 白介素(IL)、干扰素(IFN) 、肿瘤坏死因子(TNF) 、生长因子(GF) 、转移因子(TF) 、克隆刺激因子(CIF)和趋化因子(CF)等。,Injury ,TNF-,IL-1,Infection (Microbial Products ),Trauma,Shock (Ischemia-Hypoxia),IL-8,PAF,IL-6,Nitric Oxide,Acute phase reactants, (+CRP, 2-MG, Fibrinogen), (Albumin, Trans
7、ferrin),PGE-1,2,PGs, TxA2, LTs,SIRS炎性介质的级链反应（瀑布样反应） Cascade reaction of inflammatory mediators,MODS or MOF,O2 Radicals,炎症失控学说,Hyperinflammatory response (SIRS),Host defense homeostasis,Immunoparalysis (CARS),Overexpression of proinflammatory cytokines and second messengers ? Underexpression of antii
8、nflammatory mediators Decreased antioxidant defense Pathologic PMN-EC interaction Multiple organ damage,Depressed proinflammatory cytokines expression Decreased monocyte HLA-DR expression 30%, monocyte deactivation immunosuppresion-related secondary sepsis Impaired microbicidal Function Multiple org
9、an damage,病因、SIRS或Sepsis脓毒症与MODS或MOF的关系,感染，创伤（包括大手术），休克，重症胰腺炎，病理产科，大量输血等,SIRS or CARS,MODS,MOF,MODS的临床特点,休克、创伤和感染等是MODS的主要病因 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔 MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化也缺乏特异性，主要发现为广泛的炎症反应，如炎性细胞浸润、组织水肿等，而慢性器官衰竭失代偿时，以组织细胞的坏死、增生为主，伴器官的萎缩和纤维化。,MODS的临床特点,MODS病情发展迅速, 一般
10、抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率很高。而慢性器官衰竭则可通过适当治疗而反复缓解。 MODS除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可以逆转的，一旦治愈，临床可不遗留器官损害的痕迹，不会复发，一般不会转入慢性病程。因此，如能阐明MODS的发病机制，找出早期诊断和有效的防治方法，与其它器官衰竭相比，MODS在治疗上是大有前途的。,Incidence and Mortality of Multiple Organ System Failure,单一器官衰竭持续超过一天，死亡的危险性约为10-40。两个器官衰竭，持续同样的时间，死亡率达50-60。而三个器官衰竭，持续时间大于72小时，死亡率
11、80-100。,MODS的诊断,MODS的诊断依据： 诱发因素 全身炎性反应失常（SIRS或CARS） 两个或两个以上器官功能障碍,MODS的诊断,诱发因素： 严重创伤 休克 感染 延迟复苏 大量坏死组织存留或凝血功能障碍等等,MODS的诊断,SIRS的诊断标准： General Injury + Host inflammatory response 符合以下两项或两项以上的临床表现： 体温 T 38 C或90 /min 呼吸 RR20 /min或PaCO212000 /mm3或10,MODS的诊断,SIRS的诊断标准： SIRS的其它临床和实验室诊断依据： 高代谢 DO2，VO2 ， VO2
12、对DO2依赖，高血糖，高乳酸，低蛋白血症，负氮平衡，酮体， 支链氨基酸/芳香族氨基酸 高动力循环 循环高排低阻，胃肠pH 全身炎症反应 CRP ，TNF、Ils、PAF、PLA2、C5a，NO等,Sepsis 由感染所导致的全身炎症反应(SIRS),SIRS + Infection + Organ Injury,脓毒症 Sepsis,感染性疾病 脓毒症（Sepsis） SIRS 非感染性疾病 MODS,Concept of Sepsis,The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000,New Engl
13、and Journal of Medicine, 348:1546-1554, 2003,10,319,418 cases of sepsis / 750 million Hospitalization over 22 years Annualized increase 8.7% 164,000 (82.7/100,000) in 1979 660,000 (240.4/100,000) in 2000, 2,880,000 / year in China?! ,The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through
14、2000,New England Journal of Medicine, 348:1546-1554, 2003,Population-Adjusted Incidence of Sepsis, According to Sex, 19792000.,The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000,New England Journal of Medicine, 348:1546-1554, 2003,Population-Adjusted Incidence of Sepsis, Accordin
15、g to Race, 19792000.,The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000,New England Journal of Medicine, 348:1546-1554, 2003,Numbers of Cases of Sepsis in the United States, According to the Causative Organism, 19792000.,MODS的诊断,器官功能障碍评分标准： 关于器官功能障碍的诊断标准,目前国内外提出的很多,但尚没有一个得到大家公认的.
