1、麻 醉 总 论,北京大学第三医院 麻醉科 吴长毅,1,生命与麻醉息息相关,Apgar评分,手术麻醉,分娩镇痛,安乐、死亡,无处不在的麻醉医生-PAIN,“麻醉医生是外科领域的内科医生！”,什么是麻醉？,6,绪论 麻醉学的概念,麻醉：源于希腊文“感觉缺失” 概念：是应用药物或其他方法，使病人的全身或局部暂时失去感觉，消除疼痛，保障病人安全，并为手术创造良好条件的一门科学 麻醉学概念的发展：不断更新变化，有了更广的含义。不单纯是消除手术疼痛，工作范围也不局限于手术室,古代麻醉发展史,扁鹊成功实施麻醉：公元前1世纪史记记载：“二人有疾，遂饮二人毒酒，剖胃探心，投以神药，既悟如初。二人辞归。” 华佗：
2、公元200年，发明了“麻沸散”，祖国外科学鼻祖和麻醉实践家 古典医书黄帝内经记载针灸治疗疼痛,Surgical Procedures Before,古代麻醉发展史,国外，曼陀罗的麻醉作用公元1世纪已有记载 9-13世纪，“催眠海绵”用于缓解手术疼痛 将曼陀罗草、黑颠茄和罂粟等植物煮沸，药汁倒在海绵上，浸过热水，放在患者鼻子上吸入。主要成分是吗啡和东莨菪碱 还采取如催眠、饮酒、吃草药、加压、冰冻等方法减轻疼痛,18th Century Surgery,Original in the Royal College of Surgeons of England, London.,麻醉学发展史 全身麻醉
3、（吸入）,1844年Wells自身实验，拔牙时吸入氧化亚氮（笑气）未感疼痛；1845年演示失败；1870年与氧气一起用于麻醉，直至今日 1846年乙醚麻醉成功，1847年氯仿分娩镇痛 1956年氟烷用于临床 1965年合成异氟烷 1968年合成七氟烷 1990年应用地氟烷,Humphry Davy,麻醉学简史,1846年10月16日，在麻省总医院成功进行了第一次乙醚麻醉公开演示（牙科医师 William Morton），标志着麻醉学的开篇,他的墓碑上写道：“在他以前，手术是一种极大的痛苦；因为他，手术的疼痛被攻克；从他以后，科学战胜了疼痛。”,美国医师节3.30,1847 Snow 乙醚吸入麻
4、醉 第一本麻醉专著,1847年Simpson用氯仿分娩镇痛 产科患者的“福音”,七氟烷吸入全麻,麻醉学发展史 全身麻醉（静脉）,水合氯醛（ 1872 ）、普鲁卡因（ 1909 ）、硫喷妥钠（ 1933 ）、羟丁酸钠（1962） 氯胺酮（1965）、依托咪酯（1973）、咪达唑仑（1978）、丙泊酚（1977）等临床应用 肌松药：箭毒（1942）、琥珀酰胆碱（1951）、泮库溴铵（1966）、维库溴铵（1980）、阿曲库铵和罗库溴铵（1991）,静脉麻醉技术新进展 靶控输注(target-controlled infusion, TCI ),药代动力学和药效学原理 计算机控制输注泵 调节预期目标
5、(药物浓度或临床反应)来调整和维持适当的麻醉深度 以满足临床需要的一种新的静脉给药技术,TCI在临床麻醉的应用,丙泊酚TCI应用最广 镇静催眠药咪达唑仑、依托咪酯 镇痛药阿芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼 肌松药TCI,麻醉学发展史 局部麻醉,乙醚、氯仿全麻时，设备简陋、不够安全 1853年发明注射器，为局麻提供工具 1884年可卡因滴入眼内局麻 1911年臂丛阻滞,麻醉学发展史 椎管内麻醉,1898 德国医生开始。Bier 把小剂量的可卡因注射到 脊髓周围的 脑脊液中。在动物和人身上都取得了成功。6例下肢手术进行腰麻成功 1901可卡因注入骶管裂孔而成为硬膜外麻醉的开端,针刺镇痛自身实验-Hans
6、,1987年，上海中医药研究院“气功”,28,TODAY,29,主治医师,取得医师资格,（住院医师培训）,30,ABA 认定合格,取得医师资格,住院医师培训,31,临床麻醉 Clinical Anesthesia,麻醉学 Anesthesiology,急救复苏 Emergency Care and Resuscitation,疼痛治疗 Pain Management,重症监护治疗 Intensive Care Unit （ICU）,32,Analgesia，镇痛,CLINICAL ANESTHESIA,Muscle Relaxation，肌松,Amnesia，遗忘,Sympathetic，交感
