1、支气管哮喘,Bronchial Asthma,孙永昌,北京大学第三医院,医学之父Hippocrates 是最早使用asthma一词的人,Hippocrates & Asthma Hippocrates, the “father of medicine,” first used the medical term “asthma,” which means to breathe hard or to pant.,医学之父Hippocrates 是最早使用asthma一词的人,Records of asthma-like conditions go back to the dawn of writi
2、ng itself. A condition like asthma was described in the Ebers papyrus from ancient Egypt in 1550 BC, the time of the building of the pyramids. It contains prescriptions written in hieroglyphics, including a remedy prepared as a mixture of herbs heated on a brick so that the sufferer could inhale the
3、ir fumes. Hippocrates (460357 BC) described the disease and recognized its spasmodic nature. He believed its onset to be caused by moisture, occupation, and climate. His recommended treatments included induced vomiting, purging, and bleeding.,Galen and asthma,Galen, the famous Roman physician, deter
4、mined that asthma was due to an obstruction of the bronchial tubes. One of his prescribed treatments was owls blood in wine.,(Claudius Galenus , 129199),听诊器的发明,中医对“哮喘”的早期认识,伤寒论 咳而上气，喉中有水鸡声；咳逆上气，但坐不得眠,明 医学正传 哮以声响言 喘以气息言,虞抟(14381517),“名医不治喘”,哮喘的定义,哮喘是由多种细胞（包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、 中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分
5、参与 的气道慢性炎症性疾病。 其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常 在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓 解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延 长可导致一系列气道结构改变，即气道重塑。 近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。,支气管哮喘防治指南（2016年版）. 中华结核和呼吸杂志 2016,39(9):675-697,哮喘的定义,要点,是气道的一种慢性炎症疾病，不管严重程度如何 气道炎症与气道高反应性、气流受限、呼吸道症状相关 气道炎症引起4种形式的气流受限 急性支气管收缩 气道壁肿胀 慢性黏液栓形成 气道壁重构,DEFINITION OF
6、ASTHMA,Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitati
7、on.,GINA 2015,哮喘的流行病学,在世界范围内，哮喘的发病率在持续升高,哮喘的流行病学,哮喘的“病因”,(影响哮喘发生和表现的因素),Factors influencing the development and expression of asthma,影响哮喘的危险因素可分为: 导致哮喘发生的因素 诱发哮喘症状的因素 （有的因素两者具备）,影响哮喘发生和表现的因素,宿主因素,遗传因素，例如 变应性（atpoy）易感基因 气道高反应性易感基因 肥胖 性别,环境因素 变应原 室内：室内尘螨、毛皮动物（狗 毛 鼠）、蟑螂变应原、真菌 室外：花粉、真菌 感染：主要是病毒 职业致敏物质 烟
8、草 被动吸烟 主动吸烟 室内/室外空气污染 饮食,哮喘的发病机制,气道炎症 气道重塑 气道高反应性,Airway inflammation Remodeling Hyperresponsiveness,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘的发病金字塔,哮喘病理生理学,支气管高反应性 平滑肌增生/ 体积增大 炎症介质释放增多,炎症细胞数增加 黏膜水肿 支气管高反应 气道分泌物增加 上皮损伤,细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺） 基质蛋白沉积增加 基底膜增厚 血管新生,平滑肌 功能障碍,气道 炎症,气道重塑,哮喘发病机制,哮喘
