1、围手术期处理 (perioperative management),北京大学第三医院普通外科,1,2,Pts good outcome,Principles of perioperative management,Preoperative preparation 使病人具有充分的心理准备及良好的生理条件,更安全地耐受手术 Postoperative management 采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，帮助病人尽快恢复生理功能，早日康复,3,4,手术后常见反应的处理 并发症的表现和处理原则 术前的一般准备和特殊准备 术后的一般处理和特殊处理 围手术期的概念及其重要性,掌握,了解,熟悉,
2、Perioperative management,5,Different preparation for different operation and different patient Examples: Hernia Gastric Carcinoma with obstruction of pylorus Acute GI perforation with acute diffuse peritonitis,Preoperative Preparation,6,classification of operations,1 . Hernia: Selective operation 2.
3、 Gastric Carcinoma: Time-limiting operation 3. Acute GI perforation: Emergency operation,Classification of operations,Assessment of operative risk,Low risk 外科疾病对全身影响较小或有一定影响，易于纠正，重要器官无器质性病变或其功能处于代偿状态术前仅需一般准备 High risk 外科疾病对全身影响较大；重要器官有器质性病变，其功能已有失代偿状态表现术前需特殊准备,7,8,ASA , APACHE,Preoperative Preparati
4、on,Assessment of physical status,ASA ： American Society of Anesthesiologists APACHE： Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,To assess the general condition and function of important organs To evaluate the tolerance capacity,9,ASA classification,第I 级：正常，健康 第II级：有轻度系统性疾病 第III级：有严重系统性疾病，日常活动受限，
5、尚未丧失工作能力 第IV级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁 第V级：无论手术与否，生命难以维持24小时的频死病人,I ：normal healthy patient II ：patient with mild systemic disease III：patient with severe systemic disease that limits activity, but is not incapacitating IV：patient that has incapacitating disease that is a constant threat to life V
6、 ：moribund patient not expected to survive 24 hours with or without an operation Anesthetic-related mortalities were 0%, 0.17%, 0.6%, 4.3%, and 10.0%, respectively,APACHE Scoring System,10,男性，72岁，因“大便带血5个月”收入院。 既往：高血压10年，口服药物控制良好；2年前因“急性心肌梗死”行“支架置入术”，现口服阿司匹林；半年前发现糖尿病，口服降糖药物，餐后血糖最高在1011mmol/L，否认手术史。
7、查体：生命体征平稳，心肺腹阴性。肛门指诊未及异常。 肠镜：直乙交界肿物，肠腔略窄，可通过。 病理活检：直肠腺癌。,病 例,11,手术时限性分级 患者风险评价（ASA）,问 题,12,The ASA classification lacks accuracy for predicting risk and is not easily reproducible among physicians.,如何进行术前准备？,13,问 题,14,Preoperative Preparation,15,心理准备包括？ 解释病情 情绪安慰 各种同意书等,General preparation,16,为诊断疾病和
8、评估患者重要脏器功能及手术耐受力所需 生理准备包括 病史采集 体格检查 伴随疾病 常规（/特殊）化验、检查 该患者需进行何种检查？ 血常规、尿常规、肝肾功、血糖、凝血II、术前免疫八项、心电图、胸片、B超、血CEA、盆腔和肝脏CT/MRI 这些检查的目的？,General preparation,17,为调整患者生理状态，使患者在较好状态下度过手术 生理准备还包括？ 适应性训练：床上大小便、体位、禁烟等 输血和输液 ，营养状态 胃肠道准备：812h禁食，4h禁水（目的？） （1）有胃潴留、幽门梗阻者：胃肠减压管并洗胃 （2）结直肠手术：肠道准备 （目的？方法？） 4. 抗生素的预防性应用 （目
9、的？哪些情况需应用）,General preparation,Indications for prophylactic antibiotics,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 肠道手术 操作时间长，创面大的手术 开放性创伤，创面已有感染或难以彻底清创者 癌肿手术 涉及大血管的手术 需植入人工制品的手术 器官移植手术,18,19,Preoperative Preparation,该患者需进行哪些特殊准备？,20,问 题,21,Preoperative Preparation,22,Hypertension,systolic pressure 160mmHg diastolic pressu