7、,Sedation，镇静,33,对危重病人进行监护、治疗的医学 起源：20年代出现的麻醉恢复室 第二次世界大战期间的休克治疗室 多种专科ICU 医生来自多种专业 需要具备全面的医学知识 麻醉科医生的优势,ICU,34,急救复苏,35,疼痛治疗,19世纪末： 局部麻醉、神经阻滞麻醉 1954 Bonica The Management of Pain 1960s 美国、日本、意大利陆续建立疼痛治疗专门机构,37,38,* 美国有执照疼痛专科医师，2006年数据,疼痛专科医师数量,2793,630,150,麻醉,理疗/康复,神经/精神,40,硬膜外腔 给予 类固醇,41,42,麻醉方法的分类,临床
8、麻醉分为 全身麻醉（general anesthesia） 局部麻醉（local anesthesia） 神经阻滞（nerve block） 椎管内麻醉（neuraxial anesthesia） *广义的局部麻醉包括后三项,静脉麻醉药 麻醉性镇痛药 肌肉松弛药,头后仰 抬颏 托下颌,全身麻醉,45,麻醉机工作原理,椎管内麻醉,神经阻滞麻醉,特殊技术在临床麻醉中的应用,为适应手术需要和为手术操作创造最佳的工作条件，有时需要采取一些特殊措施以调节病人的生理功能 例如控制性降压、人工低温、体外循环和急性血液稀释等,5,控制性降压,特殊麻醉技术,血液保护,体外循环,全身低温,49,利用药物或(和)麻
9、醉技术使动脉血压减低, 并控制在一定水平以利于手术操作,减少失血,使手术期的安全性增加。,50,51,控制性降压,MAP = CO SVR,保证灌注：脑，心肌 高血压病人降压不超过平时血压的1/3,52,平均动脉压 心输出量 血管阻力,血管扩张药,挥发性麻醉药,微量注射泵：方便, 简单, 可控性更好 常用药物 硝普钠 (Nitrprusside Sodium) 硝酸甘油(Nitroglycerin) 钙通道阻断剂，-blocker 较长时间，联合更佳,降压快速；短暂性降压首选 可控性强，甚少有“高血压反跳现象” 长时间吸入高浓度麻药对器官功能的影响 一般只能作为辅助药(低浓度)。,53,脑栓塞
10、与脑缺氧 冠状动脉供血不足 心肌梗塞 心力衰竭 心跳骤停 持续性低血压，休克 肾功能不全、少尿，无尿 血管栓塞，手术部位出血 嗜睡、苏醒延长,并发症,54,全麻诱导后，手术开始前从动脉或静脉放出7.520ml/kg全血，同时输入等量的晶体或胶体液，使血液稀释，同时又得到相当数量的自体血。在必要时，再将采得的自体血回输，以达到不输或少输异体血的目的。,采用深麻醉 使得血管容量扩张 同时快速补充相当于20%自身血容量的胶体液，达到血液稀释 以减少出血时血细胞丢失的目的,55,Cell Washing,浅低温：3634 脑复苏、神经外科手术 中低温：3426 短小的心内手术，或大血管手术必须阻断动脉
11、主干以保护远心端脏器功能。 深低温：26 以下 复杂的心内手术,将体温降低 到一定程度 降低机体代谢 保持或延缓 机体细胞活动 以适应治疗和手术的需要,全身低温,57,基本原理 从静脉系统引出血液 在体外进行氧合之后 有血泵直接输入动脉系统 完全或部分代替心、肺的功能,58,59,休息10分钟,临床麻醉,进行麻醉,61,62,流程,病史复习 本病与伴随疾病 用药情况 药物过敏史 手术及麻醉史 体格检查 实验室检查,63,*术前评估：ASA身体状况分级,ASA分级举例,60岁男性，慢性支气管炎病史3年，口服药物治疗，能步行上5层楼。择期行颈椎手术，ASA几级？ 70岁女性，慢性支气管炎病史20年
