1、局部麻醉 神经阻滞 椎管内麻醉,北京大学第三医院麻醉科 许川雅,目的要求： 掌握局部麻醉、椎管内麻醉概念、相关解剖 熟悉椎管内阻滞的并发症及处理方法 了解局部麻醉及椎管内麻醉的方法,临床病例,病例1 患者男性，53岁，因高处坠落导致右侧锁骨、桡骨骨折，拟急诊行骨折修复内固定,3,该患者可以选择哪种麻醉？,麻醉分类,5,局 部 麻 醉 Local anesthesia 使用局部麻醉药可逆性的暂时阻断外周神经冲动的产生和传导，使相应的外周神经支配区域产生麻醉作用,病人可保持清醒 麻醉方法简便易行 麻醉对重要器官的干扰较轻 麻醉并发症较少且费用低廉,局部麻醉的特点,表 面 麻 醉 Surface A
2、nesthesia,将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触所产生的无痛状态，称为表面麻醉。,局部浸润麻醉 Infiltration Anesthesia,区域阻滞 Field Block,神经阻滞 Nerve Block,神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，是将局麻药注射至神经干（丛）旁，暂时的阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。 神经是混合性的，感觉神经纤维、运动神经纤维和交感、副交感神经纤维同时不同程度的被阻滞，麻醉效果优于局部浸润麻醉。,外周神经阻滞的应用,颈丛神经阻滞 上肢神经阻滞 臂丛阻滞 下肢神经阻滞 腰丛阻滞 坐骨神经阻滞 股神经阻滞,颈神经丛解剖,由C1C4脊神经前支组成，分为颈浅
3、丛和颈深丛 颈浅丛支配颈部皮肤感觉 颈深丛支配颈部肌肉,Superficial Cervical Plexus Block,颈丛阻滞方法,病人仰卧，头偏向对侧并后仰，常规皮肤消毒 颈浅丛阻滞 在胸锁乳突肌后缘中点作一皮丘，与皮肤平面垂直进针达筋膜处，回吸无血液即注入局麻药510ml。,颈丛阻滞方法,颈深丛阻滞 乳突后下1 cm下方为第2颈椎横突，其下沿胸锁乳突肌后缘每隔1.52cm处的下方为第3、4颈椎横突。当针刺入达横突后，回吸无脑脊液或血液，分别注入局麻药34ml，即将该侧的颈深丛阻滞。,颈丛阻滞并发症,药液误入硬脊膜外腔间隙 局麻药毒性反应 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 Horner综合症
4、：系颈交感神经被阻滞所致，病人表现眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球下陷，眼结合膜充血，鼻塞，面微红及不出汗 椎动脉刺伤引起出血,解剖 臂神经丛由C48及T12脊神经的前支组成，支配整个手、臂运动和绝大部分手、臂感觉的混合神经。 上述神经在椎间孔分出后，在穿出前、中斜角肌间隙前后形成上、中、下干。上干由C46前支；C7自成中干；下干由C8T2构成。 三条神经干伴同锁骨下动脉越过第一肋的上面，向前、外、下方向伸展。,18,臂丛神经阻滞,解剖 到锁骨后第1肋骨中外缘，每个神经干分成前后两股，通过第1肋和锁骨中点，再经腋窝顶部进入腋窝 在腋部各神经干的前后两股再组成束，根据它们与腋动脉的部位关系，三个后股在腋
5、动脉后侧合成后束，最后延续为桡神经 上干和中干的前股在腋动脉外侧组成外侧束，最后延续为正中神经；下干的前股延伸为内侧束，最后延续为尺神经,19,臂丛神经阻滞,臂丛神经支配的特点,仅手掌的尺侧缘和小指为单纯尺神经支配，其它部位均为混合支配 皮肤、骨骼、肌肉的神经支配区域具有明显差别 不同入路阻滞范围不同,臂丛神经阻滞,肌间沟阻滞法 锁骨上臂丛阻滞法 锁骨下血管旁阻滞法 腋路臂丛阻滞法,Interscalene Block,如何又快又准地找到目标神经,体表标志 异感法 神经刺激器 超声引导,23,肌间沟入路操作,进针 向内、向尾略向后 理想的进针角度应与矢状面呈60角 诱发三角肌和二头肌收缩或远端