10、re 100mmHg,Antihypertensive drugs should be used all time， Sudden withdrawal of drugs is dangerous （戒断综合征）,Cardiovascular Problems,非紫绀型先天性，风湿性和高血压性心脏病，无心衰趋势，心律正常，其手术耐受性好 冠状动脉硬化性心脏病，手术耐受力较差，需要充分术前准备 急性心肌炎，急性心梗及心力衰竭，手术耐受性很差，除急症手术外，应推迟手术,23,急性心梗发病6月后，心衰病人在控制3-4周后，可考虑择期手术 完全房室传导阻滞或冠心病、心动过缓，药物治疗不能恢复正常心律者
11、，则术前应安置起搏器 此外，术前应纠正因长期服用利尿药所致的水电解质失调及贫血,24,Cardiovascular Problems,25,Goldmans criteria（Cardiac Risk Index Criteria, CRIS）,Risk of serious cardiac event or death Class I (0 to 5 points) 0.9% Class II (6 to 12 points) 7.1% Class III (13 to 25 points) 13.0% Class IV (26 points) 63.6%,Diabetes mellitus
12、,手术耐受性差,易发生感染,败血症,酮症酸中毒等合并症处理关键在于围手术期保持血糖在适当范围（B and T increase 50%） 评估：慢性并发症和血糖 饮食控制者/口服药物者（长效23天停）/应用胰岛素者 维持血糖在5.611.2mmol/L 手术当日尽早进行，缩短禁食时间 术后根据血糖，调整葡萄糖与胰岛素比例,26,病史和体检最重要（凝血试验阳性率0.2%） 术前停药：阿司匹林（7天）、 NSAID （23d）；氯吡格雷（10天） 酌情输血小板,27,Coagulation function,对于该患者 高血压？ 心脏病？ 糖尿病？ 抗凝？,28,问 题,29,Malnutriti
13、on,Malnutrition increases the morbidity and mortality of operations dramatically（ALB30g/l, 转铁蛋白0.15g/l（false） Approaches of nutrition support: EN PN,EN PN,Respiratory Insufficiency,病史、胸片、肺功能等进行评估 FEV12L，50% 停止吸烟 练习深呼吸，咳痰，理疗 控制感染 支气管扩张剂 急性感染、哮喘发作推迟手术 抑制呼吸的麻醉药减量，阿托品慎用,30,Liver Diseases,术前查肝功能，乙型、丙型肝炎病
14、毒检测 肝功能轻度损害，一般不影响手术耐受力 肝功能损害较严重，手术耐受力差，需较长时间准备。少量多次输新鲜血，白蛋白，Vit B、C、K，保肝药物，消除腹水 急性病毒肝炎，除急症手术外，不宜手术,31,32,Liver Diseases,Renal Diseases,肾功能损害 轻度 中度 重度 24小时肌酐廓清率ml/min 51-80 21-50 20 血尿素氮mmol/L 7.5-14.3 14.6-25 25.3-35.7,33,轻-中度肾功能损害，都能够较好耐受手术 重度损害者，需在透析治疗后(24h内），实施手术 围手术期尽量避免组织低灌流及各种肾损害,34,Renal Dise
15、ases,35,essential hypertension/pulmonary hypertension/left ventricular hypertrophy/congestive heart failure/ ischemic heart disease wound infection DVT and PE,Obesity,36,围手术期脑卒中不常见 危险因素：老年、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟 近期脑卒中者，推迟2周，最好6周手术,Cerebrovascular diseases,37,危险因素：40岁以上、肥胖、血栓史、静脉曲张、吸烟、大手术 PE 预防：低分子肝素、间断加压气袋、
16、华法令,DVT,Hypoadrenocorticism,对下列情况应视为肾上腺皮质功能不全： 1. 目前正用皮质激素治疗者； 2. 年内曾用皮质激素治疗2周者； 3. 曾行肾上腺切除者； 4. 原有肾上腺皮质功能不足者。 处理： 1. 术前2d：氢化可的松，100200 mg, ivgtt, qd. 2. 术中：氢化可的松，100 mg, ivgtt。 3. 术毕：氢化可的松，100 mg, ivgtt。 4. 术后2d：氢化可的松，100 200 mg, ivgtt, qd. 5. 进食：改口服皮质激素,38,39,病 例,患者经充分术前准备后，在全麻下行“腹腔镜直肠癌根治术”，麻醉清醒后返
17、回病房。,40,Post-operative Management,Postoperative management,41,常规医嘱、监测、输液 体位 活动 止痛 饮食 拆线,General management,Postoperative position,Determined by anesthesia and operations performed and individual patients E.g. 全麻病人尚未完全清醒平卧，头偏向一侧 腰麻平卧去枕12小时 腹部手术低半坐位，如为污染手术则尽 早半坐位 循环不稳定休克位,42,Getting up,有利于增加肺活量，减少肺部合并
18、症 改善血流循环，有助于伤口愈合 减少深静脉血栓形成发病率 增加肠蠕动，减少肠粘连，有利于膀胱功能恢复,43,原则上早日床上活动以及地下活动,Pain control,哌替啶、芬太尼等 安定 肌注、静脉、硬膜外（PCA）,44,老年人、肝肾不良减量，循环呼吸功能不全者慎,Diet,非腹部手术：视手术大小及麻醉方式而定 腹部手术：？ 等肠道蠕动恢复，肛门排气后先进流食，逐渐过渡到普通饮食 （如何观察？如果是胃大部切除术后呢？）,45,suture removing,头颈部：45天 下腹，会阴部：67天 躯干：79天 四肢：1012天 减张缝合线：两周 老年人，营养不良者，可适当推迟拆线时间,46