12、，肺气肿、肺心病，口服药物治疗，步行上1层楼。急诊行阑尾切除术，ASA几级？,麻醉和手术的风险评估,ASA或级病人，对麻醉和手术耐受力良好 ASA 级病人，麻醉和手术有一定风险，麻醉前做好充分的准备、防治措施 ASA或级病人，麻醉和手术风险极大，死亡率高,NYHA心功能分级及意义,心脏功能 屏气试验 临床表现 临床意义 级 30秒以上 体力活动不受限，活动后无 心功能正常 心慌气急等不适 级 2030秒 体力活动稍受限，一般体力 心功能较差 活动易引起疲劳、心慌 级 1020秒 体力活动明显受限，轻微活 心功能不全 动即可出现心功能不全表现 级 10秒以下 丧失体力活动，静息时也有 心功能衰竭
13、 心慌、气急、呼吸困难,代谢当量,Preoperative evaluation,简易测试: 胸腔周径 吹火柴试验 屏气试验 辅助检查: X-rays, CT, MRI 肺功能检查(PFTs) 血气分析 V/Q scan 放射性核素定量肺显像,插管前评估 Mallampati 试验,患者面向检查者，用力张口伸舌至最大限度，根据咽部结构可见度进行分级 、级一般易于插管 、级提示插管困难,手术的危险因素,纠正或改善病理生理状态 病人心理准备 胃肠道准备 麻醉机,监测仪,药品,麻醉器具,73,纠正或改善病理生理状态 病人心理准备 胃肠道准备 麻醉机,监测仪,药品,麻醉器具,贫血 营养不良 水、电解质
14、、 酸碱平衡紊乱 冠心病 高血压 糖尿病 肺部疾病,74,改善病人的病理生理状态,合并慢性病者，积极治疗，使受累器官功能达到最佳状态 择期手术Hb 80g/L、白蛋白30g/L 以上 纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 高血压、冠心病（短效）药物持续用至术日晨 心房纤颤者应控制心室率 糖尿病者，术前血糖控制在810mmol/L,纠正或改善病理生理状态 病人心理准备 胃肠道准备 麻醉机,监测仪,药品,麻醉器具,病人的心理： 恐惧、担心 不能及时清醒 对智力有影响 术后疼痛 神经并发症 麻醉效果不好 处理： 充分解释 认真回答病人的问题解除病人的顾虑,76,精神方面的准备,据报道，术前焦虑程度与术后功
15、能恢复之间存在相关性 访视病人时，以关心的方法消除其焦虑和恐惧 简要介绍麻醉方法和治疗措施，耐心听取和解答问题，取得病人的信任与合作 过度紧张者，术前给予镇静药,纠正或改善病理生理状态 病人心理准备 胃肠道准备 麻醉机,监测仪,药品,麻醉器具,返流误吸的预防,78,胃肠道准备,择期，成人禁食68h，禁水2h；小儿禁食（奶）4 6h，禁水2h 饱胃者，全麻可选择清醒气管插管 或快速顺序诱导法：充分面罩吸氧，静脉快速诱导，不加压给氧，按压环状软骨封闭食管，插管成功、套囊充气后才解除对环状软骨的按压,环状软骨压迫法,纠正或改善病理生理状态 病人心理准备 胃肠道准备 麻醉机,监测仪,药品,麻醉器具,8
16、1,麻醉药品、器械和监测设备的准备,无论实施何种麻醉，都必须备有麻醉机、监护仪、麻醉用品、急救设备和药品 麻醉前准备和检查，功能正常，随时可用,麻醉用品准备,84,85,86,临床麻醉,进行麻醉,87,88,麻醉前用药,用药方案,麻醉方法+ 病情,种类 用量 给药途径 时间,89,用药目的,镇静、抗焦虑 增强麻醉效果,减少麻醉药物用量 遗忘 提高痛阈 削弱腺体分泌活动 减轻植物神经应激性，消除手术 或麻醉引起的不良反射,90,麻醉前用药,91,麻醉前用药,地西泮：对呼吸循环影响小，适合大多数病人 咪达唑仑：作用时间短 吗啡：禁用于哮喘患者 哌替啶：禁用于服用单胺氧化酶抑制剂患者 阿托品：可使心
17、率加快 东莨菪碱：部分老年人谵妄 氯丙嗪：禁用于血容量不足患者,92,麻醉前用药,麻醉前用药,术中用药,93,麻醉前用药,General anesthesia,Local anesthesia,Neuraxial anesthesia,94,围术期临床监测 a.了解、分析病情及其变化趋势 b.采取针对性治疗措施 c.对治疗措施的效果作出正确判断 d.保证病人围术期安全,术中管理,外科疾病 麻醉及药物 并存疾病 手术创伤及失血 体位改变,病理生理变化,95,理想的吸入全麻药,无异味，对气道无刺激性 在血和组织中的溶解度低 诱导、苏醒迅速 理化性质稳定 无燃烧性和爆炸性 在使意识消失的同时有镇痛、