6、手指抽动/异感 回抽 注射20-30ml局麻药,25,优点 易于掌握 小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部 不易引起气胸 缺点 尺神经阻滞起效迟，需要增加药液容量才被阻滞 有椎动脉损伤可能 有误入蛛网膜下腔或硬膜外腔广泛阻滞可能 易阻滞膈神经，因此不宜同时进行双侧阻滞,肌间沟入路,Postoperative Analgesia,原理 电刺激外周的感觉运动混合神经，引发相应肌群的运动反应,据此定位阻滞相应的外周神经。,神经刺激器,优点: 阻滞成功的指标客观、明确 适用于无法准确说明异感的病人 适当镇静，减少了神经阻滞定位时病人的不适感 可明显提高周围神经阻滞尤其是下肢神经阻滞（如腰丛，坐骨神经，股神经
7、等）的成功率 减少神经损伤,神经刺激器,超声引导肌间沟入路,大血管内侧为气管和甲状腺,大血管浅层为三角形的胸锁乳突肌,颈动脉外侧为颈内静脉,前中斜角肌之间为臂丛神经,ASM,MSM,SCM,内 侧,trachea,thyroid,CA,CA,IJV,IJV,Axillary Block,优点 位置表浅，动脉搏动明显，易于阻滞 无气胸，膈神经或喉返神经阻滞 无误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔的危险 缺点 上肢外展困难患者操作受限 局麻药毒性反应发生率较高 上臂、桡侧阻滞效果较差,腋路操作方法,异感法 经动脉法 神经刺激仪 超声引导,腋路应用神经刺激器,正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈指收缩,尺神经为腕部
8、尺侧屈肌收缩,桡神经引起手伸肌收缩,肌皮神经诱发肱二头肌收缩,联合使用,麻醉选择,局部浸润麻醉- 效果差 区域阻滞- 效果差 椎管内麻醉- 位置太高，危险！ 神经阻滞 ,下肢神经阻滞,腰丛阻滞 坐骨神经阻滞 股神经阻滞,腰丛(L2-L4)的解剖,腰丛阻滞定位：腰大肌间隙阻滞,目标肌肉：股四头肌收缩，髌骨上抬,42,股神经解剖,膝关节置换手术术后镇痛 （total knee arthroplasty，TKA),TKA术后产生疼痛的原因 手术创伤 假体的植入 引流管刺激 术后功能锻炼：主动和被动功能锻炼,TKA围术期镇痛的要求,全程镇痛 对患者全身影响小 改善静息痛同时最大程度改善运动疼痛 对下肢
9、肌力影响小，不影响患者的主动锻炼 能减少DVT的发生 预防外周和中枢的敏化，有效预防术后慢性疼痛,在患肢股动脉外侧1cm处确定穿刺点，该点位于腹股沟韧带下2cm。 局部麻醉后，将50mm穿刺针与皮肤成30o角，向头端刺入。 针深约24cm，即可能刺及股神经（股四头肌收缩膝盖跳动）。,股神经阻滞操作方法,超声引导股神经阻滞,股神经,临床病例2,患者，女性，58y，因子宫肌瘤入院，拟行开腹子宫切除术,48,麻醉选择,全身麻醉 椎管内麻醉 神经阻滞 局部麻醉,49,椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia,定 义,将局部麻醉药注入椎管内的某一腔隙从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻
10、滞的麻醉方法,椎管内麻醉分类,蛛网膜下腔阻滞(subarachnoid block) 又称脊麻或腰麻（spinal anesthesia） 硬膜外阻滞(epidural block) 骶管阻滞(caudal block),椎管内麻醉,椎管内麻醉的共同特点 病人神志清楚 镇痛效果确切 肌肉松弛良好,脊 柱 生 理 弯 曲,卧 位 生 理 弯 曲,L3,T6,C3,脊 髓 圆 锥 终 止,脊膜分层及截面示意图,裸露,被膜,脊神经, 脊神经有31对：8对颈神经；12对胸神经；5对腰神经；5对骶神经和 1对尾神经。 每条脊神经经由前、后根合并而成。 后根也称背根，由感觉神经纤维和交感神经传入纤维（骶段
