1、黄疸（jaundice）,北京大学第三医院 消化科 李柯,患者，刘某，女，20岁，数日前来门诊看病，说：“大夫，这两天我发现皮肤发黄，特别以手心发黄明显，十分担心是不是得了肝炎”。我则答曰,老年人结合膜下的脂肪沉着 特点：结合膜下脂肪沉积呈颗粒样堆积， 黄色深浅不一，皮肤无黄染现象。,定义？,指由于血清中胆红素升高超过正常值致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 血清总胆红素（TB)正常值：1.717.1mol/L （0.11mg/dl) 隐性黄疸： 17.134.2mol/L 显性黄疸： 34.2mol/L,黄疸程度的判断,轻度黄疸： 34.2171 mol/L 中度黄疸：171342 mo
2、l/L 重度黄疸：342mol/L,胆红素的正常代谢,衰老红细胞破坏是主要来源 旁路胆红素 非结合胆红素（UCB) 结合胆红素（CB) 胆红素的肠肝循环 以UCB为主的动态平衡,黄疸的分类,按主要增高胆红素的性质分类： 以UCB增高为主的黄疸 以CB增高为主的黄疸 按病因学分类： 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸,临床实践中两种分类方法常结合运用，多以胆红素增高的类型迅速地基本排除某些疾病，然后对可疑疾病种类进行进一步甄别，这样做是高效并节约的。 CB/STB20%: 溶血性黄疸多见 20%CB/STB 50%: 肝细胞性黄疸多见 CB/STB60%: 胆汁淤积性黄
3、疸多见,溶血性黄疸,凡能引起溶血的疾病！ 不同血型输血 新生儿溶血 蛇毒 阵发性睡眠性血红蛋白尿 遗传性球形红细胞增多症 ,机制：大量红细胞的破坏，形成大量的 UCB,超过肝脏的处理能力； 贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒 性作用，消弱了肝细胞对胆红素的 代谢能力。,临床表现: 诱因和原发病表现。 急性溶血:发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿。 慢性溶血：贫血和脾肿大。 黄疸特点：轻度、浅柠檬色。 实验室检查特点： 血清TB增加 ,以UCB为主，CB基本正常或有代偿性升高。 尿胆原 ，粪胆原。 急性溶血 血红蛋白尿。 贫血、网织红，骨髓红系。,肝细胞性黄疸,各种使肝细胞严重损害的疾病
4、！ 病毒性肝炎 肝硬化 中毒性肝炎 败血症 机制：肝细胞损伤，摄取及结合功能下降。 CB 排泌受阻,临床表现: 注意病因学，如嗜肝病毒感染史，长期饮酒史，投毒等。 肝脏原发病表现。 黄疸特点：皮肤黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒。 实验室检查： 血中CB与UCB均增加。 尿中CB定性试验阳性，尿胆原增高。 不同程度肝功能损害。 影像学线索：,胆汁淤积性黄疸,可引起胆汁排泌障碍的疾病！ 肝内性：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病 病毒性肝炎、药物性、PBC 肝外性：胆总管结石、狭窄、肿瘤、蛔虫,应特别留意临床常见的肝内胆汁淤积的情况： 病毒性肝炎 药物性黄疸 淤血性胆汁淤积心力衰竭 静脉高营养：
5、多见于小儿，少见于成人，原因不明 细菌感染主要与内毒素有关 PBC和继发性胆汁性肝硬化,强调一下基本概念,胆汁淤积（cholestasis）和黄疸不同，前者系指胆汁全部成分的郁滞，而后者只有胆红素代谢的障碍。 胆汁的成分 :水分（96.5%97.5%） 胆盐（0.9% 1.8%） 胆色素及粘蛋白（0.4% 0.5%） 其它无机盐类 胆汁的主要功能是消化脂肪及有利于脂溶性维生素的吸收，胆红素只不过是排泄物而已。,胆汁淤积机制 线粒体产生能量不足影响钠泵功能。 肝细胞膜受损导致钠泵受损。 影响肝细胞质和细胞器（载体蛋白、微丝和微管等）的状态。 影响肝细胞间的状态（如氯丙嗪可使细胞间紧密连接的通透性