9、发病机制,颗粒蛋白 过氧化物 白三烯,细胞因子 金属蛋白酶,慢性,重塑,嗜酸粒细胞在哮喘发病中的作用,嗜酸粒细胞 在变应性炎症中的作用,Inflammation and remodeling in asthma,正常气道结构,轻度哮喘病例,哮喘的支气管病理特征,哮喘病例,Kindly provided by Dr. Hongwei Chu,致死性哮喘的气道重塑,A young American lady died of severe asthma attack in 2001. Dr. Chu did an autopsy and made this slide.,哮喘病例,Kindly pr
10、ovided by Dr. Hongwei Chu,致死性哮喘的气道黏液 mucin MUC5AC,A young American lady died of severe asthma attack in 2001. Dr. Chu did an autopsy and made this slide.,哮喘病例,女，52岁，哮喘15年，近1月来加重,哮喘的临床表现,呼吸困难：发作性 持续性 喘息 胸闷 气短,咳嗽 干咳: 夜间咳嗽 普通止咳药无效,咯痰: 少量 大量 拉丝痰 胶冻样痰,哮喘的临床表现,咳嗽变异性哮喘 cough variant asthma,夜间哮喘 nocturnal a
11、sthma,阿司匹林哮喘 aspirin induced asthma 阿司匹林不耐受、鼻息肉、哮喘,哮喘的临床表现,根据临床表现哮喘可分为 急性发作期(acute exacerbation) 慢性持续期(chronic persistent) 临床缓解期(clinical remission) 慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状 (喘息、气急、胸闷、咳嗽等) 临床缓解期是指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并 维持1年以上,哮喘的诊断,临床诊断 症状：发作性呼吸困难，喘息，胸闷 症状的季节性，哮喘家族史，过敏性疾病史，有助于诊断,需要询问的问题(问诊的要点) 喘息发作史
12、(反复发作史) 夜间咳嗽 运动后喘息或咳嗽 接触空气中的过敏原或污染物后出现喘息、胸闷或咳嗽 感冒“入胸”，或10天以上才好 抗哮喘药物治疗后症状改善,哮喘的诊断与鉴别诊断(GINA2015),Box1-2 哮喘的诊断标准,GINA 2015,哮喘的诊断,肺功能测定：PEF，FEV1，FVC，FEV1/FVC 可逆试验 气道高反应性测定 痰炎症标志物测定:嗜酸粒细胞计数，呼出气NO（FeNO） 过敏状态测定：过敏原，IgE,症状，体征，病史 临床诊断 FEV1+可逆试验 或支气管激发试验 证实诊断 除外其他疾病,哮喘的鉴别诊断 (GINA 2015),哮喘的病情分级和评估,病情严重程度的分级,
13、哮喘控制水平的评估 level of control,哮喘的病情分级和评估,哮喘的评估 GINA2015,症状控制,不良哮喘结局的危险因素,哮喘发作,固定性气流受限,药物副作用,哮喘发作的严重度分级,SEVERE ATTACK,轻 中 重 危重（呼衰在即）,呼吸困难 走路时 说话时 休息时 可躺平 喜坐位 前弓位,说话 成句 短语 单词,神志 可有焦虑 通常焦虑 通常焦虑 嗜睡或定向障碍,呼吸频率 加快 加快 常30次,三凹征 通常无 通常有 通常有 胸腹矛盾呼吸,喘息 中度 响亮 通常响亮 无 通常只在呼气末,脉率 120 心动过缓,奇脉 无 可有 常有 没有提示呼吸肌疲劳 10-25mmH
14、g 25mmHg,PEF 80% 60-80% 60%,PaO2 正常 60 45 可有呼衰,哮喘的治疗与管理,哮喘治疗的目标 哮喘治疗的药物 哮喘的长期管理 哮喘发作的处理,哮喘的治疗与管理,哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制,The goal of asthma care is to achieve and maintain control Of the clinical manifestions of the disease for prolonged Periods.,要达到这个目标，需要以下相互关联的4个治疗部分 第1部分：发展患者/医生伙伴关系 第2部分：发现并减少危险因素暴露 第
15、3部分：评估、治疗和监测哮喘 第4部分：处理哮喘发作,哮喘治疗的目标 The goal of asthma treatment,哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制,通过患者/家庭和医生之间的伙伴关系实施的药物干预措施， 在绝大多数患者，这一目标可以达到！,每一患者根据控制水平现状被划到5个“治疗阶梯”中某一个中， 然后根据哮喘控制状态连续调整（循环）： 评估哮喘控制 治疗以达到控制 监测以维持控制,哮喘的管理,Asthma management,成功管理的目标,达到并维持症状控制 预防哮喘发作 维持肺功能仅可能正常 维持正常活动水平包括运动 避免药物副作用 防止发生不可逆气流受限 防止哮喘死亡