11、为副交感神经传入纤维）组成，进入脊髓后角。 前根也称腹根，由脊髓前段发出，由运动神经纤维和交感神经传出纤维（骶段为副交感神经传出纤维）组成。,脊神经,在相同局麻药浓度下，其阻滞顺序依次为：交感神经血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感消失对不同温度的辨别慢（钝）痛快（锐）痛触觉消失运动麻痹压力感消失本体感消失 交感和副交感纤维感觉纤维运动纤维,脊神经体表投影,蛛网膜下腔阻滞 Subarachnoid Anesthesia,局部麻醉药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞。,分 类,重比重、等比重、轻比重药液 麻醉平面：高平面（T4） 中平面（T4-T10） 低平面（T10
12、-L5） 给药方式：单次或连续 单侧阻滞：单侧腰麻,脑 脊 液 的 生 理,成人脑脊液120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25-35ml 脑脊液透明澄清，pH为7.4，比重1.0031.009 脑脊液的液压，平卧时不超过100mmH20，侧位时70-170 mmH20，坐位时200-300mmH20,蛛网膜下腔阻滞的作用,直接作用于脊神经根及脊髓 作用部位：脊神经根和脊髓 阻滞顺序： 血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感消失慢痛快痛触觉消失运动麻痹压力感消失本体感消失,注药,消毒铺巾,摆体位,定位,穿刺,调节平面,蛛网膜下腔阻滞流程图,对循环
13、系统的影响 阻滞交感神经节前纤维，小动脉及静脉均扩张，回心血量减少，心排血量下降，因而产生低血压 由于交感神经通过静脉心脏反射，心率减慢；高平面阻滞由于心加速神经麻痹而引起心动过缓,66,对呼吸的影响 对通气的影响取决于阻滞的平面 局麻药种类、浓度对呼吸的影响也不同 术前用药及辅助用药、手术操作及手术体位等加重椎管内阻滞对呼吸功能的影响,呼吸抑制,对其他系统的影响 交感神经节前纤维被阻滞，使迷走神经的影响占支配地位。胃蠕动增强，胃液分泌增多，肠曲收缩力增强，可能发生恶心及呕吐，肠痉挛性疼痛 对肝肾功能不会产生直接的有害影响，低血压会使肝肾功能暂时下降 交感神经阻滞，可能发生尿潴留,Indica
14、tion,下腹，盆腔,下肢,肛门会阴部,2-3小时内,适应征 indication,Contraindication,常用局部麻醉药,10%葡萄糖溶液可配制成重比重液 加入注射用水可配制成轻比重液 布比卡因、罗哌卡因是蛛网膜下隙阻滞最常用局麻药，临床上以0.75布比卡因2ml，加10%葡萄糖lml，配成重比重溶液,蛛网膜下腔的确定,阻力消失 CSF流出或抽出,阻 滞 平 面 的 调 节,穿刺间隙,最高点C3,L3,最低T6 病人体位，病人身高，病人情况 注药速度 穿刺针斜口方向 局麻药性质-药物的容量、剂量和比重,硬膜外麻醉 Epidural Anesthesia,将局部麻醉药注射于硬脊膜外间
15、隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹。,分 类,根据阻滞部位不同分为四类： 高位硬膜外阻滞 C5-T6，颈部、胸壁 中位硬膜外阻滞 T6-T12，腹部手术 低位硬膜外阻滞 L1-L5，下肢及盆腔手术 骶管阻滞 适用于肛门、会阴部手术 具体操作与其他部位的硬膜外阻滞不同 单次法和连续法两种，临床主要采用连续硬膜外阻滞,局麻药作用的部位,椎旁阻滞(药物由硬膜外间隙经椎间孔渗出，在椎旁阻滞脊神经) 经根蛛网膜绒毛（包裹脊神经根的根部蛛网膜细胞有增生的特性，可形成蛛网膜绒毛）阻滞脊神经根 局麻药弥散过硬膜进人蛛网膜下隙产生“延迟”脊麻,局麻药的扩散,局麻药的容量和浓度 容量：容量是决定硬膜
16、外阻滞“量” 浓度：决定硬膜外阻滞“质” 局麻药注射的速度 快速推注可获得较为宽广的阻滞平面,局 麻 药 的 扩 散,年龄 硬膜外阻滞的局麻药用量与年龄相关。即从4岁开始椎管随年龄增长而逐渐加长，18-20岁脊椎生长停止，故以后用药量随年龄增长而逐渐下降 妊娠 足月孕妇局麻药用量仅为未孕时的13，其原因有两方面：足月子宫压迫下腔静脉；内分泌改变的影响 体位，身高等,硬膜外阻滞生理影响,阻 滞 顺 序,植物神经感觉神经运动神经本体感觉 消退顺序与阻滞顺序则相反 临床主诉与之一致，发热-麻木-无力-消失,阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限 针刺皮肤测痛 皮肤温度觉消失 运动麻痹的进展情况,阻滞平面的测