16、通常都使用评分系统来判定器官的功能状态和预后。,MODS的内容,急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 急性肾功衰竭（ARF） 应激性溃疡、肠麻痹 急性心衰 急性肝衰 弥漫性毛细血管内凝血（DIC) 急性脑功能衰竭 休克,MODS的初步诊断,肺: 呼吸频率5/min或40/min, PaCO250 mmHg,PaO2/FiO23.5mg/dl. 肝: 胆红素6mg/dl, PT时间延长. 循环:心脏指数10mmHg, 需要正性肌力药物、血管活性药物维持稳定循环. 胃肠道:粘膜水肿,消化功能减退,应激性溃疡及出血. 凝血系统:血小板 20109/L, PT 、 PTT 延长,DLC. 中枢神经: Gla
17、sgow评分10.,SOFA（Sepsis-related Organ Failure Assessment）score,MODS（Multiple Organ Dysfunction Score） Marshall,Brain (encephalopathy),Cardiovascular (shock, acidosis),Lung (ARDS, ventilator dependence),Blood (DIC, leukopenia, thrombopenia ),Kidney (ATNacute tubular necrosis),GI tract (stress ulceratio
18、n, ileus),Liver (jaundice),MOF,Multiple Organ System Failure,MODS的防治原则,积极治疗原发病 防治感染 全身多系统监测 各器官功能支持治疗 保护肠粘膜屏障功能,免疫调理治疗 抗凝治疗 中西医结合治疗,MODS的防治原则,积极治疗原发病,MODS的防治原则,防治感染 通过各种检查手段及时发现、清除感染灶 进行细菌培养,有针对性选择抗生素 加强呼吸道管理 加强对动静脉导管 、尿管等的护理,MODS的防治原则,全身多系统监测,MODS的防治原则,各器官功能支持治疗 如: 循环支持 液体复苏 血管活性药应用 机械通气 血液净化,MODS的
19、防治原则,改善全身情况和免疫调理治疗 纠正电解质紊乱及酸碱失衡 营养支持 增强免疫功能,MODS的防治原则,保护肠粘膜屏障功能 尽早采用肠内营养 防止细菌移位,MODS的防治原则,抗凝治疗 Actived Protein C, APC 肝素治疗DIC 中西医结合治疗 大黄，通腹，活血化淤,近年产生的几项值得向临床推荐的研究报告： 早期目标治疗 小潮气量通气 密切控制血糖 人体活化蛋白C抗凝治疗 小剂量糖皮质激素治疗 由专业化ICU进行治疗,早期目标治疗（ EGDT ） Rivers （1997-2000）,对脓毒症和脓毒性休克实施积极的早期复苏治疗，甚至将复苏时相提前至急诊科。 复苏目标除了要
20、求使中心静脉压、血压和尿量等指标基本满意外，更要求使混合静脉血氧饱和度70%。 该研究共有263例病人被纳入，治疗组与对照组28天死亡率为33.3% vs 49.2%;，p0.04-0.009 。,肺保护性通气策略 （ARDSNET，19961999）,对ARDS和ALI的通气理念已经由既往的仅追求血气“正常化”转向“血气正常与肺保护并举”。 采用低潮气量通气可以避免受损肺脏过度膨胀，从而减轻“继发性肺损伤”。 该研究共有861例病人被纳入，28天脱机病人的比例为65.7 vs 55(P 0.001)。,小剂量糖皮质激素 （Annane）,有价值的文献报告提倡使用小剂量的治疗方案（氢化可的松5
21、0mg/q6h，持续7天） 。 欧洲300例脓毒性休克纳入本研究，治疗组死亡率为53，对照组死亡率为63（p=0.023）。 其中治疗组预后改善最明显。,控制血糖 （Berghe）,脓毒症的高糖血症并非简单的适应性反应或受体亲合力降低，有证据证明存在胰岛功能损坏，因此给予胰岛素是合理和必要的。 高糖血症抑制免疫功能，导致机体对感染的易感性增加，因此控制高糖血症是必要的。,严格控制血糖 （Berghe）,本研究对ICU内1548例机械通气病人进行研究，证明严格控制血糖在生理范围内（4.4-6.1 mmol/L） 较经典控制血糖阈值（12 mmol/l ）能够明显改善预后。治疗组死亡率为4.6%,
22、 对照组死亡率为8.0% ；其中，在ICU内治疗超过5天的严重脓毒症病人受益最大（死亡率为10.6% vs 20.2%）。治疗组还降低ICU内病人菌血症发生率达46%（4.2% vs 7.8%）。,专业化ICU的作用,美国每年4400,000例病人进入ICU（不包括CCU）； ICU院内死亡率为1216.6； 专业化ICU（closed ICU）约占22；其余为非专业化ICU； 同期对照研究显示：专业化ICU较非专业化ICU降低死亡率1560（RR 0.85-0.4）； 被专业ICU多拯救的病人至少53,850例/年（以15计算）或126,000/年（以中间值35计算）。,值得进一步研究的治疗