16、,哮喘指南GINA,病人教育,目标,增强了解 增强技能 增强满意度 增强自信，因而 增强依从性和自我处理能力,哮喘指南GINA,病人教育,药物因素 使用吸入装置有困难 用药方案不方便 每日4次，或多种药物 副作用 药费 厌恶用药 离药房距离远,非药物因素 缺乏指导，或对指导有误解 担心副作用 对医务人员不满意 期望值过高 监督，培训或随访不利 对病情严重度估计不足 文化 健忘 宗教问题,依从性差的原因,哮喘指南GINA,哮喘香烟内含有抗胆碱能制剂（曼陀罗，活性成分莨菪碱），自 20世纪初作为治疗哮喘发作的主要方法，一直到20世纪中叶才退 出历史舞台。但自八十年代开始溴化异丙托品问世后，抗胆碱能
17、 制剂依然是治疗哮喘的重要武器。,吸入药物的发展,哮喘粉,将粉末（曼陀罗）置于盘中，点燃， 经（漏斗样）吸嘴吸入，可快速缓 解哮喘,迅 速 缓 解,哮喘的长期治疗,哮喘治疗药物：病情控制药物（controllers) 病情缓解药物（relievers),病情控制药物 吸入糖皮质激素 全身糖皮质激素 长效吸入2激动剂 白三烯调节剂 茶碱 IgE抗体 全身类固醇替代药物,病情缓解药物 速效吸入2激动剂 全身糖皮质激素 吸入抗胆碱能药物 短效茶碱（口服和全身） 短效口服2激动剂,哮喘指南GINA,推荐的每日控制用药,吸入皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP),吸
18、入长效2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol),哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案,LAMA吸入仅用于18岁及以上成人,支气管哮喘防治指南（2016年版）,哮喘分级治疗的药物选择,GINA 2015,成人哮喘初始控制药物治疗建议,哮喘发作的处理,评估严重程度,初始治疗 吸入速效2激动剂 1小时内可达3次,反应良好 轻度发作 如PEF80 对2激动剂有反应 维持4h 可以继续2激动剂q3-4h 持续24-48h,反应不完全 中度发作 如PEF60-80 加口服激素 加吸入抗胆碱药物 继续2激动剂 看医生,反应差 严重发作 如PEF60% 加口服激素 立即重复使用2
19、激动剂 加吸入抗胆碱药物 立即转医院急诊，考虑 使用救护车,联系医生随访指导,立即联系医师 （当天）指导,到急诊室,哮喘相关死亡高危病人在初步处理后应立即联系医生,哮喘指南GINA,哮喘相关死亡高危病人,濒死哮喘发作史，随后发作需要插管的危险性增加19倍 在过去的一年中曾住院或看急诊 正在使用或刚停用口服激素 过度依赖速效吸入2激动剂 特别是每月使用沙美特罗（或等效药物）1只以上 有精神疾病史或心理障碍，包括使用镇静剂 有对哮喘治疗方案依从性差的历史,哮喘指南GINA,哮喘发作的医院内处理,初步评估：病史，体检，肺功能，氧饱和度，ABG，其他,初始治疗 吸入速效2激动剂，雾化，1h内每20mi
20、n一个剂量 吸氧使SaO290%(儿童95） 如无迅速反应，或最近使用口服激素，或严重发作，用全身激素 治疗发作时禁用镇静,重新评估PE,PEF,SaO2或其他检查,中度发作 PEF 60-80 体检：中度发作 吸入2激动剂和吸入抗胆碱药物每30min 考虑激素 如有进步，继续治疗13h,严重发作 PEF60 体检：重度发作 高危病人 初步治疗无进展 吸入2激动剂和吸入抗胆碱药物 氧 全身激素 考虑皮下、肌注或静脉2激动剂 考虑静脉茶碱 考虑静脉镁,哮喘指南GINA,反应良好 最后治疗疗效维持60min 体检：正常 PEF70% 无呼吸窘迫 SaO290%(儿童95）,1-2h内反应不完全 高
21、危病人 体检：轻中度症状 PEF70 SaO2无改善,1h内反应差 高危病人 体检: 症状严重, 嗜睡, 意识障碍 PEF45mmHg PaO260mmHg,回家 继续吸入2激动剂治疗 大多数病例需要考虑 口服激素 病人教育,住院 吸入2激动剂吸入抗胆碱药 全身激素 氧 考虑静脉茶碱 监测PEF, SaO2, P, 茶碱,收入ICU 吸入2激动剂吸入抗胆碱药 静脉激素 考虑皮下,肌注或静脉2激动剂 氧 考虑静脉茶碱 可能需要插管和机械通气,出院回家 PEF60 口服/吸入药物能维持,收入ICU 6-12h无改善,改善,无改善,接上,特殊情况下的哮喘处理,怀孕,孕期哮喘 1/3加重，1/3减轻，1/3不变 哮喘控制不利对胎儿有不良影响 围产死亡率升高，早产，低出生体重 应该用药使哮喘得到最佳控制 大多数哮喘药物对胎儿是安全的 吸入激素能防止孕期哮喘发作 哮喘发作应积极治疗以免发生胎儿缺氧 雾化吸入速效2激动剂，给氧，必要时用全身激素 哮喘治疗的目标是控制症状，维持正常肺功能,哮喘指南GINA,参考文献,支气管哮喘防治指南（2016年版）. 中华结核和呼吸杂志 2016,39(9):675-697,全球哮喘创议（GINA）,www.ginasthma.org,