17、试,阻 滞 平 面 差 别,交感神经阻滞平面 24节段 感觉神经阻滞平面 14节段 运动神经阻滞平面,阻 滞 平 面 的 调 节,穿刺间隙 导管的位置和方向 药物容量，浓度和注药速度 体位 病人的情况,对心血管系统影响,神经性因素 节段性阻滞交感神经，引起阻力血管和容量血管扩张 阻滞心交感神经纤维，引起心动过缓 药理性因素 局麻药和肾上腺素被吸收,对呼吸系统影响,阻滞平面的影响 局麻药种类、浓度的影响 老年、体弱、久病或过度肥胖病人,对肌张力的影响,硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞，大部分病人的运动神经阻滞不全，但硬膜外阻滞仍有一定的肌松作用。一是反射性松弛，认为肌松弛是传入神经纤维阻滞的结果；二
18、是局麻药吸收后，选择性地阻滞运动神经末梢，因而产生一定的肌松弛作用,indications,适应范围广泛，可用于腹部、腰部、下肢的手术，也可用于颈部、上肢和胸壁的手术。,Contraindications,绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、中枢神经损伤 相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良、呼吸困难,解 剖 标 志,穿 刺 体 位,穿 刺 点 的 选 择,手术部位 手术名称 穿刺间隙（置管方向） 颈部 甲状腺、颈淋巴系手术 C5-6,C6-7() 上肢 双侧手术，断肢再植术 C7-T1() 胸壁 乳房手术 T4-5() 上腹部 肝胆脾胃胰手术 T8-9() 中腹部 小肠手术 T9
19、-10() 腰部 肾、输尿管上段手术 T10-11() 下腹部 阑尾手术 T11-12() 盆腔 子宫、直肠手术 T12L1(),L4-5()双管法 腹股沟区 腹股沟疝、髋关节手术 L1-2() 下肢 大腿手术 L2-3（） 下肢 小腿手术 L3-4（） 会阴 肛门会阴部手术 L3-4（）或骶管阻滞,直入法穿刺,侧 入 法 穿 刺,硬膜外间隙的确定,阻力消失，突破，“落空感” 负压现象 置管，腰麻针置入 抽吸试验 气泡 试验剂量,阻力消失-气泡压缩实验,负 压 现 象,Progress,用 药 方 法,试验剂量：一般为3-5ml 注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞等征象可根据临床
20、经验一次注入预定量，试验剂量和追加量合称为首次量 术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的12 13,Complication,并发症1 早期并发症,血压下降，呼吸抑制 全脊髓麻醉,total spinal anesthesia 异常广泛阻滞硬膜下间隙 局麻药毒性反应 异感、出血 恶心、呕吐,并发症2 术后并发症,头痛 背痛 尿潴留 脊髓和神经根损伤，置管并发症-异感 硬膜外血肿 感染,Postdural Puncture Headache (PDPH),Treatment 1. Oral Analgesics 2. Bed rest 3. H
21、ydration 4. Caffeine infusion 5. Epidural blood patch,1.Frontal/Occipital 2.Tinnitus/Diplopia 3.Upright position,Block of S2-S4 root Opioids,Urinary Retention,Treatment Catheterization,激素 B族维生素 针灸、理疗,脊神经损伤,硬膜外麻醉并发症,早期并发症 穿破硬脊膜 全脊椎麻醉 置管并发症 血压下降和呼吸抑制 局麻药毒性反应 脊髓和神经根损伤,术后并发症 头痛 硬膜外血肿 。,例1,患者，女，58岁，子宫全切术