23、,连续肾替代治疗（CRRT） 中断机械通气病人的连续镇静剂治疗 保护性肺通气治疗 小潮气量通气肺复张治疗 其它抗凝治疗 免疫调理治疗,Summary,In short, MODS is the syndrome which is developing continuously and may be briefly characterized as: having evoking factors such as severe infection, trauma, and shock; the organ failure is not due to the direct strike间接打击 fr
24、om evoking factors; there exist dysfunctions of two or more than two organs; SIRS is the basis on which MODS develops; MODS develops fast and its mortality is high.,急性呼吸窘迫综合征 Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS),ARDS的基本概念,ARDS： 由于严重创伤、休克、感染、大量输血、重症胰腺炎等致病因素导致的肺实质细胞损伤，以进行性低氧血症 、呼吸困难为特征的临床综合征。 AR
25、DS的主要原因是肺实质损伤(ALI) ARDS是MODS的肺部表现。,ARDS的病理生理,非心源性肺水肿 肺泡水肿 间质性肺水肿 肺表面活性物质减少 肺容积减少,肺顺应性降低 通气/血流比例失调,ARDS的病理生理,压力（增高）型肺水肿 在毛细血管壁通透性不变的情况下，肺毛细血管静水压升高所导致的肺水肿。（如心源性肺水肿） 通透（增高）型肺水肿 在毛细血管壁两侧压力不变的情况下，肺实质细胞损害，毛细血管通透性增加所导致的肺水肿。（ARDS）,ARDS的诊断,诱发因素:创伤、休克、感染、重症胰腺炎等 急性起病：呼吸急促、费力，RR35/min， 过度通气,紫绀等 XRay胸片示肺部斑片状改变 氧
26、合指数 PaO2/FiO2200 排除心源性肺水肿（PAWP18mmHg）,急性肺损伤ALI与ARDS的诊断标准,ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断,续表,ARDS的治疗,治疗原发病，去除诱发因素 保证良好的循环灌注，处理好液体复苏和肺水增 多的关系 机械通气支持治疗（保护性肺通气策略：“小潮气 量，高PEEP”） 抗凝治疗等，同MODS的治疗,肾的功能变化,Functional Changes of the Kidneys,肾功能障碍决定MODS的转归,有肾功能衰竭者多死亡 无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有 希望存活,肝的功能变化,Functional Changes of the Liv
27、er,创伤、休克、感染,肝实质细胞及枯否细胞受 损,炎症介质,解毒功能,肺及其他器官功能障碍,胃肠道的功能变化,Functional Changes of the Gastrointestinal Tract,创伤、休克、感染,微循环血液灌注,粘膜变性坏死，通透性,胃肠粘膜屏障功能,肠源性感染 肠源性内毒素血症 甚 至 脓 毒 血 症,心脏的功能变化 Functional Changes of the Heart,免疫系统的变化 Changes of the Immune System,免疫功能全面抑制,凝血系统的变化 Changes of the Clotting System,凝血系统功能
28、衰竭,肺衰竭 肺血管阻力,右心负荷 右心衰竭,心输出量、PaO2 、全身组织器官缺氧与酸中毒,M S O F,各系统、器官相互作用、相互影响,肝 脏 受 损,吞噬、解毒功能,肺循环：ARDS,肝静脉,全 身：MODS,体循环,肠道细菌、毒素,思 考 题,病例1：,65岁男性，患冠心病8年，一周前发生心肌梗塞，肺水肿。3天前突然室颤，复苏后仍然昏迷，伴尿少，Cr达190umol/L。,以下病例哪个是MODS或MOF ？,病例2：,21岁女性，患肾小球肾炎6年，尿毒症2年，近一个月来反复发生心衰，肺水肿，伴消化道出血。,病例3：,81岁男性，COPD病史37年，近2周因受凉后出现昏迷，PaCO2
29、103mmHg，伴右心衰，肝功异常：ALT 150IU，TBIL 77mmol/L。,参考文献,黄家驷外科学 第六版 人民卫生出版社 危重病医学 刘大为等. 中国协和医科大学出版社 多器官功能障碍综合征现代治疗 邱海波等 The Epidemiology of Sepsis in the United States from1979 through 2000 New England Joumal of Medicine,348:1546.1554,2003 2001 International Sepsis Definitions Conference Critical Care Medicine: Volume 31(4) April 2003 pp 1250-1256 Textbook of Critical Care. 4th Edition. William C. Shoemaker. et al.,Thanks !,