19、,拆线时间如何决定？,切口部位、局部血运、患者年龄、营养状况等,Classification of Surgical Wounds,Clean: thyroid, hernia, breast Clean-contaminated: gastrectomy, cholecystectomy Contaminated: perforation of appendicitis 切口愈合 甲级愈合 愈合优良 乙级愈合 伤口红肿、血肿、积液等 丙级愈合 切口化脓 切口愈合纪录 /甲 /乙等,47,卫生部推荐的切口分类标准,48,49,问 题,该患者放置了骶前引流管，其目的是什么？何时可以拔管？,引流物
20、（drain）,引流的目的：渗血、脓液、或炎性渗液、可能发生吻合口瘘 常用：引流管、橡胶片等 各种引流均应该妥善固定，保持通畅，观察记录引流量，引流物的形状 根据情况决定引流拔出时间 胃管、尿管、T管、该患者的引流管？,50,51,Management of postoperative complaint and complications,Complaint complications,Normal Abnormal,疼痛 发热 恶心呕吐 腹胀 呃逆,52,病 例,患者术后第1天T 38.5 ；第2天 38.2 ; 第3天38 ；第46天 37.7 38.5。引流管内前3天有血性液体引出，每
21、日小于20ml。 Q1: 患者体温为正常恢复过程吗？ Q2：分析可能原因及处理 Q3：患者是否发生了某种并发症？,Fever,原因：非感染性和感染性 非感染性发热更早 包括：组织损伤，手术时间长，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒。38.5以上可物理降温 术后24小时内的高热（39) 吸入性肺炎、原先存在的感染、输血反应、肺膨胀不全（48h内）,53,1. 直接手术因素 伤口感染 腹腔内感染 吻合口漏 2. 间接手术因素 肺部感染 泌尿系感染 静脉炎 下肢深静脉血栓形成 ,54,Fever,55,Manifestation localized pain, redness and a sli
22、ght discharge Treatment antibiotics physical therapy surgical drainage Prophylaxis,Wound Infection,Pulmonary Complications,Atelectasis & pneumonia Bronchial secretions are the main cause of this obstruction 易感因素：上腹部手术（25%）、老年、肥胖、吸烟、肺病 Prevention and treatment perioperative physiotherapy is the best
23、way for prevention deep breathing exercises regular adjustments of posture vigorous coughing flexible bronchoscopy to aspirate occluding mucus plugs Antibiotics. based on the culture and sensitivity data,56,Urinary tract infection,Etiology indwelling urinary catheters urinary outflow obstruction Pre
24、sentation & diagnosis 急性膀胱炎的表现为膀胱刺激征，排尿困难，尿检有白细胞 急性肾盂肾炎的表现为发热寒战畏寒，肾区叩痛，中段尿检查可见大量红、白细胞 致病菌多为肠道阴性杆菌 E. Coli.,57,下尿路感染时最常见的获得性医院内感染,Prevention and management of urinary obstruction Strict sterile technique in placement of catheters Effective antibiotics Enough fluid,58,Urinary tract infection,59,病 例,患者
25、经上述排查后，发现切口感染，敞开引流后好转。,Postoperative Bleeding,Causes: incomplete bleeding control Presentation: wound bleedingeasy to detect peritoneal cavity bleedingchange in vital signs bleeding from the drain tube,60,Prevention: meticulous hemostasis, any vessels ligation properly careful examination for any ac
26、tive bleeding before closure reoperation control bleeding needed in most cases of peritoneal cavity hemorrhage,61,Postoperative Bleeding,62,病 例,患者腹引量少，日渐变为浆液性，术后1周拔管，顺利出院。,If,Questions,预防性应用抗生素的指征和时机？ 术后发热的原因？,64,Reference,外科学 第八版 黄家驷外科学 Sabiston Textbook of Surgery 19th edition,65,Thank you for you
27、r attention,66,67,Wound Dehiscence (Burst Abdomen) （in 1 w）,Causes blood supply is poor excess suture tension long-term steroid therapy immunosuppressive therapy malnutrition infection coughing or abdominal distension Prevention Management re-suturing with tension sutures the whole thickness of the abdominal wall,