22、。于L3-4及L1-2穿刺置管，实验量2%lidocaine 3ml于L1-2 注入，无意外征象，追加7ml。手术开始后经L3-4注入2%lidocaine 4ml病人双下肢完全麻痹，血压由120/80mmHg迅速下降至70/50mmHg，呼吸困难，意识淡漠。,例1处理,诊断：全脊髓麻醉（穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，可产生异常广泛的阻滞） 面罩加压给氧，加速输液速度以及滴注血管收缩药升高血压，有助手后行气管插管，人工通气，30min后病人清醒。,例 2,患者，男，56岁，行左斜疝修补术。 L1-2穿刺置管后，注入2%利多卡因5ml，病人
23、自述耳鸣，视物不清，接着呼之不应，意识消失，呼吸急促，轻度紫绀，心率加快至104次/分，律齐，血压由100/68 mmHg下降至68/50mmHg。,例 2 处理,诊断：局麻药中毒（导管误入血管内或局麻药吸收过快所致 ） 面罩加压给氧，扩容，麻黄素15mg等对症处理。15min后病人意识恢复，言语欠清，仍感胸闷气短，给氧25min后病人完全清楚。测试无麻醉平面。拔除硬膜外导管后,停手术。,轻度中毒反应表现为头晕，多语，不自主活动，血压升高，心率增快； 中度中毒反应表现为烦躁不安，头痛，面部肌肉震颤； 重度中毒反应表现为神志不清，肌张力增高，全身肌肉震颤，甚至惊厥，血压下降，心率减慢。此时因呼吸
24、肌痉挛表现为呼吸停止，继而发生缺氧引致心律失常，最终发生心跳停止。,处理： 一旦发生中毒反应，首先应立即停止用药并对症处理。包括吸氧、镇静、血压下降时可用血管收缩剂维持血压。呼吸循环功能紊乱是惊厥的后果，发生惊厥时首先要止惊，用安定10-20mg静注，严重者可用肌松剂静注，直至惊厥停止为止。止惊后呼吸往往也消失，需行短时间加压人工呼吸，直至呼吸恢复。,例 3,患者，男，50岁，因肝硬化、门脉高压、脾亢，行脾切除术。术前急性上消化道出血，Hb 80g/L，PLT 20.5109/L。T9-10穿刺，由于刺破硬膜，改全麻完成手术。术后26h双下肢感觉运动消失，大小便失禁, T10以下感觉消失。,例
25、3处理,诊断：硬膜外血肿伴截瘫 处理：全麻下行椎板切除减压术及血肿清 除术。术后双下肢恢复部分知觉，感 觉障 碍平面由T10下降至L1-2。,蛛网膜下腔与硬膜外联合阻滞 combined spinal-epidural anesthesia,优 点,起效快 镇痛、肌松完善 平面易于调节 连续加药 术后镇痛,无痛分娩,Combined Spinal-Epidural Anesthesia,两 点 法 联 合 阻 滞 Doubel segment tecnique,DST,临床应用发展,临床复合全麻（CEGA) 胸部硬膜外镇痛（TEA)-CAD 分娩镇痛(Walking epidural),CEA
26、,CSE,硬膜外镇痛的优点,镇痛完善，早期活动，早期功能锻炼，血栓类等术后疾病降低 阿片类药物使用量少，较少发生术后恶心呕吐和过度镇静，减少阿片类药物所致的便秘的发生 阻滞交感神经，肠蠕动增强 改善呼吸功能，心血管系统并发症少 早期出院,119,Walking Epidural,Low Dose Epidural 硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因 0.075%-0.1%罗哌卡因 复合芬太尼或舒芬太尼 CSE： 芬太尼20g或 舒芬太尼5-10g 布比卡因1.25-2.5mg 罗哌卡因 2-3mg,复习,周围神经阻滞、椎管内麻醉应用的解剖 周围神经阻滞的适应证、并发症和处理 椎管内麻醉的生理影响 椎管内麻醉的适应证、并发症和处理 神经阻滞和椎管内阻滞的应用进展,121,122,主要参考,外科学郭应禄等主编.北京大学医学教材 现代麻醉学庄心良等主编.第3版 Millers AnesthesiaMiller RD, 7th ed Anesth Analg, Anesthesiology,123,123,THANK YOU,chuanya_xu TEL:15611908944,123,