18、肌松作用 麻醉作用强，可使用低浓度，以避免缺氧 在体内代谢率低，无毒，无过敏反应 对循环、呼吸抑制作用轻 绝对“惰性”，且能完全、快速从肺排出,靶控输注 （ target controlled infusion, TCI）,靶控输注是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法,神志,生命体征:T-P-R-BP,手术进程,口唇、指甲 结膜颜色变化,99,100,麻醉信息管理系统,中华医学会麻醉学分会临床麻醉监测指南,监测基本要求：必须有取得资质的麻醉医生全程始终在岗。,麻醉基本
19、监测技术,无创血压 (non-invasive blood pressure,NIBP) 心电图示波(electrocardiogram, ECG) 脉搏血氧饱和度(oxygen saturation,SpO2 ) 视诊、听诊、触诊,扩展监测,呼气末二氧化碳分压(PetCO2) 温度(T) 尿量 有创动脉压 中心静脉压（CVP） 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排出量（CO）和心脏指数（CI） 动脉血气分析 肌松监测 麻醉深度监测 ,106,循环功能,107,循环功能,108,循环系统监测及管理,心肌缺血（myocardial ischemia）：应激反应（紧张、浅麻醉）、血压剧烈波动、心律失常
20、、通气功能障碍 心律失常（arrhythmia）：麻醉或手术刺激、缺氧、电解质紊乱、低温,循环系统监测及管理,低血压（hypotension）：针对原因（病情,麻醉,手术,过敏,低温,低血糖）, 血管活性药物 高血压（hypertension）：有无颅内压升高、CO2蓄积、嗜铬细胞瘤、并存疾病、零点,Effect of patient position on ART and NIBP,中心静脉压监测置管的途径 (central venous pressure, CVP),右颈内静脉 右锁骨下静脉 颈外静脉 股静脉 腋静脉和其他外周静脉,快拔出来，你扎到动脉了！,循环功能,Normal CVP
21、：412cmH20,113,经食管超声心动图 (transesophageal echocardiography, TEE),围术期最强大的心血管诊断技术 提供实时心脏结构和功能图像 血流动力学和心肌缺血监测、心血管病理评估 心脏手术方案与效果的评价,Minimal Invasive Measurements of Cardiac Output,Flotrac/Vigileo PiCCO(脉搏轮廓温度稀释连续心排出量测定系统),能监测血管外肺水和肺血管通透性 Stroke volume variation (SVV) assessed using Flotrac/Vigileo and the
22、 PiCCO systems exhibited similar performances in predicting fluid responsiveness,FloTrac法,根据动脉压力波形进行计算，得出心排血量的方法,脉搏指示连续心排血量技术 Picco法,根据肺温度稀释、动脉压力波形进行计算得出心排血量数据，结合其他因素进行矫正 操作简便、损伤小 全心（PAC-右心）,通气设置： 潮气量 Tidal Volume 810ml/kg 每分通气量 Minute Volume 46L,呼吸功能,通气、心输出量、肺血流分布、机体代谢活动的变化，都会影响呼出气二氧化碳图形和呼气末二氧化碳分压