6、增加）。 影响毛细胆管的机能状态。 机械性阻塞。,临床表现： 中重度黄染，常伴皮肤瘙痒。 尿色深，粪便颜色浅或为白陶土色。 原发病表现。 实验室检查特点： 血清CB明显增加，尿胆红素+，尿胆原减少甚至阙如， 血清ALP、GGT及总胆固醇增高,三种黄疸的实验室鉴别要点,先天性非溶血性黄疸,定义：指肝细胞本身对胆红素的摄取、结合和排 泄有先天缺陷所致的黄疸。 Gilbert syndrom：UCB血症 Dubin-Johnson syndrom：以高CB为主 Crigler-Najjar syndrom：UCB血症 Rotor syndrom：以高CB为主,Gilbert syndrom: 系19
7、02年法国医师Gilbert首先报道 非溶血性，UCB血症，肝功及胆酸正常 严格意义的患者应为常染色体显性遗传病 肝细胞对UCB摄取及结合功能的双缺陷。 长期间歇性轻度黄疸，可有乏力和消化不良，劳累，饮酒，感染等因素可加重 一般情况良好，一般不需要治疗。但应避免诱因。,例：青年男性 长期轻度皮肤及巩膜黄染，时轻时重 有时伴轻度乏力及肝区不适 家人和同事整日关心，不胜其烦 长期求医及用中草药治疗无效,Grigler-Najjar syndrom: 很少见到 家族遗传性疾病 葡萄糖醛酸转移酶缺如或活力严重不足 严重滴UCB血症，可以高达800 mol/L，核黄疸 需要早期积极治疗，换血、光疗、酶诱
8、导剂等,Dubin-Johnson syndrom: 肝细胞胆汁分泌器对结合胆红素先天性排泌功能缺陷 高CB血症为主 CB水平波动明显，多数呈中度，有诱发因素 肝功正常（ALT、AKP及胆酸等） 预后良好，无需特殊治疗，但应注意避免诱因,Rotor syndrom： 和Dubin-Johnson的基本缺陷可能是相似的 高CB血症 黄疸波动，有诱因，妊娠时反可减轻，常伴发胆石症 血清胆酸常有中度增高 预后良好，无需特殊治疗,黄疸诊治中的影像学检查,B超 X线 CT MRCP ERCP PTC ,伴随症状对鉴别诊断有重要意义,黄疸伴发热： 急性胆管炎？ 肝脓肿？ 钩端螺旋体病？ 败血症？ 病毒性肝
9、炎？ ,黄疸伴上腹痛： 胆管结石？ 胆道蛔虫？ 肝脓肿？ 肝癌？ ,黄疸伴肝大： 病毒性肝炎？ 肝癌？ 黄疸伴胆囊肿大： 胰头癌？ 胆总管癌？ 胆总管结石？ ,黄疸伴脾大： 病毒性肝炎? 钩端螺旋体病？ 败血症？ 溶血性贫血？ 肝硬化？ 黄疸伴腹水： 肝硬化失代偿期 肝癌 重症肝炎 ,实例一,男 61岁 因心衰、二尖瓣关闭不全于2周前于外院行瓣膜成形术。 近期出现发热、腰疼及尿色深，心衰再次加重，就诊于我院。,实例二,年轻男性 全身乏力、食欲不振伴低热一周 近两日发现皮肤巩膜黄染 发病前一月曾外出旅游 查体：皮肤巩膜明显黄染，肝大肋下2.5厘米，质软，叩击痛 + 实验室检查：ALT1000U/
10、L,AST,TBIL,D/T=40% B超：肝脾轻度肿大，肝内外胆管无扩张 抗-HEV IgM +,实例三,老年女性，81岁 发热，腹痛，黄疸3日 血WBC 、血TBIL,CB/TB60%, ALP B超,实例四,中年女性 近2月来因“更年期综合症”在老中医处服用中草药 近半月来逐渐出现乏力、食欲减退及皮肤巩膜黄染,实例四,中年男性 既往确诊原发性肝癌 近日逐渐出现黄疸,肝内胆汁淤积的治疗,查明原因，去除病因 对症治疗： 思美泰（腺苷蛋氨酸）：促进肝细胞的正常活动，增加肝细胞的 内生解毒作用，可以有效改善慢性肝病 的胆汁淤积 初始：500-1000mg，IVdrip/日 维持：1000-200
11、0mg/日,整片吞服，BID ，两餐之间 熊去氧胆酸：有明确利胆及免疫调节作用，是目前治疗PBC的首 选药物，同时也是缓解肝内胆淤的有效药物 口服：250mg bid-tid PBC患者：1315mg/kg/day,持续使用4年以上! 注意：完全性梗阻性黄疸为禁忌症!,注意脂溶性维生素的补充： vitamin A 10万 IU/月， vitamin D 10万 IU/月， vitamin K1 10mg/月， 饮食中严格限制胆固醇，因其吸收后自胆汁排泄，增加胆汁的粘 稠性，不利胆汁排泌，加重病情。 苯巴比妥：有利胆作用，机制不明，60-180mg/日，嗜睡明显， 临床慎用。 消胆胺：在肠道内与胆固醇和胆汁酸结合排出体外，减少吸收。 6-10mg/日，口服 肾上腺皮质激素：机制不明，可尝试用于自身免疫病相关胆於患 者，强的松 40mg/日，根据治疗情况可以逐渐 减量，若无效（1week）应及时停用。 临床慎用，注意激素副作用。,