23、辅助判定气管导管的位置,118,呼吸系统监测及管理,呼吸频率、幅度、潮气量、气道压、氧浓度、SpO2、 PETCO2、血气分析等 屏气：全麻诱导、浅麻醉、手术刺激、药物 频率快：CO2蓄积、气道不畅、肺水肿、浅麻醉,脉搏氧饱和度监测,PaO2与SaO2的对应关系 SaO2 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 PaO2 27 31 37 44 57 60 63 66 69 74 81 92 110 159 麻醉中SPO2下降时的处理 ：DOPE原则 Dislocation(导管移位) Obstrcution(回路梗阻) Pheumothroax(气
24、胸) Equipment(设备),呼气末二氧化碳监测 End-tidal carbon dioxide partial pressure,正常图形 3545mmHg,呼吸系统监测及管理,支气管痉挛：呼气性呼吸困难、喘鸣、两肺干鸣音、气道阻力增大; 去诱因、吸氧、解痉平喘; 预防-选无组胺释放药物，防误吸、清除分泌物、麻醉不过浅 喉痉挛：喉鸣音; 面罩无法通气时插管、气管切开,123,术中知晓 Intraoperative Awareness,What is the last thing you remembered before you went to sleep? What is the f
25、irst thing you remembered when you woke up? Can you remember anything between these two periods? Did you dream during your operation? What was the worst thing about your operation?,124,麻醉深度监测,指全麻药的抑制作用与手术刺激强度变化之间动态平衡时CNS功能状态 适当：术中无痛、无知晓、循环稳定、术后苏醒完善 临床观察、监测（BIS、诱发电位）,麻醉深度监测,BIS,Narcotrend,肌松监测(train-
26、of four,TOF),体温监测和保温,低温加重凝血障碍和酸中毒,循环不稳,苏醒延迟 部位：腋窝、鼻咽、口腔、直肠、血液 措施:输液加温,保温毯,暖风机,包裹上肢,温盐水冲洗,升高室温,凝血功能监测 Sonoclot，TEG,术中脊髓功能监测 Intraoperative Neurophysiologic Monitoring of the Spinal Cord,唤醒试验 wake-up test 躯体感觉诱发电位 SSEP 运动诱发电位 MEP 多脉冲运动诱发电位 多模式脊髓功能监测,颅内压，脑电图,麻醉深度，肌松程度,DO2/VO2，组织粘膜PCO2,Swan-Ganz导管，CO，SV
27、02,血气，出凝血功能，,有创血压，CVP， T , PETCO2,ECG， SPO2， NIBP，,监护的配置需求,走出手术室 工作并没有结束,麻醉恢复期,监测,保持呼吸道通畅,维持循环功能稳定,恶心、呕吐,全麻后清醒延迟的处理,术后镇痛,133,麻醉后恢复期的监测和管理,监测：BP、 SpO2、ECG、T、RR、清醒程度、需否呼吸机 管理：呼吸、循环、清醒延迟、恶心呕吐、躁动、术后镇痛,手术台上，手术台下，处处兼顾无处不管 手术室内，手术室外，面面俱到八面玲珑,135,手术麻醉危险性评估的依据和基本内容 麻醉前用药的种类和作用* 麻醉期间循环和呼吸功能监测的内容,复习题,136,现代麻醉学 第3版 人民卫生出版社 临床麻醉学 第4版 人民卫生出版社 外科学 第1版 人民卫生出版社 Millers Anesthesia 第7版. 2010 Anesthesia & Analgesia 2010-2015 Anesthesiology 2010-2015 临床麻醉学理论与实践 清华大学出版社 YAO麻醉学 第6版 北京大学医学出版社,参考文献,137,138,138,THANK YOU,Email: iamwuchangyi TEL: 13522028771,138,
